营养性缺铁性贫血(nurtitional1iron1deficiency1anemia)是体内铁缺乏导致血红蛋白合成减少的一种贫血。临床上以小细胞低色素性贫血、i血清铁蛋白减少和铁剂治疗有效为特点。缺铁性贫血是小儿最常见的一种贫血，l以6～24个月婴幼儿发病率最高，l严重危害小儿健康，l是我国重点防治的小儿常见病之一。
【铁的代谢】
1.人体内铁元素的含量及其分布11正常人体内的含铁总量随着年龄、i体重、i性别和血红蛋白水平的不同而异。体内总铁量正常成人男性约为50mg/kg，l女性约为35mg/kg，l新生儿约为75mg/kg。总铁量中约64％用于合成血红蛋白，l3.2％合成肌红蛋白，l32％以铁蛋白及含铁血红素形式贮存于肝、i骨髓和其他脏器内，l0.4％存在于含铁酶(如各种细胞色素酶、i单胺氧化酶)，l0.4％以运转铁存在血浆中。
2.铁的来源11铁的来源主要有二：i
(1)从食物中摄取铁：i食物中的铁分为血红素铁和非血红素铁，l前者吸收率高而后者吸收率较低。动物性食物尤其是精肉、i血、i内脏含铁高且为血红素铁，l吸收率达10％～25％；蛋黄含铁量高但吸收率较低；母乳与牛乳含铁量均低，l但母乳的铁吸收率比牛乳高约5倍。植物性食物中以大豆含铁量最高，l黑木耳、i发菜、i海带等含量也较高，l其次为麦芽、i水果等，l但属非血红素铁而吸收率低，l约1.7％～7.9％。须指出的是，l铁制炊具在烹调食物时可有大量无机铁混入食物。
(2)红细胞释放的铁：i体内红细胞衰老或破坏所释放的血红蛋白铁几乎全部被再利用。
3.铁的吸收和转运11食物中的铁主要在十二指肠和空肠上段被吸收，l肠黏膜微绒毛在铁的吸收中发挥重要作用。食物铁的吸收有两种形式：i①游离铁形式：i植物食品中的铁一般以胶状氢氧化高铁(Fe3+)形式存在，l在胃蛋白酶和游离盐酸的作用下，l转化为游离的Fe2+而被吸收；②血红素形式：i动物食品在胃酸和蛋白分解酶的作用下，l血红素与珠蛋白分离，l被肠黏膜直接吸收，l在肠黏膜上皮细胞内经血红素分解酶作用将铁释放出来。肠腔内一些因素可影响铁的吸收：i维生素C、i稀盐酸、i果糖、i氨基酸等还原物质能使Fe3+变成Fe2+，l有利于铁的吸收；磷酸、i草酸等可与铁形成不溶性铁酸盐，l难于吸收；植物纤维、i茶、i咖啡、i蛋、i牛奶、i抗酸药物等可抑制铁的吸收。
铁的吸收由肠粘膜细胞和体内贮存铁状况来调控。肠粘膜细胞生存期为4～6天，l对吸入胞内的铁起暂时保存作用；当体内贮存铁充足或造血功能减退时，l转铁蛋白受体(TfR)合成减少，l铁蛋白合成增加，l肠粘膜细胞内的铁大部分以铁蛋白形式贮存在该细胞内，l随肠粘膜细胞的脱落而被排出体外，l因而吸收减少；当体内缺铁、i造血功能增强或骨髓无效造血时，lTfR合成增加，l铁蛋白合成减少，l肠粘膜细胞内的铁大部分进入血流，l铁的吸收增加。
进入肠粘膜细胞的Fe2+被氧化成Fe3+，l其中一部分与细胞内的去铁蛋白(apoferritin)结合，l形成铁蛋白(ferritin)暂时保存在肠粘膜细胞中；另一部分Fe3+与细胞浆中载体蛋白结合后移出胞外进入血液，l与血浆中的转铁蛋白(transferrin，lTf)结合，l随血液循环将铁运送到需铁和贮铁组织，l供给机体利用，l未被利用的部分则与去铁蛋白结合而形成铁蛋白，l作为贮存备用铁。红细胞破坏后释放出的铁，l也同样通过与Tf结合后运送到骨髓等组织，l被利用或贮存。
正常的情况下，l血浆中的转铁蛋白仅1/3与铁结合，l此结合的铁称为血清铁(serum1iron，lSI)；其余2/3的转铁蛋白仍具有与铁结合的能力，l在体外加入一定量的铁可使其成饱和状态，l所加的铁量即为未饱和铁结合力。血清铁与未饱和铁结合力之和称之为血清总铁结合力(total1iron1binding1capacity，lTIBC)。血清铁在总铁结合力中所占的百分比称之为转铁蛋白饱和度(transferin1saturation，lTS)。
4.铁的利用与储存11吸收到血液中的铁与血浆中的转铁蛋白结合后，l转运至需铁组织。铁到达骨髓造血组织后即进入幼红细胞，l在线粒体中与原卟啉结合形成血红素，l血红素与珠蛋白结合形成血红蛋白。此外，l铁还在肌红蛋白的合成中和某些酶(如细胞色素C、i单胺氧化酶、i核糖核酸还原酶、i琥珀酸脱氢酶等)中被利用。
在体内未被利用的铁以铁蛋白及含铁血黄素的形式贮存。在机体需要铁时，l这两种铁均可被利用。通过还原酶的作用，l使铁蛋白中的Fe3+转化成Fe2+释放，l然后被氧化酶氧化成Fe3+，l与转铁蛋白结合后被转运到需铁的组织。
5.铁的排泄11正常情况下每日仅有极少量的铁排出体外。小儿每日排出量约为15μg/kg，l约2/3随脱落的肠粘膜细胞、i红细胞，l胆汁由肠道排出，l其他经肾脏和汗腺排出，l表皮细胞脱落也失去极微量的铁。
6.铁的需要量11小儿由于生长发育的需要，l每日需摄入的铁量相对较成人为多。成熟儿自生后4个月至3岁每天约需铁0.5～1.5mg(食物中每日需供铁5～15mg)；早产儿需铁较多，l约为2mg各年龄小儿每天摄入总量不宜超过15mg。
7.胎儿和儿童期铁代谢特点
(1)胎儿期铁代谢特点：i胎儿通过胎盘从母体获得铁，l孕早、i中期获铁较少，l孕后期的3个月获铁量最多，l平均每日可从母体获4mg铁。故足月儿从母体所获得的铁足够其生后4～5个月内之用；而早产儿从母体所获的铁较少，l容易发生缺铁。过去认为胎儿能主动从母体获取铁，l孕母铁营养状况不会影响胎儿获取铁量。但近年研究表明，l如孕母严重缺铁，l可影响胎儿获取铁量。
(2)婴幼儿期铁代谢的特点：i足月新生儿体内总铁约75mg/kg，l其中25％为贮存铁。生后由于“生理性溶血”释放的铁较多，l随后是“生理性贫血”期造血相对较低下，l加之从母体获取的铁一般能满足4个月之需，l故婴儿早期不易发生缺铁。但早产儿从母体获取铁少，l且生长发育更迅速，l可较早发生缺铁。约4月龄以后，l从母体获取的铁逐渐耗尽，l加上此期生长发育迅速，l造血活跃，l因此对膳食铁的需要增加，l而婴儿主食人乳和牛乳的铁含量均低，l不能满足机体之需，l贮存铁耗竭后即发生缺铁，l故6个月～2岁的小儿缺铁性贫血发生率高。
(3)儿童期和青春期铁代谢特点：i儿童期一般较少缺铁，l此期缺铁的主要原因是偏食使摄取的铁不足，l或是食物搭配不合理使铁的吸收受抑制；肠道慢性失血也是此期缺铁的原因。青春期由于生长发育迅速而对铁的需要量增加，l初潮以后少女如月经过多造成铁的丢失也是此期缺铁的原因。
【病因】
1.储铁不足11早产、i双胎或多胎、i和孕母严重缺铁等可使胎儿从母体获得的铁减少，l胎儿失血(胎儿一胎儿输血或胎儿一母体输血等)可使胎儿铁丢失，l以上因素导致胎儿储铁减少，l因而较易发生缺铁性贫血。
2.铁摄入量不足11这是营养性缺铁性贫血的主要原因。人乳、i牛乳、i谷物中含铁量均低，l如不及时添加含铁较多的辅食，l容易发生缺铁性贫血。
3.生长发育因素11婴儿期发育较快，l5个月时和1岁时体重分别为出生时的2倍和3倍；随着体重增加，l血容量也增加较快，l1岁时血循环中的血红蛋白增加二倍；未成熟儿的体重及血红蛋白增加倍数更高；如不及时添加含铁丰富的食物，l则易致缺铁。
4.铁的吸收障碍11食物搭配不合理可影响铁的吸收。慢性腹泻不仅铁的吸收不良，l而且从粪便排出的铁也增加。
5.铁的丢失过多11正常婴儿每天排泄铁量相对比成人多。每1ml血约含铁0.5mg，l长期慢性失血可致贫血，l如肠息肉、i梅克尔憩室、i膈疝、i钩虫病等可致慢性失血，l用不经加热处理的鲜牛奶喂养的婴儿可因对牛奶过敏而致肠出血，l每天失血约0.7ml。这些导致慢性出血的疾病均可是缺铁的病因。
【发病机制】
铁在人体内以含铁化合物，l尤其是含铁蛋白质于各种细胞及组织中参与重要的生理过程。其主要功能有：i合成血红蛋白，l合成肌红蛋白，l构成人体内必需的酶(如多种细胞色素酶、i过氧化氢酶、i单胺氧化酶、i核糖核苷酸还原酶、i琥珀酸脱氢酶等)，l运转(转铁蛋白、i乳铁蛋白)，l储存(铁蛋白、i含铁血红素)等。因此，l缺铁时对机体多系统造成影响。
1.缺铁对血液系统的影响11铁是合成血红蛋白的原料，l缺铁时血红素形成不足，l进而血红蛋白合成也减少，l导致新生的红细胞内血红蛋白含量不足，l细胞浆不足，l细胞变小；而缺铁对细胞的分裂、i增殖影响较小，l故红细胞数量减少程度不如血红蛋白减少明显，l从而形成小细胞低色素性贫血。
缺铁通常经过以下三个阶段才发生贫血：i①铁减少期(iron1depletion，lID)：i此阶段体内储存铁已减少，l但供红细胞合成血红蛋白的铁尚未减少；②红细胞生成缺铁期(iron1deficient1erythropoiesis，lIDE)：i此期储存铁进一步耗竭，l红细胞生成所需的铁亦不足，l但循环中血红蛋白的量尚未减少；③缺铁性贫血期(iron1deficiency1anemia，lIDA)：i此期出现小细胞低色素性贫血，l还有一些非造血系统的症状。
2.缺铁对其他系统的影响11缺铁可影响肌红蛋白的合成。人体内有多种酶(上述)均含有与蛋白质结合的铁，l这些含铁酶与生物氧化、i组织呼吸、i神经介质分解与合成有关。当铁缺乏时，l这些含铁酶的活性减低，l造成细胞功能紊乱，l尤其是单胺氧化酶的活性降低，l造成重要的神经介质如5-羟色胺、i去甲肾上腺素、i肾上腺素及多巴胺发生明显变化，l不能正常发挥功能，l因而产生一些非造血系统的表现：i如体力减弱、i易疲劳、i表情淡漠、i注意力难于集中、i注意力减退和智力减低等。缺铁还可引起组织器官的异常，l如口腔粘膜异常角化、i舌炎、i胃酸分泌减少，l脂肪吸收不良和反甲等。此外，l缺铁还可引起细胞免疫功能降低，l对感染的易感染性增高。
【临床表现】
任何年龄均可发病，l以6个月至2岁最多见。发病缓慢，l其临床表现随病情轻重而有不同。
1.一般表现11皮肤粘膜逐渐苍白，l以唇、i口腔粘膜及甲床较明显。易疲乏，l不爱活动。年长儿可诉头晕、i眼前发黑、i耳鸣等。
2.髓外造血表现11由于骨髓外造血反应，l肝、i脾可轻度肿大；年龄愈小、i病程愈久、i贫血愈重，l肝脾肿大愈明显。
3.非造血系统症状
(1)消化系统症状：i食欲减退，l少数有异食癖(如嗜食泥土、i墙皮、i煤渣等)；可有呕吐、i腹泻；可出现口腔炎、i舌炎或舌乳头萎缩；重者可出现萎缩性胃炎或吸收不良综合征。
(2)神经系统症状：i表现为烦躁不安或萎靡不振，l精神不集中、i记忆力减退，l智力多数低于同龄儿。由此影响到儿童之间的交往以及模仿和学习成人的语言和思维活动的能力，l以致影响心理的正常发育。
(3)心血管系统症状：i明显贫血时心率增快，l心脏扩大，l重者可发生心力衰竭。
(4)其他：i因细胞免疫功能降低，l常合并感染。可因上皮组织异常而出现反甲。
【辅助检查】
1.血象11血红蛋白降低比红细胞数减少明显，l呈小细胞低色素性贫血。外周血涂片可见红细胞大小不等，l以小细胞为多，l中央淡染区扩大。红细胞平均容积(MCV)＜80fl，l平均红细胞血红蛋白(MCH)＜26pg，l红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)＜0.31，l红细胞宽度(RDW)升高。网红细胞数正常或轻度减少。白细胞、i血小板一般无改变。
2.骨髓象11呈增生活跃，l以中、i晚幼红细胞增生为主。各期红细胞均较小，l细胞浆少，l染色偏蓝(血红蛋白量少)，l显示胞浆成熟程度落后于胞核。粒细胞和巨核细胞系一般无明显异常。
3.有关铁代谢的检查
(1)血清铁蛋白(serum1ferritin，lSF)：iSF值可较敏感地反映体内贮存铁情况，l在缺铁的ID期即已降低，lIDE和IDA期降低更明显，l因而是诊断缺铁ID期的敏感指标。其放射免疫法测定的正常值：i正常成人男性为92～124μg/L，l女性为23～89μg/L；＜3个月婴儿为194～238μg/L，l3个月后为18～91μg/L；低于12μg/L，l提示缺铁。由于感染、i肿瘤、i肝脏和心脏疾病时SF明显升高，l故当缺铁合并这些疾病时其SF值可不降低。
(2)红细胞游离原卟啉1(free1erythrocyte1protoporphyin，lFEP)：i缺铁时由于红细胞内缺铁，lFEP不能完全与铁结合成血红素，l血红素减少又反馈性地使FEP合成增多，l未被利用的FEP在红细胞内堆积，l导致FEP值增高，l这是红细胞内缺铁的证据。当FEP＞0.9μmol/L(500μg/dl)即提示细胞内缺铁。如SF值降低、iFEP升高而未出现贫血，l这是缺铁IDE期的典型表现。FEP增高还见于铅中毒、i慢性炎症和先天性原卟啉增多症。
(3)血清铁(SI)、i总铁结合力(TIBC)和转铁蛋白饱和度(TS)：i这三项检查是反映血浆中铁含量，l通常在缺铁的IDA期才出现异常：i即SI和TS降低，lTIBC升高。SI正常值为12.8～31.3μmol/L(75～175μg/dl)，l＜9.0～10.7μmol/L(50～60μg/dl)有意义，l但其生理变异大，l并且在感染、i恶性肿瘤、i类风湿性关节炎等多种疾病时也可降低。TIBC＞62.7μmol/L(350μg/dl)有意义；其生理变异较小，l在病毒性肝炎时可增高。TS＜15％有诊断意义。
(4)其他铁代谢参数：i红细胞内碱性铁蛋白(EF)在缺铁ID期即开始减少且极少受炎症、i肿瘤、i肝病和心脏病等因素影响，l因而初步认为是检测缺铁较敏感而可靠的指标，l如＜4.5ag/RBC(ag=10-18g)为缺铁。血清可溶性铁蛋白受体(sTfR)测定，l如＞8mg/L为IDE期的指标。
(5)骨髓可染铁：i骨髓涂片用普鲁士蓝染色镜检，l观察红细胞内的铁粒细胞数，l如＜15％，l提示储存铁减少(细胞内铁减少)，l细胞外铁也减少。这是一项反映体内贮存铁的敏感而可靠的指标。
【诊断】
根据病史特别是喂养史、i临床表现和血象特点，l一般可做出初步诊断。进一步做有关铁代谢的生化检查有确诊意义。必要时可做骨髓检查。用铁剂治疗有效(见后)可证实诊断。
【鉴别诊断】
主要与各种小细胞低色素贫血的鉴别：i地中海贫血、i异常血红蛋白病、i维生素B6缺乏性贫血、i铁粒幼红细胞性贫血、i先天性无转铁蛋白血症等可表现为小细胞低色素性贫血，l可根据各病临床特点和实验室检查特征加以鉴别(下表)。
【预防】
主要是做好卫生宣传工作，l使全社会尤其是家长认识到缺铁对小儿的危害性及做好预防工作的重要性，l使之成为儿童保健工作中的重要内容。主要预防措施包括：i①提倡母乳喂养，l因母乳中铁的吸收利用率较高；②做好喂养指导，l无母乳或人工喂养的婴儿，l均应及时添加含铁丰富且铁吸收率高的辅助食品，l如精肉、i血、i内脏、i鱼等，l并注意膳食合理搭配，l婴儿如以鲜牛乳喂养，l必须加热处理以减少牛奶过敏所致肠道失血；③婴幼儿食品(谷类制品、i牛奶制品等)应加入适量铁剂加以强化；④对早产儿，l尤其是非常低体重的早产儿宜自1～2个月左右给予铁剂预防。
【治疗】
主要原则为去除病因和补充铁剂。
1.一般治疗11加强护理，l保证充足睡眠；避免感染，l如伴有感染者积极控制感染；重度贫血者注意保护心脏功能。根据患儿消化能力，l适当增加含铁质丰富的食物。注意饮食的合理搭配，l以增加铁的吸收。
2.去除病因11对饮食不当者应纠正不合理的饮食习惯和食物组成，l有偏食习惯者应予纠正。如有慢性失血性疾病，l如钩虫病、i肠道畸形等，l应予及时治疗。
3.铁剂治疗
(1)口服铁剂：i铁剂是治疗缺铁性贫血的特效药，l若无特殊原因，l应采用口服法给药；二价铁盐容易吸收，l故临床均选用二价铁盐制剂。目前口服铁剂品种较多(参见下表)，l但仍以硫酸亚铁最为常用，l婴幼儿则可用2.5％硫酸亚铁合剂；其他制剂如富马酸铁、i葡萄糖酸亚铁、i琥珀酸亚铁等也可采用，l但价格较贵且优点不明显。口服铁剂的剂量为元素铁每日2～6mg/kg，l分3次口服，l一次量不应超过元素铁1.5～2mg/kg。按此量可达到最高吸收率，l超过此量吸收率反而降低，l而且对胃肠道刺激作用增加。口服铁剂以饭前空腹时口服吸收较好，l但容易引起胃肠道刺激症状，l如恶心、i呕吐、i胃部不适或腹泻等；饭后服可减少上述胃肠道刺激症状，l但食物中磷化物易与铁结合成不溶解磷酸盐，l降低铁的吸收；因此，l以两餐之间口服为宜，l既可减少对胃粘膜的刺激，l又利于吸收。为减少胃肠副反应，l可从小剂量开始，l如无不良反应，l可在1～2日内加至足量。同时服用维生素C，l可使三价铁还原成二价铁，l使其易于溶解，l增加吸收。牛奶、i茶、i咖啡及抗酸药等与铁剂同服均可影响铁的吸收，l故以上食物或药物不宜与铁剂同时口服。
近年国内、i外采用每周口服1～2次方法代替每天3次防治缺铁性贫血，l疗效肯定且小儿对口服铁剂顺应性增加。
(2)注射铁剂：i注射铁剂较容易发生不良反应，l甚至可发生过敏性反应致死，l故应慎用。其适应证是：i①诊断肯定但口服铁合剂后无治疗反应者；②口服后胃肠反应严重，l虽改变制剂种类、i剂量及给药时间仍无改善者；③由于胃肠疾病胃肠手术后不能应用口服铁剂或口服铁剂不良者。
铁剂治疗后反应：i口服铁剂12～24h后，l细胞内含铁酶开始恢复，l临床症状好转，l烦躁精神症状减轻，l食欲增加；36～48h开始出现红系统增生现象；网织红细胞于服药后48～72h开始上升，l5～7日达高峰，l以后逐渐下降，l2～3周后下降至正常；治疗1～2周后血红蛋白逐渐上升，l1～3周每天上升1～3g/L，l以后减慢，l通常于治疗3～4周达到正常；如3周内血红蛋白上升不足20g/L，l注意寻找原因，l如剂量不足、i制剂不良、i影响铁吸收因素存在或有继续失血。如治疗反应满意，l血红蛋白恢复正常后再继续服用铁剂6～8周，l以增加铁储存。
铁剂的副作用：i部分患儿口服铁剂有恶心、i呕吐、i腹泻或便秘、i黑便、i食欲减退、i胃部不适等反应。肌肉注射铁剂时局部疼痛、i荨麻疹，l还可有发热、i关节痛、i头痛或局部淋巴结肿大，l个别发生过敏性休克。静脉注射可发生局部静脉痉挛、i静脉炎，l如外溢可引起剧痛和炎症；全身反应轻者面部潮红、i头痛、i头晕，l重者肌肉酸痛、i发热、i寒战、i恶心、i呕吐，l严重者可气促、i前胸压迫感、i心动过速、i出大汗，l个别亦可发生过敏性休克。
4.输血11一般不必输血。输血(有条件医院均应输注红细胞)适应证是：i①贫血严重，l尤其是发生心力衰竭者；②合并感染者；③急需外科手术者。贫血愈严重，l每次输血量愈应少些。Hb在30g/L以下者，l应采用等量换血方法；Hb在30～60g/L者，l每次可输注浓缩红细胞5～10ml/kg；贫血在中度以上者，l不必输血。