特发性血小板减少性紫癜(idiopathic1thrombocytopenic1purpura，lITP)又称自身免疫性血小板减少性紫癜，l是小儿最常见的出血性疾病。其主要临床特点是：i皮肤、i粘膜自发性出血，l血小板减少，l骨髓巨核细胞数正常或增多，l出血时间延长，l血块收缩不良，l束臂试验阳性。本病分为急性型与慢性型两种类型。
【病因与发病机制】
本病的病因和发病机制尚未完全清楚。
1.急性ITP11儿童急性ITP大多与前驱病毒感染有关，l少数发生在疫苗接种之后。血小板膜糖蛋白与病毒等病原微生物之间可能存在相同或相似的抗原决定簇，l当病毒感染后机体产生的抗病毒抗体可与血小板膜抗原发生交叉反应而使血小板膜损伤而被单核-巨噬细胞系统破坏，l使血小板寿命缩短导致血小板减少。此外，l抗病毒抗体与相应抗原形成免疫复合物附着于血小板表面，l亦可导致血小板破坏增加。急性ITP患者血小板相关抗体G(PAIgG)明显升高，l且PAIgG的含量与血小板数呈负相关，l但少数患者的PAIgG含量不增高，l其原因尚待研究。补体在ITP的发病也起一定作用，lITP患者血小板检测到C3、iC4与IgG相关，l引起血小板寿命缩短。
研究发现急性ITP时细胞因子明显异常，l有研究显示Th1细胞分泌的细胞因子如IL-2、iIL-6、iIFN-r、iIL-11的水平等明显升高，l而内Th2型细胞因子如IL-4、i的水平明显降低；但也有研究显示相反结果。近年研究进一步显示，l急性ITP时T细胞亚群的基因表达发生明显变化，l在急性期，l主要为Tho/Th1及IL-10基因表达，l经大剂量静脉丙球(IVIg)治疗24小时后，l绝大多数转变为Th2表达并长期缓解；而保留Th1表达伴IL-10不表达者转变为慢性。说明T细胞亚群的改变，lTh1细胞表达增强，l分泌促炎因子在ITP发病中起重要作用。
2.慢性ITP11慢性ITP起病隐袭，l多数病例的病因不明。病程中各种感染使血小板数减少和出血症状加重。近年发现，l许多病毒感染，l如HIV，lHCV等常有慢性血小板减少；有报告人类T淋巴瘤病毒(HTLV-1)感染可引起ITP。
慢性ITP是一种自身免疫性疾病。本病患者血小板表面可检测到血小板相关抗体(PAIgG)且与血小寿命缩短密切相关。随后研究显示慢性ITP患者存在抗血小板膜糖蛋白特异性抗体(glycoprotein-specific1antibody，lGP-specific1Ab)；这种抗体的靶抗原为血小板膜GPⅡb/Ⅲa或1GPⅠb/Ⅸ。结合特异性抗体的血小板通过FcR介导，l通过脾脏时被巨噬细胞吞噬致血小板破坏。目前对特异性抗体产生的机制尚未完全清楚，l近年研究发现，lT细胞异常，lTh1细胞亚群被激活或功能增强，l分泌各种促炎性细胞因子，l导致B细胞异常克隆扩增而产生抗小板抗体。
【临床表现】
1.急性型11此型较为常见，l多见于1～6岁小儿，l男女发病数无差异。患儿于发病前1～3周常有急性病毒感染史，l如上呼吸道炎、i流行性腮腺炎、i水痘、i风疹、i麻疹、i传染性单核细胞增多症等，l偶亦见于接种疫苗后发生。起病急骤，l常有发热，l以自发性皮肤和粘膜出血为突出表现，l多为针尖大小的皮内或皮下出血点，l或瘀斑和紫癜，l分布不均，l通常以四肢较多，l在易于碰撞的部位更多见，l躯干则较少见，l常伴有鼻出血或齿龈出血，l胃肠道大出血少见，l偶见肉眼血尿。青春期女性患者可有月经过多。少数患者可有结膜下和视网膜出血。颅内出血少见，l如一旦发生，l则预后不良。出血严重者可致贫血。淋巴结不肿大。肝脾偶见轻度肿大。
本病呈自限性经过，l85％～90％患儿于发病后1～6个月内能自然痊愈。约有10％患儿转变为慢性型。病死率约为0.5％，l主要致死原因为颅内出血。
2.慢性型11病程超过6个月者为慢性型，l多见于学龄期儿童。男女发病数相等或女略多于男。起病缓慢，l出血症状较急性型轻，l主要为皮肤和粘膜出血，l可为持续性出血或反复发作出血，l每次发作可持续数月甚至数年，l病程呈发作与间歇缓解交替出现。间歇期的长短不一，l可自数周至数年，l在间歇期可全无出血或仅有轻度鼻出血，l约30％患儿于发病数年后可自然缓解。反复发作者脾脏常轻度肿大。
【辅助检查】
1.血象11血小板计数降低，l急性型通常＜20×109/L；慢性型多为30～80×109/L，l亦可＜20×109/L。失血较多时，l可有贫血。白细胞数正常。出血时间延长，l凝血时间正常，l血块收缩不良。血清凝血酶原消耗不良。
2.骨髓象11骨髓巨核细胞数急性型正常或增多，l慢性型常明显增多；巨核细胞的胞体大小不一，l以小型巨核细胞较为多见，l幼稚巨核细胞增多，l核分叶减少，l胞浆少且常有空泡形成、i颗粒减少等现象，l产生血小板的巨核细胞明显减少。
3.PAIgG测定11含量明显增高。用荧光标记、i酶联免疫或放射免疫法等方法测定，l特异性较低(特异性19％，l敏感性70％)，l不能区分免疫性和非免疫性血小板减少。新开展的蛋白特异分析法(protein-specific1assays)，l如抗原捕捉法(antigen1capture1assays，lAC)和血小板抗原单克隆抗体固定法(monoclonal1antibody1immobilization1of1platelet1antigens，lMAIPA)，l能够测定结合在血小板表面的糖蛋白以及血小板内的抗GPⅡb/Ⅲa自身抗体，l特异性较高(特异性91％，l敏感性39％)，l并且能区分免疫性或非免疫性血小板减少。此外，lAC法检测抗GPⅠb/Ⅸ自身抗体，l特异性达92％，l敏感性66％。
4.其他11束臂试验阳性。
【诊断】
根据病史、i临床表现和实验室检查，l即可做出诊断。急性型和慢性型的区别见下表。本病须与急性白血病、i急性感染如流感、i败血症、i伤寒等和药物所致的血小板减少相鉴别。
【治疗】
1.急性型的治疗11急性型ITP是一种自限性过程，l只要没有严重威胁生命的出血，l可以不必治疗，l但需严密临床观察。因此，l一般认为血小板计数＜10×109/L或血小板＜20×109/L伴明显皮肤粘膜出血者应予治疗。
(1)一般治疗：i在急性出血期间以住院治疗为宜，l应避免外伤；明显出血时应卧床休息。
(2)肾上腺皮质激素：i其主要药理作用是：i降低毛细血管通透性；抑制血小板抗体产生；抑制巨噬细胞破坏有抗体吸附的血小板。常用泼泥松，l剂量为每日1.5～2mg/kg，l分3次服。出血严重者可用冲击疗法：i地塞米松每日0.5～2mg/kg，l或甲基泼尼松每日20～40mg/kg，l静脉点滴，l连用3天，l症状缓解后改服泼尼松。用药至血小板数回升至接近正常水平时即可逐渐减量，l疗程一般不超过4周。停药后如有复发，l可再用泼泥松治疗。
(3)大剂量静脉丙种球蛋白：i其主要作用是：i①封闭巨噬细胞Fc受体(FcγR)，l抑制巨噬细胞对血小板的结合与吞噬；②使活性FcγR饱和或替代致病性抗体，l减少抗体对血小板破坏；③通过改变淋巴细胞数量和抑制淋巴细胞的活性(与细胞表面蛋白结合以及与细胞因子结合)，l抑制自身免疫反应，l使抗血小板抗体减少。单独应用大剂量静脉滴注丙种球蛋白的升血小板效果与激素相似。常用剂量为每日0.4g/kg，l连用5天静脉滴注；或每次1g/kg，l静脉滴注，l必要时次日可再用1次；以后每3～4周一次，l每次1g/kg。副作用少，l偶有过敏反应。
(4)输血小板和红细胞：i急性ITP病人血循环中有大量PAIgG，l输入血小板会很快被破坏，l故通常不予输血小板；只有在发生颅内出血或急性内脏大出血、i危及生命时才采用输注血小板，l但需同时予以较大剂量的肾上腺皮质激素，l以减少输入血小板被破坏。因出血而致贫血时，l可输给浓缩红细胞。
(5)脾切除：i绝大多数急性ITP不必脾切除。如发生危及生命的颅内出血或内脏大出血，l应用其他方法治疗无效时，l考虑紧急切脾。
2.慢性型的治疗
(1)一般治疗：i注意防止创伤出血，l忌服具有抑制血小板功能的药物(如阿司匹林、i非那西丁)，l以免加重出血；明显出血者，l宜住院治疗。
(2)肾上腺皮质激素：i口服泼尼松，l每日1～2mg/kg，l出血减轻后减量，l最后减至每日0.25mg/kg，l隔日服1次，l维持治疗2个月后，l如血小板保持在有效止血水平，l即＞50×100/L时，l即可停药。
(3)大剂量静脉丙种球蛋白：i同急性ITP。
(4)抗-D免疫球蛋白(anti-D1immunoglobulin)：i又称抗Rh球蛋白，l其作用机制尚未完全清楚，l主要作用是封闭网状内皮细胞的Fc受体。适用于RhD阳性、i未行脾切除者。其升高血小板作用较激素和大剂量静脉丙种球蛋白慢，l但持续时间较长。常用剂量每日25μg/kg，l静脉注射，l连用2天为一疗程。主要副作用是轻度溶血性输血反应和Coombs试验阳性。
(5)免疫抑制剂：i适用于长期应用上述治疗方法无效、i或复发的难治性患者。常选用：i长春新碱每次0.05～0.075mg/kg(总量＜2mg)，l或小剂量每次0.02～0.03mg/kg，l加等渗氯化钠20ml静脉注射，l或加入250ml等渗氯化钠中静脉点滴(注意避光)，l每周一次，l连用4～6周；硫唑嘌呤每日2～3mg/kg，l分3次服，l用药1个月～数月；环磷酰胺每日1.5～3.0mg/kg，l分3次口服，l或每次300～600mg/m2，l每周静脉点滴1次，l连用8周无效者停药，l有效者用8～12周；环孢素A每日4～9mg/kg，l分3次口服，l疗程2～3月。严重病例可用联合化疗，l如COP方案。免疫抑制剂副作用较多，l用药期间应严密观察，l定期检查血常规和肝、i肾功能。
(6)脾切除：i切脾术有效率约70％，l适用于病程超过1年，l血小板持续＜50×109/L(尤其是＜20×109/L)、i有出现症状较重者，l手术宜在6岁以后进行。10岁以下发病的患儿，l其5年内自然缓解机会较大，l尽可能不作脾切除。术前必须作骨髓检查，l巨核细胞数减少者，l不宜作脾切除。术前PAIgG极度增高者，l脾切除的疗效亦较差。
(7)输血小板和红细胞：i同急性ITP。
(8)其他：i达那唑(danazol)是一种合成的雄性激素，l对部分病例有效，l剂量每日10～15mg/kg，l分3次口服，l连用2～4月。大剂量维生素C对部分病例有效，l每日0.2g/kg，l加入等渗葡萄糖液中静滴，l20天为一疗程。干扰素对部分病例有效，l剂量每日1～5万U/kg，l皮下或肌肉注射，l12天为一疗程。