儿童期重症肌无力(myasthenia1gravis，lMG)属于自身免疫性疾病，l主要累及神经肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体，l从而导致神经肌肉接头处传导障碍。临床上表现为骨骼肌无力，l其特点是疲劳时加重，l休息或用胆碱酯酶抑制剂后症状减轻。
【病因和发病机制】
正常神经肌肉接头由运动神经末梢、i突触间隙和包含有突触后膜的肌肉终板三部分组成。神经冲动电位促使神经末梢向突触间隙释放含有化学递质乙酰胆碱(acetylcholine，lAch)的囊泡，l在间隙中囊泡释放出大量Ach，l与突触后肌膜上的乙酰胆碱受体(Ach-R)结合，l引起终板膜上Na+通道开放，l产生动作电位。
MG是自身免疫反应的后果，l其攻击的靶子是神经肌肉接头处触突后膜上的乙酰胆碱受体，l因而患者血液中存在抗Ach-R抗体。Ach-R抗体不仅可直接破坏Ach-R和突触后膜，l使Ach-R数目减少，l突触间隙增宽，l而且还可与Ach竞争Ach-R结合部位。因此虽然突触前膜释放Ach囊泡和Ach的量正常，l但在重复神经冲动过程中，l患儿Ach与Ach-R结合的几率越来越少，l导致临床出现肌肉病态性易疲劳现象。抗胆碱酯酶可抑制Ach的降解，l增加其与受体结合机会，l从而增强终板电位，l可使肌力改善。
MG免疫学异常的病因迄今尚无定论。有人认为与胸腺的慢性病毒感染有关，l且与人类白细胞抗原(HLA)型别有关。一般女性患者，l发病较早，l伴胸腺增生的患者以HLA-A1B8及Dw3多见；而男性患者，l发病较晚，l伴胸腺瘤患者以HLA-A2A3居多。因而小儿患者，l女性较多，l且合并胸腺瘤者少见。
【临床表现】
1.儿童期重症肌无力11大多在婴幼儿期发病，l2～3岁是发病高峰，l女孩多见。临床主要表现三种类型：i
(1)眼肌型：i最多见。单纯眼外肌受累，l多数从一侧开始，l然后发展至两侧，l表现为眼睑下垂，l睁闭眼无力。部分患儿可同时有其他眼外肌受累症状，l如眼球外展、i内收或上、i下运动障碍，l引起复视或斜视等。其肌无力的特征是晨轻暮重，l休息后减轻，l反复用力睁闭眼则可使症状加重。
(2)脑干型：i主要表现为第Ⅸ、iⅩ、iⅫ等后组脑神经所支配的咽喉肌群受累。突出症状是吞咽或构音困难，l声音嘶哑等。
(3)全身型：i主要表现为四肢和躯干肌肉的疲劳无力，l轻者仅表现为运动时的极易疲劳，l严重者可致患儿卧床难起，l甚至可因呼吸肌无力而引起重症肌无力危象。
少数患儿兼有上述2～3种类型，l或由1种类型逐渐发展为混合型。病程经过缓慢，l其间可交替地完全缓解或复发，l呼吸道感染可使病情加重。小儿MG很少与胸腺瘤并存，l但偶可继发于桥本氏甲状腺炎等引起的甲状腺功能低下。约2％的患儿有家族史，l提示这些患儿的发病与遗传因素有关。
2.新生儿期重症肌无力11病因特殊，l包括两种类型：i
(1)新生儿暂时性重症肌无力：i又称新生儿一过性重症肌无力，l仅见于MG母亲所生新生儿，l如母亲患MG，l约1/7的新生儿因体内遗留母亲抗Ach-R抗体，l可能于生后出现全身肌肉无力，l严重者需要呼吸机人工呼吸或胃管喂养。眼肌无力症状少见。如渡过危险期，l数天或数周后，l婴儿体内的抗Ach-R抗体消失，l肌力即可恢复正常，l且以后并不存在发生MG的特别危险性。
(2)先天性重症肌无力：i又名新生儿持续性重症肌无力，l本型多有家族史，l可呈常染色体隐性遗传，l因遗传性Aeh-R离子通道异常而患病，l与母亲是否患MG无关。患儿出生后全身肌无力和眼外肌受累，l症状很难自然缓解，l胆碱酯酶抑制剂和血浆交换治疗多无明显效果。
3.肌无力危象和胆碱能危象11重症肌无力患儿可突然出现两种不同的危象。一种是重症肌无力危象，l是指因患儿本身病情加重或治疗不当引起呼吸肌无力所致的严重呼吸功能不全状态，l此种危象患儿常有反复感染，l低钠血症，l脱水酸中毒或不规则用药史。另一种是胆碱能危象，l除有明显肌无力外，l还有抗胆碱酯酶药物过量的临床表现，l如面色苍白、i腹泻、i呕吐、i高血压、i心动过缓、i瞳孔缩小及粘膜分泌物增多等。如遇上述症状不典型的病例，l可借肌注腾喜龙1mg做鉴别诊断或指导治疗。如患儿用药后症状改善，l则考虑为肌无力危象，l仍可继续应用抗胆碱酯酶药物。如用药后症状加重，l则考虑为胆碱能危象，l应停用抗胆碱酯酶药物。
【诊断与鉴别诊断】
根据病史和疲劳试验，l典型者诊断不难。以下检查有利于确定诊断。
1.药物诊断性试验11当临床表现怀疑该病时，l腾喜龙(tensilon)或新斯的明(neostigmine)药物试验有助于诊断。前者是胆碱酯酶的短效抑制剂，l显效迅速，l但有时可导致心律紊乱，l故一般不用于婴儿。用于儿童时每次0.2mg/kg(最大不超过10mg)，l静脉或肌注，l用药后1分钟即可见肌力明显改善，l2～5分钟后作用消失。
新斯的明虽显效较慢，l但很少有心律紊乱不良反应，l每次0.04mg/kg，l肌肉注射，l或新生儿0.1～0.15mg，l儿童0.25～0.5mg，l最大不超过1mg。最大作用在用药后15～40分钟。婴儿反应阴性而又高度怀疑本病时，l可于4小时后加量为0.08mg/kg。为防治新斯的明引起的面色苍白、i腹痛、i腹泻、i心率减慢、i气管分泌物增多等毒蕈碱样不良反应，l注射该药前应先备好阿托品，l一旦出现上述症状，l可肌肉注射阿托品0.01mg/kg。
2.肌电图检查11神经重复电刺激(repetitive1stimulation)检查对诊断该病有重要价值。其特征是在重复电刺激中反应电位波幅快速降低。
3.血清抗Ach-R抗体11检查阳性者对诊断有重要意义，l但阴性者并不能排除该病。阳性率因检测方法不同而有差异。婴幼儿阳性率低，l以后随年龄增加而增高。眼肌型(约40％)又较全身型(70％)低。
该病应与脊髓灰质炎的延髓型、i急性多发性神经根炎、i脑干脑炎、i脑肿瘤、i进行性肌营养不良、i线粒体肌病等相鉴别。严重的婴儿腹泻缺钾时也可发生肌无力现象，l但常以颈、i腹部肌群和心肌先受累，l必要时行心电图及血钾水平检查可帮助鉴别。
【治疗】
对有症状的MG患儿应长期服药治疗，l以免肌肉废用性萎缩和肌无力症状进一步加重。
1.胆碱酯酶抑制剂11是多数患儿的主要治疗药物。首选药物为溴化吡啶斯的明，l口服量新生儿每次5mg，l婴幼儿每次10～15mg，l年长儿20～30mg，l最大量每次不超过60mg，l每日3～4次。根据症状控制的需求和是否有毒蕈碱样不良反应发生，l可适当增减每次剂量与间隔时间。
2.糖皮质激素11可抑制Ach-R抗体生成，l减轻神经肌肉接头处突触后膜Ach-R的自身免疫性损伤。各种类型MG均可使用糖皮质激素，l长期规则应用可明显降低复发率。首选药物为泼尼松，l1～2mg/(kg·d)，l待症状完全缓解后再维持4～8周，l然后逐渐减量达到能够控制症状的最小剂量，l每日或隔日清晨顿服，l总疗程2年。要注意部分患儿在糖皮质激素治疗开始的第1～2周可能有一过性肌无力加重，l故最初使用时最好能短期住院观察。对于口服效果不佳或症状较重者可用激素冲击疗法。不论是口服还是冲击疗法均应注意皮质激素的副作用。
3.胸腺切除术11一般来说，l对于儿童MG患儿胸腺切除应慎重。但药物确实难以控制的病例可考虑胸腺切除术。
4.大剂量静脉注射丙种球蛋白(IVIG)和血浆交换疗法11部分患者有效，l但两者价格均昂贵，l且一次治疗维持时间短暂，l需重复用药以巩固疗效，l故主要适用于难治性MG或MG危象的抢救。IVIG剂量按400mg/(kg·d)，l连用5天。
5.重症肌无力危象治疗11①保证呼吸道通畅及呼吸功能，l必要时经口或经鼻插管，l并应用人工呼吸器；②立即肌肉注射新斯的明，l并继续给予抗胆碱酯酶药物，l维持药物有效血浓度；③激素治疗，l开始选用氢化考的松，l剂量为5～8mg/(kg·d)，l持续用7～10天，l症状明显好转后改为口服波尼松，l剂量为1mg/(kg·d)；④积极控制感染，l应禁用竞争突触后膜乙酰胆碱受体的抗生素，l如氨基糖甙类药物，l主张选用对神经肌肉无阻滞作用的青霉素、i红霉素等。
6.其他11对于激素疗效不佳者可用免疫抑制剂如环磷酰胺、i硫唑嘌呤等。另外在MG的治疗过程中应禁用加重神经肌肉接头传递障碍的药物，l如氨基糖甙类抗生素、i普鲁卡因胺、i心得安、i奎宁等。
【预后】
眼肌型起病两年后仍无其他肌群受累者，l将很少发展为其他类型。多数患儿经数月或数年可望自然缓解或病情稳定。据统计最初几年的死亡率为5％～7％。死于MG本身者，l多数病程在1年之内；死于继发感染者，l多见于病后5～10年的患儿；死于呼吸功能衰竭者，l多见于病后10年以上的患儿。