进行性肌营养不良(progressive1muscular1dystrophy)是一组遗传性的肌肉变性疾病，l其特征为进行性的肌肉无力和萎缩。根据遗传方式、i起病年龄、i受累部位、i病程和预后等因素，l分为数种不同的临床类型，l其中以假性肥大型肌营养不良最常见。
【病因和发病机制】
本组疾病均为遗传性疾病，l但遗传方式不一，l如假性肥大型肌营养不良属X连锁隐性遗传，l面肩肱型肌营养不良属常染色体显性遗传，l肢带型肌营养不良属常染色体隐性遗传等。其中对于假性肥大型的病因及发病机制研究比较深入，l早在20世纪80年代初就确认其基因定位于Xp21，l1986年Hoffman和Kunkel成功克隆出DMD基因，l该基因大小为2.4Mbp，l其cDNA为14kb，l编码一个分子量为427kDa的蛋白质，l称为抗肌萎缩蛋白(dystrophin)。抗肌萎缩蛋白是一种细胞骨架蛋白，l位于肌膜的内侧，l其氨基端与肌动蛋白连接，l羧基端与肌膜的糖蛋白复合物结合。如果dystrophin基因突变而使肌细胞缺少该蛋白，l则可损伤肌细胞膜的功能，l可使细胞内成分如肌酸激酶(CK)逸出和Ca2+过多流入肌纤维，l造成肌肉的变性坏死而发病。
【病理】
各型的病理变化大致相同，l包括肌纤维的坏死再生和结缔组织增生。其中DMD的肌纤维坏死最为显著，l病变早期显微镜下可见肌纤维呈匀质样变性(opaque1fibers)，l继之出现肌纤维坏死伴吞噬反应，l坏死纤维可成群或散在分布。至晚期可见肌内膜明显增生，l肌组织被大量的脂肪和结缔组织取代。心肌可有脂肪浸润变性。BMD和多数肢带型肌营养不良患者的肌纤维坏死相对轻微，l呈现慢性病理过程。DMD和BMD的肌活检标本用免疫组化染色可见dystrophin缺失或明显减少(彩图16-9，l彩图16-10)。肢带型肌营养不良的各亚型也可应用免疫组织化学的方法发现各自不同的蛋白缺陷。强直性肌营养不良的病理改变与其他类型肌营养不良有所不同，l其主要特征为肌膜核内移、i大量的肌浆块形成以及Ⅰ型肌纤维优势和选择性Ⅰ型纤维萎缩。
【临床表现】
各型的临床表现均与肌无力和肌萎缩有关，l但由于起病年龄、i受累部位和进展速度的不同，l临床表现也有较大差别。
1.假肥大型肌营养不良11根据抗肌萎缩蛋白表达程度的不同，l又分为两种类型。
(1)Duchenne肌营养不良(DMD)：i是最常见的类型，l在男活婴中的发病率约为1/3600。婴儿时期很少有症状，l或仅有运动发育稍落后，l但此时如果做血液检查可发现CK明显升高。多数患儿在3岁以后开始出现症状，l下肢无力较上肢明显，l走路摇摆，l犹如鸭行步态，l上楼梯及蹲位站立时困难，l容易跌倒。由仰卧起立时，l必须先翻身转为俯卧位，l然后以双手撑地成跪位，l继而两膝关节伸直用双手和双腿共同支起躯干，l再用双手依次撑在胫前、i膝、i大腿前方，l才能逐步使躯干伸直而成立位，l这种起立过程称为Gowers征(图16-11)，l是该病较为特征性的表现。肩胛带肌肉受累，l举臂无力。前锯肌和斜方肌受累，l不能固定肩胛内缘，l使肩胛游离呈翼状竖立于背部，l称“翼状肩胛”，l当双臂前推时最为明显。双侧腓肠肌肥大，l触之坚硬，l此外三角肌、i冈下肌、i股外侧肌也可肥大。四肢近端、i躯干、i颈部肌肉等逐渐萎缩。早期膝腱反射即可减弱，l跟腱可发生挛缩甚至引起骨骼变形。患儿肌无力逐渐加重，l部分患儿智能也逐渐落后。至10～12岁左右大多已无法行走，l且多于20岁前因心肺合并症死亡，l仅25％左右的病儿可活至20岁以后。
图16-1111进行性肌营养不良小儿自卧位至位的动作步骤
(2)Becker肌营养不良(BMD)：i较DMD少见。可能因dystrophin功能部分缺失而致，l起病晚，l进展慢。平均起病年龄是11岁，l25～30岁左右常不能行走，l50～60岁左右死亡，l有的寿命更长。心肌受累少，l智力多正常。
2.Emery-Dreifuss肌营养不良11亦属X连锁隐性遗传，l致病基因定位于Xq28，l编码一种核膜蛋白Emerin。该病多在10岁以前发病，l也有青少年或成年发病者，l早期即可出现关节挛缩和强直性脊柱综合征。进展慢，l无假性肥大，l常可存活至中年以上。可合并严重心脏病而致心律紊乱。
3.面肩肱型肌营养不良(facioscapulohumeral1muscular1dystrophy)11常染色体显性遗传，l95％的患者致病基因定位于4q35。该病多在少儿或青年期起病，l面部肌肉常最先受累，l表现为眼闭合无力，l吹哨、i鼓腮困难等，l以后病变可逐渐波及肩胛带肌肉(出现翼状肩胛)、i三角肌、i肱二头肌、i肱三头肌，l而后发展至下肢肌，l病情进展缓慢，l心肌一般不受累。
4.肢带型肌营养不良(limb-girdle1muscular1dystrophy，lLGMD)11是一种具有高度遗传异质性的肌病，l按遗传方式分为常染色体显性遗传型(LGMD11型)和常染色体隐性遗传型(LGMD2型)。目前已经发现5种LGMD1型和8种LGMD2型。LGMD任何年龄均可起病，l发病越晚，l进展越慢且较良性。首发症状常为骨盆带肌肉萎缩，l腰椎前凸，l鸭行步态，l下肢近端无力，l上楼困难。以后发生肩胛带肌肉萎缩，l抬臂困难。面肌一般不受累，l有时可伴有腓肠肌假性肥大。平均于发病20年后丧失行动能力。
5.强直性肌营养不良(myotonic1dystrophy)11常染色体显性遗传，l其致病基因定位于19q13.3，l由15个外显子和14个内含子组成，l其3′端非翻译区存在一个三核苷酸串重复序列(CTG)n，l正常人该重复序列的拷贝数介于5～40之间，l而强直性肌营养不良患者的CTG拷贝数发生杂合性扩展，l介于50至数千不等。该病可在新生儿起病，l但多在少年期或更迟，l进展较慢，l肌强直可出现在肌萎缩之前或同时发生，l主要影响手部动作、i行走和进食。例如用力握手后不能立即将手指伸直、i用力闭眼后不能立即睁开，l需重复数次后方可。用叩诊锤叩击四肢肌肉、i躯干肌肉甚至舌肌时，l可见局部肌球形成，l持续数秒钟后才恢复原状。肌肉萎缩往往先累及肢体远端，l继而累及头面部，l尤其是颞肌和咬肌萎缩最明显。该病可有多个系统受累，l如心脏传导阻滞、i白内障、i性腺萎缩、i智力低下等。
新生儿期发病者，l其母多为该病患者。妊娠期可有胎动减少、i羊水过多，l50％胎儿可发生早产，l出生后可有双侧面瘫，l使口形特殊，l上唇呈倒立Ⅴ形，l吸吮困难，l重者呼吸肌受累可危及生命。
6.先天性肌营养不良(congenital1muscular1dystrophy)11指出生时或出生后数月内即出现的肌力和肌张力低下以及关节挛缩。该病有多种不同的临床类型，lFukuyama型最为常见，l为常染色体隐性遗传，l基因定位于9q31-33，l编码蛋白为Fukutin。日本报道较多。本型肌活检病理可见典型的肌营养不良改变。主要临床特点为进行性肌营养不良伴广泛的神经系统先天畸形，l包括大脑、i小脑的脑回增多、i增宽，l脑沟变浅，l脑白质广泛营养不良。有时还伴有脑积水和视网膜变性。多在出生后6个月内发病，l临床表现为肌力肌张力低下，l抬头、i端坐延迟，l面肌受累明显，l呼吸肌也可受累，l仅少数患儿可独立行走，l常有假肥大和关节挛缩，l精神发育迟滞。血CK常增加10～60倍。多在2～23岁内死亡。
非福山型先天肌营养不良指除福山型以外的其他类型先天型肌营养不良。主要包括merosin缺失型、iWalker-Warberg综合征、i肌-眼-脑病(muscle-eye-brain1disease，lMEBD)、i先天性肌营养不良合并脊柱强直症、iUllrich病。
【辅助检查】
1.血清酶检查11血清肌酸激酶(creatinine1kinase，lCK)升高，l在DMD等许多类型中升高显著，l且乳酸脱氢酶、i谷草转氨酶等也可增高。
2.肌电图检查11示肌源性损害。
3.肌肉活检11符合肌营养不良的改变。免疫组织化学染色示抗肌萎缩蛋白缺失。
4.其他11如心电图、i胸部X线检查等，l有条件可做基因分析。
【诊断和鉴别诊断】
根据临床表现、i肌酶测定、i肌电图及肌肉病理检查，l诊断一般没有困难。有时需与下列疾病鉴别。
1.进行性脊髓性肌萎缩11为常染色体隐性或显性遗传，l临床有进行性、i对称性，l以近端为主的迟缓性瘫痪和肌肉萎缩。肌电图示神经源性损害，lCK轻度升高或正常。
2.多发性肌炎11小儿皮肌炎较常见，l而多发性肌炎较少，l表现为慢性或亚急性进行性肌肉无力，l常有肌肉压痛，l血沉增快，lCK增高，l必要时可做肌肉活检鉴别。
【治疗和预防】
1.至今尚无特效治疗，l以对症及支持疗法为主。要关心鼓励患儿，l合理安排生活和学习。让患儿尽可能的从事日常活动，l但应避免过劳，l防止继发感染。对症治疗包括肌肉关节的被动运动和按摩等，l以维持肌力和减缓肌腱的挛缩。有的需外科矫形治疗，l注意防治感染等并发症。药物如激素、i维生素、i加兰他敏、i胰岛素、i苯丙酸诺龙等均有人试用，l皆无肯定疗效。基因替代疗法正在研究中。
2.通过家系调查，lCK测定和DNA分析，l尽早发现基因携带者并给予遗传咨询和生育指导，l对已怀孕的基因携带者应进行胎儿性别鉴定或产前基因诊断，l防止患儿的出生。