糖尿病(diabetes1mellitus，lDM)是一种以高血糖为主要生化特征的全身慢性代谢性疾病，l儿童时期的糖尿病主要是指在15岁以前发生的糖尿病。儿童原发性糖尿病主要分为三大类：i①1型糖尿病：i是以胰岛β细胞破坏、i胰岛素分泌绝对缺乏所造成的糖、i脂肪和蛋白质代谢紊乱的一类糖尿病，l且必须使用胰岛素治疗，l故又称胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)，l98％儿童期糖尿病属此类型；②2型糖尿病：i是一类胰岛β细胞分泌胰岛素不足和(或)靶细胞对胰岛素不敏感(胰岛素抵抗)所致的糖尿病，l亦称非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)，l在儿童期发病者甚少，l但由于我国近年来发生儿童肥胖症明显增多，l于15岁前发病者有增加趋势；③其他特殊类型糖尿病：i如青少年MODY(maturity-onset1type1diabetes1of1the1young)型糖尿病，l这是一种常染色体显性的单基因遗传病，l属非胰岛素依赖型糖尿病，l儿童极为罕见；又如一些遗传综合征伴随糖尿病(21三体综合征、iTurner综合征、iKlinefelter综合征等)、i内分泌疾病(Cushing综合征、i甲亢)等，l但儿童期发病者均甚为罕见。本章主要叙述儿童期1型糖尿病。
【流行病学】
儿童糖尿病的全球发病率差异较大，l欧美地区年发病率较高(9.6～21.6/10×104)，l东南亚地区较低(1.9/10×104～2.46/10×104)，l我国大陆22个地区15岁以下儿童的平均发病率为0.56/10×104。儿童糖尿病的发病年龄一般多见于10～14岁儿童，l婴幼儿糖尿病较少。秋、i冬季节相对高发。随着我国社会经济发展和生活方式的改变，l儿童糖尿病亦有逐年增高趋势。
【病因和发病机制】
流行病学调查提示，l糖尿病的发生与种族、i地理环境、i生活方式、i饮食、i感染等有关。近年研究又表明，l1型糖尿病的发生与胰岛自身免疫、i遗传易感性及环境因素密切相关。但确切的病因仍不清楚。
1.自身免疫11近年研究发现，l导致β细胞破坏的过程涉及淋巴细胞、i细胞因子、i自由基等多个细胞免疫环节。T淋巴细胞是破坏胰岛的主要浸润细胞，l可直接或间接地杀伤β细胞。同时T淋巴细胞、i巨噬细胞等分泌产生的Ⅰ型淋巴因子(IFN-γ，lIL-2，lTNFβ)和炎症前因子(IL-1α，lIL-1β，lTNFα等)对胰岛β细胞有破坏作用。氧自由基可作为细胞因子诱导β细胞破坏的中介者。体液免疫表现为体内出现自身抗体，l如抗谷氨酸脱羧酶(GAD)抗体、i胰岛素抗体、i胰岛素受体抗体(如酪氨酸磷酸酶抗体LA2)和胰岛细胞抗体(ICA)等。此类抗体可能引起免疫细胞间的复杂作用，l产生一些有攻击胰岛β细胞作用的细胞因子，l如IL-1、iTNF-α、iIFN-γ及NO等导致胰岛β细胞的死亡而致病。此外，l患者还可伴有其他免疫性疾病，l如甲状腺功能亢进症、i桥本甲状腺炎等。对于胰岛β细胞的凋亡过程亦是目前研究的热点。
2.遗传易感性11遗传因素在1型糖尿病的发病过程中起着重要的作用。目前已知该病为多基因遗传病，l有多个基因与糖尿病的遗传易感性有关。目前研究最多的是1型糖尿病与人类白细胞抗原(HLA)的D区Ⅱ类抗原基因，l后者位于第6号染色体短臂(6p21.3)。发现携带HLA-DQA152位精氨酸、iHLA-DQB157位非门冬氨酸决定了1型糖尿病的易感基因；反之，lHLA-DQA152位非精氨酸和HLA-DQB157位门冬氨酸决定了1型糖尿病的保护性。由此可见，lDQα52Arg是1型糖尿病的易感标志，l但相对危险性比DQβ非57Asp要低，l而DQβ57Asp和52位是非Arg的基因为保护基因。
3.环境因素11环境因素与1型糖尿病的关系最为复杂，l难以肯定。全球性流行病学调查研究发现，lDM发病率的地区差异性可达数百倍。①病毒感染：i在环境因素中对病毒(柯萨奇病毒、i巨细胞病毒、i脑心肌病毒等)在动物致糖尿病的研究较多，l并逐渐深入。其他病毒还包括EB病毒、i流行性腮腺炎病毒及风疹病毒等感染均可引起糖尿病；②牛乳蛋白：i包括BSA、iα-酪蛋白、iβ酪蛋白、i乳球蛋白等，l可作为1型糖尿病体液和细胞免疫的靶抗原，l其中酪蛋白为牛乳中的主要抗原片段，l可致机体产生相应交叉抗体；③牛胰岛素：i牛乳中含有牛胰岛素，l可引起机体免疫反应。其他如年龄、i出生体重等也可能有一定影响。青春期发病最多，l其余的发病因素都尚不能确定。
【病理生理】
主要病理变化为胰岛β细胞数量明显减少，l胰岛呈现纤维化和萎缩，l且有大量淋巴细胞浸润。而分泌胰高糖素的α细胞和其他细胞则呈相对增生现象。
人体中有6种涉及能量代谢的激素：i胰岛素、i胰高糖素、i肾上腺素、i去甲肾上腺素、i皮质醇和生长激素，l其中惟有胰岛素是促进能量储存的激素，l其余5种激素在饥饿状态下皆促进能量释放，l因而称为反调节激素。1型糖尿病患儿胰岛β细胞破坏，l胰岛素分泌不足或完全缺乏，l是造成代谢失衡的主要原因。随着胰岛素不足而反调节激素分泌增加亦加剧了1型糖尿病的代谢紊乱。
正常人在摄食后血中胰岛素随着血糖增高而增加，l胰岛素能促进葡萄糖、i氨基酸和钾离子的膜转运；促进糖利用和蛋白质合成；促进肝、i肌肉和脂肪组织储存多余的能量；抑制肝糖原和脂肪分解。在饥饿状态时血中胰岛素浓度甚低，l反调节激素浓度增高，l使机体动用葡萄糖以外的能源，l使储存能量转变为释放能量。糖尿病患儿由于胰岛素分泌不足或缺如，l使葡萄糖的利用(进入细胞)量减少，l而增高的胰高糖素、i生长激素和皮质醇等却又促进肝糖原分解和葡萄糖异生作用，l脂肪和蛋白质分解加速，l造成血糖和细胞外液渗透压增高、i细胞内液向细胞外转移。当血糖浓度超过肾阈值(10mmol/L或180mg/dl)时，l即产生糖尿。自尿液排出的葡萄糖量可达200～300g/d，l导致渗透性利尿，l临床出现多尿症状，l每日约丢失水分3～5L、i钠和钾200～400mmol/L，l因而造成严重的电解质失衡和慢性脱水。由于机体的代偿作用，l患儿呈现渴感增加、i饮水增多；又因为组织不能利用葡萄糖、i能量不足而产生饥饿感，l引起多食。胰岛素不足和反调节激素的增高也促进了脂肪分解，l血中脂肪酸增高，l肌肉和胰岛素依赖性组织即利用这类游离脂肪酸供能以弥补细胞内葡萄糖不足，l而过多的游离脂肪酸在进入肝脏后则在胰高糖素等生酮激素作用下加速氧化，l导致乙酰乙酸、iβ-羟丁酸等酮体长期累积在各种体液中，l形成酮症酸中毒。
上述血渗透压升高、i水和电解质紊乱以及酮症酸中毒等代谢失常最终都造成损伤中枢神经系统的功能，l甚至导致意识障碍或昏迷。
【临床表现】
1型糖尿病者起病较急，l多数患儿常因感染、i饮食不当或情绪激惹的诱发而起病。表现为多饮、i多尿、i易饿多食和体重减轻，l称为“三多一少”。婴幼儿多饮多尿不易发现，l并很快发展为脱水和酸中毒。学龄儿童亦有因夜间遗尿而就诊者。在病史较长的年长儿中，l消瘦、i精神不振、i倦怠乏力等体质显著下降颇为突出。除消瘦外体征一般无阳性发现，l或出现相应并发症的体征。
糖尿病并发症如下：i
1.急性并发症11①糖尿病酮症酸中毒：i儿童时期糖尿病约有1/3以上发生酮症酸中毒，l表现为不规则深长呼吸、i有酮体味，l突然发生恶心、i呕吐、i厌食或腹痛、i腿痛等症状，l严重者出现神志改变。常易误诊为肺炎、i败血症、i急腹症或脑膜炎等。通常血糖甚高，l血生化示不同程度酸中毒，l血尿酮体增高；②低血糖：i由于胰岛素用量过多或用药后未按时进食而引起。表现心悸、i出汗、i饥饿感、i头晕或震颤等，l严重者可致昏迷、i惊厥，l若不及时抢救可致死亡。反复低血糖发作可引起脑功能障碍；③感染：i与免疫功能障碍有关。各种感染、i咳嗽、i阴道瘙痒或结核病等常与糖尿病共存，l严重感染可发生中毒性休克；④糖尿病高渗性非酮症性昏迷：i在儿童中较少见。表现为糖尿病昏迷伴高血糖(血糖可达41.7mmol/L或750mg/dl以上)，l但无酸中毒，l血尿酮体无明显增高，l血浆渗透压＞310mmol/L。
2.中期并发症11糖尿病治疗后会出现某些并发症，l主要与治疗不当有关。中期并发症若持续时间不长则为可逆性的。①骨骼和关节异常：i儿童患病率为3％～25％。表现为关节活动受限，l又称Rosenbloom综合征；②生长障碍：i典型者称Mauriac侏儒，l表现为面色苍白、i皮肤增厚、i腹部膨隆、i肝肿大，l可有库欣氏样面容；③性成熟延迟；④智力发育受损：iIDDM患儿(尤其在5岁前发病者)神经心理发育可有一定程度受损；⑤白内障等。
3.慢性并发症11①糖尿病视网膜病：i是糖尿病微血管病变最常见的并发症，l90％患者最终将出现此并发症，l造成视力障碍，l甚至失明；②糖尿病肾病：i其患病率随病程而增加，l30％～40％的IDDM患儿有明显的肾病，l表现为浮肿、i蛋白尿及高血压等，l但少见终末期肾病。肾功能衰竭亦是引起儿童期糖尿病死亡的原因之一；③糖尿病周围神经病变：i儿童IDDM并不多见，l18岁以下约占3％。
【辅助检查】
1.血液11①血糖：i增高，l随机检测血糖可＞11.1mmol/L(＞200mg/ml)；②血脂：i血清胆固醇、i甘油三酯均可明显增高；③血电解质：i发生酮症酸中毒时血电解质紊乱，l应测血Na、iK、iCl、iCO2CP、i血pH、i血浆渗透压；④血酮体：i增高；⑤血常规检查WBC可增高。
2.尿液11①尿糖：i当糖尿病患者治疗前血糖超过肾阈值(＞8.9～10mmol/L)尿糖出现阳性；②尿酮体：i糖尿病酮症酸中毒时应测尿酮体；③尿微量白蛋白排泄率(UAE)：i是用放射免疫方法定量分析尿中白蛋白含量。正常人UAE＜20μg/min(＜30mg/24h)。留8～12h或24h夜尿测微量白蛋白，l计算每分钟的UAE。若UAE＞20μg/min、i＜200μg/min时应在半年内重复检测3次，l均在此范围可以考虑为早期糖尿病肾病，l应加强血糖控制，lUAE可以减轻或转为阴性。若持续UAE＞200μg/min，l则尿蛋白可＞0.5g/日，l为临床糖尿病肾病。
3.糖化血红蛋白(HbAlc)11是血中葡萄糖与血红蛋白非酶性结合而产生，l可以反映红细胞半寿期即60天内的血糖平均水平。正常人＜6％，l未治疗患者常大于正常的2倍以上。糖尿病患者血糖控制水平平均＜8.3mmol/L时HbAlc常＜7％，l为最理想的控制水平。血糖平均水平＜10mmol/L时HbAlc＜9％，l亦能减少微血管并发症的发生和发展。若HbAlc＞9％时发生糖尿病微血管并发症的危险增加。糖化血红蛋白在体内还可进一步代谢，l最终生成糖基化终末产物(AGEs)，l是发生血管并发症的因素之一。
4.葡萄糖耐量试验(OGTT)11一般1型糖尿病不需做葡萄糖耐量试验，l仅用于无明显症状、i尿糖偶尔阳性而血糖正常或稍增高的患儿。通常采用口服葡萄糖法：i试验当日自0时起禁食，l于清晨按1.75g/kg口服葡萄糖(最大量不超过75g)，l3～5分钟内服完；在口服前(0分钟)和口服后60、i120及180分钟分别采血测血糖和胰岛素浓度。正常人0分钟血糖＜6.2mmol/L(110mg/dl)，l口服葡萄糖120分钟后血糖＜10.0mmol/L(180mg/dl)，l糖尿病患儿120分钟血糖＞11.1mmol/L(200mg/dl)，l且血清胰岛素峰值亦低下。
【诊断和鉴别诊断】
儿童时期糖尿病诊断标准：i①空腹血糖≥7.0mmol/L(≥126mg/dl)，l并有糖尿病症状；②随机血糖≥11.1mmol/L(≥200mg/dl)；③糖耐量试验中2小时血糖≥11.1mmol/L(≥200mg/dl)。凡符合上述任何一条即可诊断为糖尿病。儿童1型糖尿病一旦出现临床症状、i尿糖阳性、i空腹血糖达7.0mmol/L以上和随机血糖在11.1mmol/L以上，l一般不需做糖耐量试验就能确诊。糖基血红蛋白均增高、i胰岛素和C肽水平降低，l血清ICA、iGAD及IAA可呈阳性。
【治疗】
1型糖尿病的治疗目的和要求：i①消除临床症状；②预防糖尿病酮症酸中毒发生；③避免发生低血糖；④保证患儿正常生长、i发育和性成熟；⑤防止肥胖；⑥防止和及时纠正情绪障碍；⑦早期诊断和治疗并发症及伴随疾病；⑧防止慢性并发症的发生和发展。对儿童期的糖尿病必须坚持不懈的努力，l加强糖尿病的控制，l使患儿能长期维持血糖接近正常水平，l保证儿童获得正常的生活和活动。
1.胰岛素治疗11胰岛素仍是IDDM治疗的最主要的药物。①胰岛素制剂和作用：i目前所用的胰岛素主要为基因重组技术合成人胰岛素。从作用时间上分为短效、i中效和长效三类。各类制剂作用时间见下表。②新诊患儿的初始治疗：i开始胰岛素治疗应选用短效胰岛素(RI)，l初始剂量应根据患儿体重计算，l每天0.5～1.0U/kg(＜5岁为0.5U/kg，l＞5岁为1.0U/kg)，l分4次于早、i中、i晚餐前30分钟皮下注射，l临睡前再注射一次。每日胰岛素总量的分配：i早餐前30％～40％、i中餐前20％～30％、i晚餐前30％、i临睡前10％。③胰岛素的调节：i一般当饮食和运动量固定时血糖是调节胰岛素的根据。用RI时应根据每餐后及下一餐前的血糖调节次日该餐前的胰岛素剂量。每次增加或减少胰岛素的剂量不宜过大，l以1～2U为宜。④胰岛素治疗的并发症：i低血糖——严重者可致永久性脑损伤，l应及时加餐或饮含糖饮料；慢性胰岛素过量(Somogyi反应)——是指胰岛素(尤其是晚餐前中效胰岛素)慢性过量，l凌晨2～3时易发生低血糖，l低血糖又引发反调节激素分泌增高，l清晨出现高血糖，l即低-高血糖反应。如清晨尿糖阴性或弱阳性，l而尿酮体阳性，l则提示夜间低血糖，l应检测早晨2～3时血糖，l并减少晚餐前或睡前胰岛素用量。
2.饮食治疗11已知营养与糖尿病关系密切，l热量的过多摄入及肥胖是2型糖尿病发病率增高的重要因素。此外，l高蛋白摄入、i微量元素缺乏等与IDDM型糖尿病发生有关。1型糖尿病的饮食治疗是为了使血糖能控制在要求达到的范围内，l饮食应基于个人口味和嗜好，l且必须与胰岛素治疗同步进行。①热量需要：i应满足儿童年龄、i生长发育和日常生活的需要。每日总热量kcal(千卡)～1000＋[年龄×70～100]。对年幼儿宜稍偏高；②食物的成分：i糖类50％～55％、i蛋白质15％～20％、i脂肪30％，l脂肪宜用含不饱和脂肪酸的植物油，l蛋白质宜选动物蛋白；③热量分配：i全日热量分三大餐和三次点心，l早餐为总热量的2/10，l午餐和晚餐各3/10，l上午和下午的餐间点心各0.5/10，l睡前点心为1/10。应强调根据患者的生活方式制定食谱，l注重现实可行，l鼓励父母或家庭的积极配合。
3.运动治疗11运动是儿童正常生长发育所必须的生活内容，l运动亦对糖尿病患儿至关重要。糖尿病患儿应每天安排适当的运动，l运动前减少胰岛素的用量或运动前后适当加餐，l防止发生低血糖。运动应在血糖控制良好后才开始，l并坚持每天固定时间运动，l有利于热卡摄入量和胰岛素用量的调节。
4.儿童糖尿病酮症酸中毒11①纠正脱水、i酸中毒及电解质紊乱：i按中度脱水计算输液量(80～100ml/kg)，l再加继续丢失量后为24h的总液量，l开始先给生理盐水20ml/kg，l脱水严重时可再加入20ml/kg，l以后根据血钠决定给半张或1/3张不含糖的液体。前8h输入总液量的1/2，l余量在后16h输入，l同时见排尿后即加入氯化钾3～6mmol/kg。只有当血pH＜7.2时才用SB纠正酸中毒，lHCO3的补充量=(15-所测HCO3-)×体重(kg)×0.6，l通常先给计算量的一半，l再测血pH＞7.2时则不再需碱性液。②胰岛素应用：i采用小剂量胰岛素持续静脉输入，l儿童胰岛素用量为0.1U/kg/h，l加人生理盐水中输入。
5.糖尿病的教育和监控11由于糖尿病是慢性终生疾病，l因此对本病的管理和监控非常重要。应做到及时联络、i定期随访。
(1)糖尿病教育：i内容包括：i①糖尿病的性质与危害；②糖尿病治疗目的和原则；③胰岛素注射技术；④如何调整胰岛素剂量；⑤饮食治疗的重要性和如何制定食谱；⑥运动疗法的选择及注意事项；⑦如何监测血糖、i尿糖、i尿酮体和记录要求；⑧低血糖症的识别、i预防和治疗；⑨足、i皮肤、i口腔的保健和护理；⑩糖尿病人及其家庭成员的心理治疗。
(2)糖尿病监控：i①血糖测定：i由于血糖是调节胰岛素用量的根据，l故每天应常规四次测量血糖(三餐前及临睡前)，l每周测一次凌晨2～3时血糖。血糖应控制在餐前4.4～6.7mmol/L(80～120mg/L)、i餐后血糖＜8.3～10mmol/L(150～180mg/L)，l每日平均血糖应＜8.3mmol/L(150mg/L)为理想，l微血管并发症的发生可以明显减少；②糖化血红蛋白(HbA1c)测定：i应每3～4月检测一次。要求青少年HbA1c≤8％、i婴幼儿控制在9％～9.5％；③尿微量白蛋白排泄率测定：i一般每年检测1～2次，l以监测早期糖尿病肾病的发生。同时严密观察血压，l若发生高血压应予治疗。