病毒性肝炎(viral1hepatitis)是由多种肝炎病毒引起的，l以肝脏损害为主的一组全身性传染病。按病原学分类目前有甲型肝炎(hepatitis1A)、i乙型肝炎(hepatitis1B)、i丙型肝炎(hepatitis1C)、i丁型肝炎(hepatitis1D)和戊型肝炎(hepatitis1E)。各型病毒性肝炎临床表现相似，l以疲乏、i食欲减退、i厌油、i肝大、i肝功能异常为主，l部分病例出现黄疸。甲型和戊型经粪-口途径传播，l主要表现为急性肝炎；乙型、i丙型、i丁型主要经血液、i体液等胃肠外途径传播，l大部分患者呈慢性感染，l少数病例可发展为肝硬化和肝细胞癌。
【病原学】
病毒性肝炎的病原体是肝炎病毒，l目前已证实甲、i乙、i丙、i丁、i戊五型肝炎病毒是病毒性肝炎的致病因子。GB病毒-C(GB1virus-C，lGBV-C)(庚型肝炎病毒)、i输血传播病毒(transfusion1transmitted1virus，lTTV)、iSen病毒(Sen1virus，lSENV)等是否引起病毒性肝炎未有定论，l亦不排除仍有未发现的肝炎病毒存在。一些病毒如巨细胞病毒、iEB病毒、i单纯疱疹病毒、i风疹病毒、i黄热病毒、i严重急性呼吸综合征(SARS)冠状病毒等感染亦可引起肝脏炎症，l但这类病毒所致的肝炎是全身感染的一部分，l不包括在“病毒性肝炎”的范畴内。
(一)甲型肝炎病毒
甲型肝炎病毒(hepatitis1A1virus，lHAV)是1973年由Feinstone等应用免疫电镜方法在急性肝炎病人的粪便中发现的，l1987年获得HAV全长核苷酸序列。1981年HAV归类为肠道病毒属72型，l但由于其在生化、i生物物理和分子生物学的特征与肠道病毒有所不同，l1993年将HAV归类于微小RNA病毒科(picornaviridae)中的嗜肝RNA病毒属(heparnavirus)，l该属仅有HAV一个种。HAV是一种直径27～32nm(纳米)大小的20面对称体颗粒，l表面有32个亚单位结构，l称为壳粒。HAV无包膜，l电子显微镜下可见有实心的和空心的两种颗粒，l实心颗粒为完整的HAV，l有传染性；空心颗粒为未成熟的不含RNA的颗粒，l有蛋白衣壳，l具有抗原性，l但无传染性。HAV基因组为单股线状RNA，l全长为7478个核苷酸。根据核苷酸序列的同源性，l可将HAV分为7个基因型，l其中Ⅰ、iⅡ、iⅢ、iⅦ型来自人类，lⅣ、iⅤ、iⅥ型来自猿猴。目前我国已分离的HAV均为Ⅰ型。在血清型方面，l能感染人的血清型只有1个，l因此只有1个抗原抗体系统，l感染后可产生IgM型和IgG型抗体。
HAV对外界抵抗力较强，l耐酸碱，l室温下可存活1周，l干粪中25℃能存活30天，l在贝壳类动物、i污水、i淡水、i海水、i泥土中能存活数月。加热60℃30分钟仍具有传染性，l80℃5分钟或100℃1分钟才能完全灭活，l在－20℃～－70℃数年后仍有感染力，l在甘油内－80℃可长期保存。对有机溶剂较为耐受，l在4℃20％乙醚中放置24小时仍稳定，l对甲醛、i氯等消毒剂及紫外线敏感。
许多灵长类动物，l如黑猩猩、i狨猴、i狒狒、i恒河猴、i猕猴、i短尾猴等均对HAV易感。1979年Provost等在狨猴原代肝细胞中培养HAV获得成功。目前体外培养主要用亚历山大(Alexander)肝癌细胞、i二倍体成纤维细胞、i猴肾细胞等，l细胞培养中HAV生长复制缓慢，l滴度低，l很少释放到细胞外，l一般不引起细胞病变，l经多次传代后，lHAV的致病性大大减弱甚至消失，l据此已制备出HAV减毒活疫苗。
(二)乙型肝炎病毒
1965年Blumberg等首次报道澳大利亚抗原，l1967年Krugman等发现澳大利亚抗原与肝炎有关，l故称其为肝炎相关抗原(hepatitis1associated1antigen，lHAA)，l1972年世界卫生组织(WHO)将其定名为乙型肝炎表面抗原(hepatitis1B1surface1antigen，lHBsAg)。1970年Dane等在电镜下发现乙型肝炎病毒(hepatitis1B1virus，lHBV)完整颗粒，l称为Dane颗粒。1979年Galibert测定了HBV全基因组序列。HBV是嗜肝DNA病毒科(hepadnavirus)正嗜肝DNA病毒属(orthohepadnavirus)的一员，l该属其他成员包括土拨鼠肝炎病毒(woodchuck1hepatitis1virus，lWHV)及地松鼠肝炎病毒(ground1squirrel1hepatitis1virus，lGSHV)。
1.形态及生物学特性11在电镜下观察，lHBV感染者血清中存在三种形式的颗粒：i①大球形颗粒，l又名Dane颗粒，l为完整的HBV颗粒，l直径42nm，l由包膜与核壳组成，l包膜为脂蛋白，l厚7nm，l内含HBsAg、i糖蛋白与细胞脂质；核心直径27nm，l内含环状双股DNA、iDNA聚合酶、i核心蛋白；②小球形颗粒，l直径22nm；③丝状或核状颗粒，l直径22nm，l长100～1000nm。后两种颗粒由HBsAg组成，l为空心包膜，l不含核酸。血清中一般情况下小球形颗粒最多，lDane颗粒最少。
HBV的抵抗力很强，l对热、i低温、i干燥、i紫外线及一般浓度的消毒剂均能耐受。在37℃可存活7天，l56℃6小时，l—20℃可保存20年。100℃10分钟或65℃10小时可使HBV传染性消失，l对0.2％新洁尔灭及0.5％过氧乙酸敏感。
对HBV易感的动物很局限，l黑猩猩是较理想的动物模型。体外培养HBV尚未取得满意效果，l通过HBV1DNA转染获得的肝癌细胞系(如HepG2.2.15)是目前较常用的细胞模型，l它可支持完整病毒的复制和病毒蛋白的分泌。
2.基因组结构及编码蛋白11HBV基因组结构独特而精密，l由不完全的环状双链DNA组成，l两条链长度不等，l长链(负链)约含3200个碱基对(bp)，l短链(正链)的长度可变，l相当于长链的50％～80％。HBV基因组中4个开放性读框(open1reading1frame，lORF)均位于长链，l分别是S区、iD区、iP区和X区，l其中S区完全嵌合于P区内，lC区、iX区和P区部分相互重叠，lORF重叠的结果是使HBV基因组利用率高达150％。见图3-1-1。
S区编码前S1蛋白(pre-S1)，l前S2蛋白(pre-S2)及HBsAg。前S蛋白有很强的免疫原性。HBsAg的抗原性较复杂，l有一个属特异性的共同抗原决定簇“a”和至少两个亚型决定簇“d/y”和“w/r”，l据此将HBsAg分为多个亚型，l主要亚型是adw，ladr，layw和ayr。各地区的亚型分布有所不同，l我国长江以北adr占优势，l长江以南adr和adw混存。根据HBsAg抗原性进行的分型与基因分型并不完全一致，l分型在流行病学上有一定意义。C区由前C基因和C基因组成，l前C基因开始编码的蛋白质经加工后分泌到细胞外即为乙型肝炎E抗原(hepatitis1B1e1antigen1HBeAg)，lC基因开始编码的蛋白质为乙型肝炎核心抗原(hepatitis1B1core1antigen，lHBcAg)。在HBV感染者中，l前C基因1896位核苷酸是最常发生变异的位点之一，l变异后导致蛋白表达终止，l不能产生HBeAg，l形成HBeAg阴性的前C区变异株。P区是最跃的ORF，l编码多种功能蛋白，l包括反转录酶/DNA聚合酶、iRNA酶H等，l参与HBV的复制。X区编码X蛋白，l即HBxAg(hepatitis1B1x1antigen)，lX蛋白能激活多种调控基因，l促进HBV或其他病毒(如艾滋病病毒)的复制。另外，lHBxAg在原发性肝细胞癌(hepatocellular1carcinoma，lHCC)的发生中可能起重要作用。
图3-1-111HBV基因组结构及编码蛋白
HBV基因组易突变，lS基因突变可引起HBsAg亚型改变及HBsAg阴性的HBV感染，l前C区及C区启动子变异可引起HBeAg阴性的HBV感染，lC区突变可致抗HBc阴性的HBV感染，lP区突变可导致复制缺陷或复制水平的降低。根据基因组序列的差异可将HBV分为A、iB、iC、iD、iE、iF、iG等基因型。HBV基因组变异除了影响血清学指标的检测外，l可能与疫苗接种失败、i肝炎慢性化、i重型肝炎和HCC的发生等有关。
(三)丙型肝炎病毒
丙型肝炎病毒(hepatitis1C1virus，lHCV)是1989年经分子克隆技术发现的，l归为黄病毒科(flaviviridae)丙型肝炎病毒属。HCV是一种真径30～60nm的球形颗粒，l外有脂质外壳、i囊膜和棘突结构，l内有由核心蛋白和核酸组成的核衣壳。HCV基因组为单股正链RNA，l全长约9.4kb(千碱基)，l基因组两侧分别为5＇和3＇非编码区，l中间为ORF，l编码区从5＇端依次为核心蛋白区(C)，l包膜蛋白区(E1，lE2/NS1)，l非结构蛋白区(NS2，lNS3，lNS4，lNS5)。C区编码的核心蛋白与核酸结合组成核衣壳。E1、iE2/NS1区编码的包膜蛋白为病毒外壳主要成分，l可能含有与肝细胞结合的表位，l推测其可刺激机体产生保护性抗体。NS3基因区编码螺旋酶和蛋白酶，lNS3蛋白具有强免疫原性，l可刺激机体产生抗体，l在临床诊断上有重要价值。NS5区编码依赖RNA的RNA多聚酶，l在病毒复制中起重要作用。
HCV基因组具有显著的异质性，l同一基因组不同区段变异程度有显著差别。E2/NS1区变异程度最大，l此区含有两个高变区(HVR1/HVR2)。同一病例存在准种(quasispecies)，l即HCV感染宿主后，l经一定时期，l在感染者体内形成以一个优势株为主的相关突变株病毒群。根据基因序列的差异，l目前可将HCV分为6个不同的基因型，l同一基因型中可再分为不同亚型。基因型分布具有明显地域性，l我国以1b型为主。
HCV对有机溶剂敏感，l如10％氯仿可杀灭HCV。血清经100℃5分钟或60℃10小时或1/1000福尔马林37℃6小时熏蒸等均可使HCV传染性丧失，l血制品中的HCV可用干热80℃72小时或加变性剂使之灭活。
黑猩猩对HCV易感，l是较好的动物模型。体外细胞培养非常困难，l尚无较满意结果。
(四)丁型肝炎病毒
1977年在HBsAg阳性肝组织标本中发现δ因子，l1983年命名为丁型肝炎病毒(hepatitis1D1virus，lHDV)。HDV呈球形，l直径35～37nm。HDV是一种缺陷病毒，l其复制、i表达抗原及引起肝损害需要HBV的辅佐。HDV基因组为单股环状闭合负链RNA，l长1679bp，l其二级结构具有核酶(ribozyme)活性，l能进行自身切割和连接。HDAg是HDV惟一的抗原成分，l因此HDV仅有一个血清型。黑猩猩和美洲土拨鼠为易感动物。
(五)戊型肝炎病毒
1983年采用免疫电镜在病人粪便中观察到戊型肝炎病毒(hepatitis1E1virus，lHEV)颗粒，l1989年通过分子克隆技术获得HEV1cDNA。现认为HEV是α病毒亚组(alpha1virus1subgroup)的成员。HEV为二十面对称体圆球形颗粒，l无包膜，l直径27～34nm。HEV基因组为单股正链RNA，l全长7.2～7.6kb，l含3个ORF。HEV至少有两个基因型，l分别以HEV缅甸株和HEV墨西哥株作为代表，l从中国分离的HEV株与缅甸株同源性较大，l属同一亚型。HEV在碱性环境下较稳定，l对高热、i氯仿、i氯化铯敏感。目前已发现黑猩猩、i多种猴类、i家养乳猪等对HEV易感，lHEV可在多种猴类中传代，l连续传代后毒力无改变。有报告HEV接种至食蟹猴初代肝细胞、i2BS和LLC-MK2细胞系中能生长。
(六)其他相关病毒
GB病毒-C1996年发现，l其基因组为单股正链RNA，l全长9.1～9.4kb，l但核心蛋白区可能缺失或缺损。GBV-C感染主要通过肠道外途径传播。GBV-C常与HCV等以混合感染形式存在。大多数学者认为GBV-C不引起肝炎。
输血传播病毒(transfusion1transmitted1virus，lTTV)1997年发现，l基因组为单链环状DNA，l全长约3.7kb。此后发现不少类似TTV的细小病毒(TTV-like1mini1virus，lTLMV)，l包括Sen病毒(SENV)等，l但他们之间的同源性很低，l现倾向于将他们归为TTV家族。TTV是否为肝炎病因尚未确定。
【流行病学】
我国是病毒性肝炎的高发区。甲型肝炎病毒人群感染率(抗HAV阳性者)约80％。全世界HBsAg携带者约3.5亿，l其中我国约1.2亿。全球HCV现症感染者约1.7亿，l我国约3000万。丁型肝炎病毒人群感染率约1％，l戊型肝炎病毒感染率约17％。
(一)甲型肝炎
1.传染源11甲型肝炎无病毒携带状态，l传染源为急性期患者和隐性感染者，l后者数量远较前者多。粪便排毒期在起病前2周至血清谷丙转氨酶(alanine1aminotransferase，lALT)高峰期后1周，l少数患者可延长至起病后30天。某些动物如长臂猿、i黑猩猩等曾分离到HAV，l但作为传染源意义不大。
2.传播途径11HAV主要由粪—口途径传播。粪便污染饮用水源、i食物、i蔬菜、i玩具等可引起流行。水源或食物污染可致暴发流行，l如1988年上海31万人的暴发流行主要由食用经HAV污染的未煮熟毛蚶引起。日常生活接触多为散发性发病，l输血后甲型肝炎极罕见。
3.易感人群11抗HAV阴性者。6个月以下的婴儿有来自母亲的抗HAV而不易感，l6个月后，l血中抗HAV逐渐消失而成为易感者。在我国，l大多在幼儿、i儿童、i青少年时期获得感染，l以隐性感染为主，l成人抗HAV1IgG的检出率达80％。甲型肝炎的流行率与居住条件、i卫生习惯及教育程度有密切关系，l农村高于城市，l发展中国家高于发达国家。随着社会发展和卫生条件的改善，l有感染年龄后移的趋向。感染后可产生持久免疫。
(二)乙型肝炎
1.传染源11主要是急、i慢性乙型肝炎患者和病毒携带者。慢性患者和病毒携带者作为传染源的意义最大，l其传染性与体液中病毒载量成正比关系。
2.传播途径11人类因含HBV体液或血液经破损的皮肤和黏膜进入机体而获得感染，l具体传播途径主要有：i
(1)母婴传播：i宫内感染主要经胎盘获得，l可能与妊娠期胎盘轻微剥离有关。经精子或卵子传播的可能性尚未公认。分娩过程是母婴传播的主要方式，l婴儿因破损的皮肤或黏膜接触母血、i羊水或阴道分泌物而传染。分娩后传播主要由于母婴间密切接触。虽然母乳中可检测到HBV，l但有报告显示人工喂养与母乳喂养对婴儿HBV感染差别不大。在我国，l母婴传播显得特别重要，l人群中40％～50％的HBV感染者是由其传播积累而成。
(2)血液、i体液传播：i血液中HBV含量很高，l微量的污染血进入人体即可造成感染，l如输血及血制品、i注射、i手术、i拔牙、i针刺、i共用剃刀、i共用牙刷、i血液透析、i器官移植等均可传播。虽然对供血员进行严格筛选，l但不能筛除HBsAg阴性的HBV携带者。随着一次性注射用品的普及，l医源性传播呈下降趋势。现已证实唾液、i汗液、i精液、i阴道分泌物、i乳汁等体液含有HBV，l因此，l密切的生活接触、i性接触等亦是获得HBV感染的可能途径。
(3)其他：i虽然经破损的消化道、i呼吸道黏膜或昆虫叮咬在理论上有可能，l但没有证据。
3.易感人群11抗HBs阴性者。婴幼儿是获得HBV感染的最危险时期。高危人群包括HBsAg阳性母亲的新生儿、iHBsAg阳性者的家属、i反复输血及血制品者(in血友病患者)、i血液透析患者、i多个性伴侣者、i静脉药瘾者、i接触血液的医务工作者等。感染后或疫苗接种后出现抗HBs者有免疫力。
4.流行特征11①有地区性差异。我国属高流行区，l据1992年全国性肝炎流行病学调查，lHBV总感染率(包括既往感染和现症感染)为57.6％，lHBsAg阳性率为9.75％，l乡村高于城市，l南方高于北方；②有性别差异。男性高于女性，l男女比例约为1.4：i1。③无明显季节性；④以散发为主；⑤有家庭聚集现象，l与母婴传播及日常生活密切接触有关；⑥婴幼儿感染多见。
(三)丙型肝炎
1.传染源11急、i慢性患者和无症状病毒携带者。病毒携带者有更重要的传染源意义。我国人群抗HCV阳性者达3.2％。
2.传播途径11类似乙型肝炎，l但由于体液中HCV含量较少，l且为RNA病毒，l外界抵抗力较低，l其传播较乙型肝炎局限。主要通过肠道外途径传播：i①输血及血制品：i曾是最主要的传播途径，l输血后肝炎70％以上是丙型肝炎，l随着筛查方法的改善，l此传播方式已得到明显控制，l但抗HCV阴性的HCV携带供血员尚不能筛除，l输血仍有传播丙型肝炎的可能，l特别是反复输血及血制品者。器官移植、i骨髓移植、i血液透析患者亦是高危人群；②注射：i如静脉注射毒品、i使用非一次性注射器和针头等；③经破损的皮肤和黏膜传播：i如使用未经严格消毒的牙科器械、i内镜、i侵袭性操作、i共用剃须刀、i牙刷、i文身和穿耳环孔等；④生活密切接触：i散发的HCV感染者中约40％无明确的输血及血制品、i注射史，l称为社区获得性，l其中的大部分由生活密切接触传播；⑤性接触传播：i多个性伴侣及同性恋者属高危人群；⑥母婴传播：iHCV1RNA阳性母亲传播给新生儿的几率为4％～7％。
3.易感人群11人类对HCV普遍易感。目前检测到的抗HCV并非保护性抗体。
(四)丁型肝炎
传染源和传播途径与乙型肝炎相似。与HBV以重叠感染或同时感染形式存在。我国西南地区感染率较高。人类对HDV普遍易感。抗HDV不是保护性抗体。
(五)戊型肝炎
传染源和传播途径与甲型肝炎相似，l但有如下特点：i①暴发流行均由于粪便污染水源所致，l散发多由于不洁食物或饮品所引起；②隐性感染多见，l显性感染主要发生于成年；③原有慢性HBV感染者或晚期孕妇感染HEV后病死率高；④有春冬季高峰；⑤抗HEV多在短期内消失，l少数可持续1年以上。
【发病机制与病理解剖】
(一)发病机制
1.甲型肝炎11HAV经口进入体内后，l由肠道进入血流，l引起短暂的病毒血症，l随之进入肝细胞并在里面复制，l约2周后由胆汁排出体外。HAV引起肝细胞损伤的机制尚未完全明了，l目前认为在感染早期，l由于HAV大量增殖，l使肝细胞轻微破坏。随后细胞免疫起了重要作用，l由于HAV抗原性较强，l容易激活特异性CD8＋T淋巴细胞，l通过直接作用和分泌细胞因子(如γ干扰素)使肝细胞变性、i坏死。在感染后期体液免疫亦参与其中，l抗HAV产生后可能通过免疫复合物机制参与肝细胞破坏。
2.乙型肝炎11HBV侵入人体后，l未被单核-吞噬细胞系统清除的病毒到达肝脏，l病毒包膜与肝细胞膜融合，l导致病毒侵入。HBV进入肝细胞后即开始其复制过程，lHBV1DNA进入细胞核形成共价闭合环状DNA(covalently1closed1circular1DNA，lcccDNA)，l以cccDNA为模板合成前基因组mRNA，l前基因组mRNA进入胞浆作为模板合成负链DNA，l再以负链DNA为模板合成正链DNA，l两者形成完整的HBV1DNA。HBV复制过程非常特殊：i细胞核内有稳定的cccDNA存在；有一个反转录步骤。
乙型肝炎的发病机制非常复杂，l目前尚未完全明了。肝细胞病变主要取决于机体的免疫应答，l尤其是细胞免疫应答。免疫应答既可清除病毒，l同时亦导致肝细胞损伤，l甚至诱导病毒变异。机体免疫反应不同，l导致临床表现各异。当机体处于免疫耐受状态，l如围生期获得HBV感染，l由于小儿的免疫系统尚未成熟，l不发生免疫应答，l多成为无症状携带者；当机体免疫功能正常时，l多表现为急性肝炎经过，l成年感染HBV者常属于这种情况，l大部分病人可彻底清除病毒而痊愈；当机体免疫功能低下、i不完全免疫耐受、i自身免疫反应产生、iHBV基因突变逃避免疫清除等情况下，l可导致慢性肝炎；当机体处于超敏反应，l大量抗原-抗体复合物产生并激活补体系统，l以及在肿瘤坏死因子(tumor1necrosis1factor，lTNF)、i白细胞介素-1(interleukine-1，lIL-1)、iIL-6、i趋化因子黏附分子、i内毒素等参与下，l导致大片肝细胞坏死，l发生重型肝炎。
3.丙型肝炎11HCV致肝细胞损伤主要有下列因素的参与：i①HCV直接杀伤作用：iHCV在肝细胞内复制干扰细胞内大分子的合成，l增加溶酶体膜的通透性而引起细胞病变；②宿主免疫因素：i肝组织内存在HCV特异性细胞毒性T淋巴细胞(CD8＋T细胞)，l可攻击HCV感染的肝细胞。另外，lCD4＋Th细胞被致敏后分泌的细胞因子，l在协助清除HCV的同时，l也导致了免疫损伤；③自身免疫：iHCV感染者常伴有自身免疫改变，l如胆管病理损伤与自身免疫性肝炎相似，l提示自身免疫机制的参与；④细胞凋亡：i正常人肝组织无Fas分子的表达，lHCV感染肝细胞有较大量Fas表达，l同时，lHCV可激活细胞毒性T淋巴细胞(CTL)表达FasL，lFas和FasL是一对诱导细胞凋亡的膜蛋白分子，l二者结合导致肝细胞凋亡。
HCV感染后50％～85％患者转为慢性，l慢性化的可能机制主要有：i①HCV的高度变异性。HCV在复制过程中由于依赖RNA的RNA聚合酶缺乏校正功能，l复制过程容易出错；同时由于机体免疫压力，l使HCV不断发生变异，l甚至在同一个体出现准种毒株，l来逃避机体的免疫监视，l导致慢性化。②HCV对肝外细胞的泛嗜性。特别是存在于外周血单个核细胞(peripheral1blood1mononuclear1cell，lPBMC)中的HCV，l可能成为反复感染肝细胞的来源。③HCV在血液中滴度低，l免疫原性弱，l机体对其免疫应答水平低下，l甚至产生免疫耐受，l造成病毒持续感染。
4.丁型肝炎11HDV的复制效率高，l感染肝细胞内含大量HDV。目前观点认为HDV本身及其表达产物对肝细胞有直接作用，l但尚缺乏确切证据。另外，lHDAg的抗原性较强，l有资料显示是特异性CD8＋T细胞攻击的靶抗原，l因此，l宿主免疫反应参与了肝细胞的损伤。
5.戊型肝炎11发病机制尚不清楚，l可能与甲型肝炎相似。细胞免疫是引起肝细胞损伤的主要原因。
(二)病理解剖
1.基本病变11病毒性肝炎以肝损害为主，l部分病例肝外器官可有一定损害。各型肝炎的基本病理改变表现为肝细胞变性、i坏死，l同时伴有不同程度的炎症细胞浸润、i间质增生和肝细胞再生。
肝细胞变性通常表现为气球样变和嗜酸性变。病变早期表现为肝细胞肿胀、i胞核浓缩、i胞浆颜色变浅、i透亮，l状如气球，l称之为气球样变性(ballooning1degeneration)。一些肝细胞体积缩小，l胞核固缩甚至消失，l由于核酸含量减少，l胞浆嗜酸性染色增强，l成伊红色圆形小体，l称嗜酸性小体(eosinophilic1body)，l此为嗜酸性变(acidophilic1degeneration)。
肝细胞坏死根据坏死的形态、i范围可分为单细胞坏死、i点状坏死(spotty1necrosis，l肝小叶内数个肝细胞坏死)、i灶状坏死(focal1necrosis，l肝小叶内小群肝细胞坏死)、i碎屑状坏死(piecemeal1necrosis，lPN。肝实质与间质之间肝细胞的坏死)、i桥接坏死(bridging1necrosis，lBN。小叶中央静脉之间或中央静脉与汇管区之间或汇管区之间形成的条索状肝细胞坏死)、i融合坏死(confluent1necrosis，l多个小叶范围融合的坏死)。
炎症细胞浸润是判断炎症活动度的一个重要指标，l浸润细胞主要为淋巴细胞，l以CD8＋或CD4＋的T细胞为主，l其他尚有单核细胞、i浆细胞和组织细胞。
间质增生包括Kupffer细胞增生、i间叶细胞和成纤维细胞增生、i细胞外基质(excracellular1matrix，lECM)增多和纤维化形成。
再生的肝细胞体积较大，l沿网状支架生长，l当网状支架塌陷时，l再生肝细胞可排列成结节状，l导致肝小叶结构紊乱。
2.各临床型肝炎的病理特点
(1)急性肝炎(acute1hepatitis)：i肝脏肿大，l肝细胞气球样变性和嗜酸性变，l形成点、i灶状坏死，l门管区炎症细胞浸润，l坏死区肝细胞增生，l网状支架和胆小管结构正常。黄疸型病变较非黄疸型重，l有明显的肝细胞内胆汁淤积。急性肝炎如出现碎屑状坏死，l提示极可能转为慢性。甲型和戊型肝炎时，l在门管区可见较多的浆细胞；乙型肝炎时门管区炎症不明显；丙型肝炎有滤泡样淋巴细胞聚集和较明显的脂肪变性。
(2)慢性肝炎(chronic1hepatitis)：i病理诊断主要按炎症活动度和纤维化程度进行分级(G)和分期(S)，l见下表。
轻度慢性肝炎时，lG1～2，lS0～2；中度慢性肝炎时，lG3，lS1～3；重度慢性肝炎时，lG4，lS2～4。
(3)重型肝炎(severe1hepatitis，lhepatitis1gravis)：i①急性重型肝炎：i发病初肝脏无明显缩小，l约1周后肝细胞呈大块坏死或亚大块坏死或桥接坏死，l坏死肝细胞占2/3以上，l周围有中性粒细胞浸润，l无纤维组织增生，l亦无明显的肝细胞再生。肉眼观肝体积明显缩小，l由于坏死区充满大量红细胞而呈红色，l残余肝组织淤胆而呈黄绿色，l故称之为红色或黄色肝萎缩。②亚急性重型肝炎：i肝细胞呈亚大块坏死，l坏死面积小于1/2。肝小叶周边可见肝细胞再生，l形成再生结节，l周围被增生胶原纤维包绕，l伴小胆管增生，l淤胆明显。肉眼肝脏表面见大小不等的小结节。③慢性重型肝炎：i在慢性肝炎或肝硬化病变背景上出现亚大块或大块坏死，l大部分病例尚可见桥接及碎屑状坏死。
(4)肝炎后肝硬化(cirrhosis)：i①活动性肝硬化：i肝硬化伴明显炎症，l假小叶边界不清；②静止性肝硬化：i肝硬化结节内炎症轻，l假小叶边界清楚。
(5)淤胆型肝炎(cholestatic1hepatitis)：i除有轻度急性肝炎变化外，l还有毛细胆管内胆栓形成，l肝细胞内胆色素滞留，l出现小点状色素颗粒。严重者肝细胞呈腺管状排列，l吞噬细胞肿胀并吞噬胆色素。门管区水肿和小胆管扩张，l中性粒细胞浸润。
(6)慢性无症状携带者(chronic1asymptomatic1carrier)：i约10％携带者肝组织正常，l称为非活动性携带者(inactive1carrier)，l其他称为活动性携带者(active1carrier)。在活动性携带者中部分表现为轻微病变，l以肝细胞变性为主，l伴轻微炎症细胞浸润；部分则表现为慢性肝炎甚至肝硬化病理改变。由于病变分布不均匀，l取材部位对无症状携带者的病理诊断有一定影响。
病理改变与临床诊断符合率约为40％～80％，l可能与肝脏代偿功能强及肝组织病理恢复慢等因素有关。
【临床表现】
不同类型肝炎病毒引起的临床表现具有共同性，l临床上分为急性肝炎(包括急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎)、i慢性肝炎(再分为轻、i中、i重三度)、i重型肝炎(有急性、i亚急性、i慢性三型)、i淤胆型肝炎、i肝炎后肝硬化。
(一)潜伏期
甲型肝炎2～6周，l平均4周。乙型肝炎1～6个月，l平均3个月。丙型肝炎2周～6个月，l平均6周。丁型肝炎4～20周。戊型肝炎2～9周，l平均6周。
(二)临床经过
1.急性肝炎11各型病毒均可引起。甲、i戊型不转为慢性，l成年急性乙型肝炎10％～40％转慢性，l丙型50％～85％、i丁型约70％转为慢性。
(1)急性黄疸型肝炎：i临床经过的阶段性较明显，l可分为三期，l总病程2～4个月。黄疸前期：i甲、i戊型肝炎起病较急，l约80％患者有发热、i伴畏寒。乙、i丙、i丁型肝炎起病相对较缓，l仅少数有发热。此期主要症状有全身乏力、i食欲减退、i恶心、i厌油、i腹胀、i肝区痛、i尿色加深等，l肝功能改变主要为血清ALT升高，l本期持续5～7天。黄疸期：i自觉症状好转，l发热消退，l尿黄加深，l巩膜和皮肤出现黄疸，l1～3周内黄疸达高峰。部分患者可有一过性粪色变浅、i皮肤瘙痒、i心动徐缓等梗阻性黄疸表现。肝大，l质软、i边缘锐利，l有压痛及叩痛。部分病例有轻度脾大。肝功能检查ALT和胆红素升高，l尿胆红素阳性。本期持续2～6周。恢复期：i症状逐渐消失，l黄疸消退，l肝、i脾回缩，l肝功能恢复正常。本期大多持续1～2个月。
(2)急性无黄疸型肝炎：i除无黄疸外，l其他临床表现与黄疸型相似。相比之下，l无黄疸型起病较缓慢，l症状较轻，l主要表现为全身乏力、i食欲下降、i恶心、i腹胀、i肝区痛、i肝大、i有轻压痛及叩痛等，l病程大多在3个月内。有些病例无明显症状，l易被忽视。实际上，l无黄疸型发病率远高于黄疸型。
急性丙型肝炎的临床表现一般较轻，l少数病例有低热，l主要表现为全身乏力、i食欲减退、i恶心和右季肋部疼痛等，l有轻度肝肿大，l部分患者可出现脾肿大。血清ALT呈轻中度升高。无黄疸型占2/3以上，l即使是急性黄疸型病例，l黄疸亦属轻度。部分患者无明显症状，l表现为隐匿性感染。
急性丁型肝炎可以是HDV感染与HBV感染同时发生(同时感染，lcoinfection)或继发于HBV感染者中(重叠感染，lsuperinfection)，l其临床表现部分取决于HBV感染状态。同时感染者临床表现与急性乙型肝炎相似，l大多数表现为黄疸型，l有时可见双峰型ALT，l分别表示HBV和HDV感染，l预后良好，l极少数可发展为重型肝炎。重叠感染者病情常较重，lALT升高可达数月之久，l部分可进展为急性重型肝炎(曾名暴发性肝炎)，l此种类型大多会向慢性化发展。
戊型肝炎与甲型肝炎相似，l但黄疸前期较长，l平均10天，l症状较重，l自觉症状至黄疸出现后4～5天才开始缓解，l病程较长。晚期妊娠妇女患戊型肝炎时，l容易发生肝衰竭。HBV慢性感染者重叠戊型肝炎时病情较重，l病死率增高。老年患者通常病情较重，l病程较长，l病死率较高。一般认为戊型肝炎无慢性化过程也无慢性携带状态，l但临床观察、i流行病学调查和肝组织检查均发现，l3％～10％的急性戊型肝炎患者，l可有病程超过6个月的迁延现象。
2.慢性肝炎11急性肝炎病程超过半年，l或原有乙型、i丙型、i丁型肝炎或HBsAg携带史而因同一病原再次出现肝炎症状、i体征及肝功能异常者。发病日期不明确或虽无肝炎病史，l但根据肝组织病理学或根据症状、i体征、i化验及B超检查综合分析符合慢性肝炎表现者。可分为轻、i中、i重三度。
轻度：i病情较轻，l可反复出现乏力、i头晕、i食欲有所减退、i厌油、i尿黄、i肝区不适、i睡眠不佳、i肝稍大有轻触痛，l可有轻度脾大。部分病例症状、i体征缺如。肝功能指标仅1或2项轻度异常。
中度：i症状、i体征、i实验室检查居于轻度和重度之间(见下表)。
重度：i有明显或持续的肝炎症状，l如乏力、i食欲差、i腹胀、i尿黄、i便溏等，l伴肝病面容、i肝掌、i蜘蛛痣、i脾大，lALT和(或)谷草转氨酶(asparate1aminotransferase，lAST)(天冬氨酸转氨酶)反复或持续升高。凡ALB≤32g/L，lTBil＞正常上限5倍，lPTA60％～40％，lCHE＜2500U/L，l四项中有一项者，l可诊断为重度慢性肝炎。
3.重型肝炎11是病毒性肝炎中最严重的一种类型，l发展为肝衰竭的一种表现，l约占全部肝炎中的0.2％～0.5％，l病死率高。所有肝炎病毒均可引起重型肝炎，l甲型、i丙型少见。重型肝炎的发生与重叠感染(如乙型肝炎重叠戊型肝炎)、i机体免疫状况、i妊娠、iHBV前C区突变、i过度疲劳、i精神刺激、i饮酒、i应用肝损药物、i合并细菌感染、i有其他合并症(如甲状腺功能亢进、i糖尿病)等因素有关。
(1)急性重型肝炎：i又称暴发性肝炎(fulminant1hepatitis)。以急性黄疸型肝炎起病，l但病情发展迅猛，l2周内出现极度乏力，l严重消化道症状，l出现神经、i精神症状，l表现为嗜睡、i性格改变、i烦躁不安、i昏迷等，l体检可见扑翼样震颤及病理反射，l肝性脑病在Ⅱ度以上(按Ⅳ度划分)。黄疸急剧加深，l胆酶分离，l肝浊音界进行性缩小，l有出血倾向，lPTA＜40％，l血氨升高，l出现中毒性鼓肠，l肝臭，l急性肾衰竭(肝肾综合征)。即使黄疸很轻，l甚至尚未出现黄疸，l但有上述表现者，l应考虑本病的诊断。本型病死率高。
(2)亚急性重型肝炎：i又称亚急性肝坏死，l以急性黄疸型肝炎起病，l15天至24周出现极度乏力、i食欲缺乏、i频繁呕吐、i腹胀等中毒症状，l黄疸进行性加深，l总胆红素每天上升≥17.1μmol/L或大于正常值10倍，l明显腹胀，l肝性脑病Ⅱ度以上，l有明显出血现象，l凝血酶原时间显著延长及PTA＜40％。首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者，l称脑病型；首先出现腹水及其相关征候(包括胸水等)者，l称为腹水型。亚急性重型肝炎晚期可有难治性并发症，l如脑水肿、i消化道大出血、i严重感染、i电解质紊乱及酸碱平衡失调(低钠、i低钾、i低镁、i碱中毒等)。白细胞升高，l血红蛋白下降，l低血糖，l低胆固醇，l低胆碱酯酶。一旦出现肝肾综合征，l预后极差。
(3)慢性重型肝炎：i临床表现同亚急性重型肝炎，l但在慢性肝病基础上发生，l如：i①慢性肝炎或肝硬化病史；②慢性HBV携带史；③无肝病史及无HBsAg携带史，l但有慢性肝病体征(如肝掌、i蜘蛛痣等)、i影像学改变(如脾脏增厚等)及生化检测改变者(如A/G比值下降或倒置，l丙种球蛋白升高)；④肝穿刺检查支持慢性肝炎；⑤慢性乙型肝炎、i慢性丙型肝炎，l及慢性HBsAg携带者重叠甲型、i戊型或其他肝炎病毒感染时要具体分析，l应除外由甲型、i戊型或其他肝炎病毒引起的急性或亚急性重型肝炎。
4.淤胆型肝炎11以肝内淤胆为主要表现的一种特殊临床类型，l又称为毛细胆管炎型肝炎。急性淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎，l但自觉症状较轻。黄疸较深，l持续3周以上。有皮肤瘙痒，l大便颜色变浅，l肝大。肝功能检查血清总胆红素明显升高，l以直接胆红素为主，lPTA＞60％，lγ-谷氨酰转肽酶(gamma1glutamyltranspeptidase，lγ-GT或GGT)，l碱性磷酸酶(alkaline1phosphatase，lALP或AKP)，l总胆汁酸(total1bile1acid，lTBA)，l胆固醇(cholesterol，lCHO)等升高，lALT初期升高，l中后期可正常。大多数病人可顺利恢复。在慢性肝炎或肝硬化基础上发生上述表现者，l为慢性淤胆型肝炎。
5.肝炎后肝硬化11根据肝脏炎症情况分为活动性与静止性两型：i①活动性肝硬化有慢性肝炎活动的表现，lALT升高，l乏力及消化道症状明显，l黄疸，l白蛋白下降。伴有腹壁、i食管静脉曲张，l腹水，l肝缩小质地变硬，l脾进行性增大，l门静脉、i脾静脉增宽等门静脉高压征表现；②静止性肝硬化无肝脏炎症活动的表现，l症状轻或无特异性，l可有上述体征。
根据肝组织病理及临床表现分为代偿性肝硬化和失代偿性肝硬化：i①代偿性肝硬化，l指早期肝硬化，l属Child-Pugh1A级。ALB≥35g/L，lTBil＜35μmol/L，lPTA＞60％。可有门静脉高压征，l但无腹水、i肝性脑病或上消化道大出血；②失代偿性肝硬化，l指中晚期肝硬化，l属Child-Pugh1B、iC级。有明显肝功能异常及失代偿征象，l如ALB＜35g/L，lA/G＜1.0，lTBil＞35μmol/L，lPTA＜60％。可有腹水、i肝性脑病或门静脉高压引起的食管、i胃底静脉明显曲张或破裂出血。未达到肝硬化诊断标准，l但肝纤维化表现较明显者，l称肝炎肝纤维化。主要根据组织病理学作出诊断，lB超及血清学指标可供参考。
几种特殊人群的肝炎：i①小儿病毒性肝炎：i小儿急性肝炎多为黄疸型，l以甲型肝炎为主。一般起病较急，l黄疸前期较短，l消化道症状和呼吸道症状较明显，l早期易误诊为上呼吸道感染或消化道疾病。肝脾大较显著。黄疸消退较快，l病程较短。婴儿肝炎病情常较重，l可发展为急性重型肝炎。小儿慢性肝炎以乙型和丙型多见，l病情大多较轻。因小儿免疫系统发育不成熟，l感染HBV后易成免疫耐受状态，l多不表现症状而成为隐性感染，l或成为无症状HBV携带者。②老年病毒性肝炎：i老年急性病毒性肝炎以戊型肝炎较多见，l以黄疸型为主。老年慢性肝炎较急性者为多，l其特点是重型肝炎发生率高，l易发生淤胆，l预后较差。③妊娠期肝炎：i病情常较重，l产后大出血多见。到妊娠后期，l较易发展为重型肝炎。
【实验室检查】
(一)血常规
急性肝炎时白细胞稍低或正常，l淋巴细胞相对增多，l偶可见异型淋巴细胞。重型肝炎时白细胞可升高，l红细胞下降，l血红蛋白下降。肝炎后肝硬化伴脾功能亢进者可有血小板、i红细胞、i白细胞减少的“三少”现象。
(二)尿常规
尿胆红素和尿胆原的检测是早期发现肝炎的简易有效方法，l同时有助于黄疸的鉴别诊断。肝细胞性黄疸时两者均阳性，l溶血性黄疸时以尿胆原为主，l梗阻性黄疸以尿胆红素为主。深度黄疸或发热患者，l尿中还可出现蛋白质、i红细胞、i白细胞或管型。
(三)肝功能检查
1.血清酶测定
(1)ALT：i是目前临床上反映肝细胞功能的常用指标。急性肝炎时ALT明显升高，l黄疸出现后ALT开始下降。慢性肝炎和肝硬化时ALT轻度或中度升高或反复异常。重型肝炎患者可出现ALT快速下降，l胆红素不断升高的胆酶分离现象，l提示肝细胞大量坏死。
(2)AST：i此酶在心肌含量最高，l依次为肝、i骨骼肌、i肾、i胰。在肝病时血清AST升高，l提示线粒体损伤，l表明病情易持久且较严重。急性肝炎时AST/ALT常小于1，l慢性肝炎和肝硬化时AST/ALT常大于1。比值越高，l则预后愈差，l病程中AST/ALT比值降低，l提示未损及肝细胞线粒体，l预后较佳。
(3)GGT：i肝炎和肝癌患者可显著升高，l在胆管阻塞的情况下更明显。
(4)ALP：i当肝内或肝外胆汁排泄受阻时，l肝组织表达的ALP不能排出体外而回流入血，l导致血清ALP活性升高。
(5)CHE：i由肝细胞合成，l其活性降低提示肝细胞已有较明显损伤，l其值愈低，l提示病情愈重。
2.血清蛋白11主要由白蛋白(A)、iα1、iα2、iβ及γ球蛋白组成。前4种主要由肝细胞合成，lγ球蛋白主要由浆细胞合成。在急性肝炎时，l血清蛋白质和量可在正常范围内。慢性肝炎中度以上、i肝硬化、i重型肝炎时出现白蛋白下降，lγ球蛋白升高，l白/球(A/G)比例下降甚至倒置。
3.胆红素11急性或慢性黄疸型肝炎时血清总胆红素升高，l活动性肝硬化时亦可升高且消退缓慢，l重型肝炎常超过171μmol/L。胆红素含量是反映肝细胞损伤的重要指标。直接胆红素在总胆红素中的比例尚可反映淤胆的程度。
4.PTA111PTA高低与肝损程度成反比。＜40％是诊断重型肝炎的重要依据，lPTA亦是判断重型肝炎预后的敏感指标。
5.血氨11肝衰竭时清除氨的能力减退或丧失，l导致血氨升高，l常见于重型肝炎、i肝性脑病患者。
6.血糖11超过40％的重型肝炎患者有血糖降低。临床上应注意低血糖昏迷与肝性脑病的鉴别。
7.血浆胆固醇11肝细胞严重损伤时，l胆固醇在肝内合成减少，l故血浆胆固醇明显下降，l胆固醇愈低，l预后愈凶险。梗阻性黄疸时胆固醇升高。
8.补体11当肝细胞严重损害时，l补体合成减少。临床检测CH50和C3补体对预后有评估作用。
9.胆汁酸11血清中胆汁酸含量很低，l当肝炎活动时胆汁酸升高。由于肝脏对胆红素和胆汁酸的运转系统不同，l检测胆汁酸有助于鉴别胆汁淤积和高胆红素血症。
(四)肝纤维化指标
一些检测项目已在临床上应用，l如HA(透明质酸)、iPⅢP(Ⅲ型前胶原肽)、iC-Ⅳ(Ⅳ型胶原)、iLN(层粘连蛋白)等，l对肝纤维化的诊断有一定参考价值，l但缺乏特异性。
(五)病原学检查
1.甲型肝炎
(1)抗HAV1IgM：i在病程早期即为阳性，l3～6个月后转阴，l是早期诊断甲型肝炎最简便而可靠的血清学标志。
(2)抗HAV1IgG：i出现稍晚，l于2～3个月达到高峰，l持续多年或终身。属于保护性抗体，l具有免疫力的标志。
(3)HAV1RNA：iPCR检测血液或粪便中HAV1RNA，l阳性率低，l临床少用。
2.乙型肝炎
(1)HBsAg与抗HBs：iHBsAg在感染HBV两周后即可阳性。HBsAg阳性反映现症HBV感染，l阴性则不能排除HBV感染。急性自限性HBV感染时血中HBsAg大多持续1～6周。在无症状携带者和慢性患者中HBsAg可持续存在多年，l甚至终身。HBsAg本身只有抗原性，l无传染性。抗HBs为保护性抗体，l阳性表示对HBV有免疫力，l见于乙型肝炎恢复期、i过去感染及乙肝疫苗接种后。
(2)HBeAg与抗HBe：i急性HBV感染时HBeAg的出现时间略晚于HBsAg。HBeAg与HBV1DNA有良好的相关性，l因此，lHBeAg的存在表示病毒复制活跃且有较强的传染性。HBeAg消失而抗HBe产生称为血清转换(seroconversion)。抗HBe阳转后，l病毒复制多处于静止状态，l传染性降低。长期抗HBe阳性者并不代表病毒复制停止或无传染性，l研究显示20％～50％仍可检测到HBV1DNA，l部分可能由于前C区基因变异，l导致不能形成HBeAg。
(3)HBcAg与抗HBc：i血清中HBcAg主要存在于Dane颗粒的核心，l游离的极少，l因此，lHBcAg阳性表示血清中存在Dane颗粒，lHBV处于复制状态，l有传染性。抗HBc1IgM在发病第1周即出现，l高滴度的抗HBc1IgM对诊断急性乙型肝炎或慢性乙型肝炎急性发作有帮助。由于抗HBc1IgM的检测受类风湿因子(RF)的影响较大，l低滴度的抗HBc1IgM应注意假阳性。抗HBc1IgG在血清中可长期存在。高滴度的抗HBc1IgG通常预示现症感染，l常与HBsAg并存；低滴度的抗HBc1IgG通常预示过去感染，l常与抗HBs并存。单一抗HBc1IgG阳性者可以是过去感染，l亦可以是低水平感染，l特别是高滴度者。
(4)HBV1DNA：i是病毒复制和传染性的直接标志。可用PCR和分子杂交技术进行检测，l现多采用定量方法，l包括荧光定量技术、i实时分辨定量技术、i分支链信号扩大技术(bDNA)等。HBV1DNA定量对于判断病毒复制程度、i传染性大小、i抗病毒药物疗效等有重要意义。HBV1DNA检测方面，l还有前C区变异、iS区变异和多聚酶基因YMDD变异等检测。
(5)组织中HBV标志物的检测：i可用免疫组织化学方法检测肝组织中HBsAg、iHBcAg的存在及分布；原位杂交或原位PCR方法检测组织中HBV1DNA的存在及分布。对血清中HBV标志物阴性病人的诊断有一定意义。由于需要肝组织活检、i方法繁琐等，l使其应用受到局限。
3.丙型肝炎
(1)抗HCV1IgM和抗HCV1IgG：i不是保护性抗体，l是存在HCV感染的标志。抗HCV1IgM在发病后即可检测到，l一般持续1～3个月。抗HCV1IgM的检测受较多因素的影响，l如球蛋白、iRF等，l稳定性不如抗HCV1IgG。低滴度抗HCV1IgG提示病毒处于静止状态，l高滴度提示病毒复制活跃。但抗-HCV阴转与否不能作为抗病毒疗效的指标。
(2)HCV1RNA：iHCV在血液中含量很少，l分子杂交甚至一次性PCR均难以检出HCV1RNA，l常采用巢式(nested)PCR以提高检出率。由于影响因素较多及技术要求较高，l易产生假阳性和假阴性，l分析结果时应结合临床作出正确判断。HCV1RNA阳性是病毒感染和复制的直接标志。HCV1RNA亦可定量，l方法包括bDNA技术、i荧光定量法、i竞争PCR法等，l定量测定有助于了解病毒复制程度、i抗病毒治疗的选择及疗效评估等。对HCV1RNA尽可能进行基因分型，l分型结果有助于判定治疗的难易程度及制定抗病毒治疗的个体化方案。
4.丁型肝炎
(1)HDAg、i抗HD1IgM及抗HD1IgG：iHDAg是HDV颗粒内部成分，l阳性是诊断急性HDV感染的直接证据。HDAg在病程早期出现，l持续时间平均为3周，l随着抗HD的产生，lHDAg多以免疫复合物形式存在，l此时检测HDAg为阴性。同样在慢性HDV感染中，l由于有高滴度的抗HD，lHDAg多为阴性。抗HD1IgM阳性是现症感染的标志。抗HD1IgG不是保护性抗体，l高滴度抗HD1IgG提示感染的持续存在，l低滴度提示感染静止或终止。
(2)HDV1RNA：i血清或肝组织中HDV1RNA是诊断HDV感染最直接的依据，l可采用分子杂交和RT-PCR方法检测。
5.戊型肝炎
(1)抗HEV1IgM和抗HEV1IgG：i抗HEV1IgM在发病初期产生，l大多数在3个月内阴转。因此，l阳性是近期HEV感染的标志。抗HEV1IgG持续时间报道不一，l较多认为于发病后6～12个月阴转，l但亦有报道持续几年甚至十多年。较一致的是抗HEV1IgG在急性期滴度较高，l恢复期则明显下降。因此，l如果抗HEV1IgG滴度较高，l或由阴性转为阳性，l或南低滴度升为高滴度，l或由高滴度降至低滴度甚至阴转，l均可诊断为现症或近期HEV感染。少数戊型肝炎病人始终不产生抗HEV1IgM和抗HEV1IgG，l两者均阴性时不能完全排除戊型肝炎。
(2)HEV1RNA：i戊型肝炎病人发病早期，l粪便和血液中存在HEV，l但持续时间不长。采用RT-PCR法在这些标本中检测到HEV1RNA，l可明确诊断。
(六)影像学检查
B超对肝硬化有较高的诊断价值，l能够反映肝脏表面变化，l门静脉、i脾静脉直径，l脾脏大小，l胆囊异常变化，l腹水等。彩色超声尚可观察到血流速度。在重型肝炎中可动态观察肝脏大小变化等。B超还有助于鉴别阻塞性黄疸、i脂肪肝及肝内占位性病变。CT、iMRI的应用价值基本同B超，l但其有损伤性和价值较昂贵，l如应用增强剂，l可能加重病情。
(七)肝组织病理检查
对明确诊断、i衡量炎症活动度、i纤维化程度及评估疗效具有重要价值。还可在肝组织中原位检测病毒抗原或核酸，l以助确定病毒复制状态。
【并发症】
肝内并发症多发生于HBV和(或)HCV感染，l主要有肝硬化、i肝细胞癌、i脂肪肝。肝外并发症包括胆道炎症、i胰腺炎、i糖尿病、i甲状腺功能亢进、i再生障碍性贫血、i溶血性贫血、i心肌炎、i肾小球肾炎、i肾小管性酸中毒等。不同病原所致重型肝炎均可发生严重并发症，l主要有：i
1.肝性脑病11肝功能不全所引起的神经精神症候群，l可发生于重型肝炎和肝硬化。常见诱因有上消化道出血、i高蛋白饮食、i感染、i大量排钾利尿、i大量放腹水、i使用镇静药等。其发生可能是多因素综合作用的结果，l现认为有以下几种：i①氨及其他毒性物质(如硫醇、i短链脂肪酸、i酚等)因门体静脉分流直接入体循环使中枢神经系统中毒；②氨基酸代谢紊乱致支链氨基酸/芳香氨基酸比例失调；③假性神经递质及受体的增多，l如章胺、i苯乙醇胺、iγ-氨基丁酸等。肝性脑病根据临床症状、i体征及脑电波异常程度分为4度：iⅠ度，l轻型肝性脑病，l以精神症状为主，l有性格行为改变，l定时、i定向、i计算力等异常。Ⅱ度，l中型肝性脑病，l以神经症状为主，l扑翼样震颤可引出，l肌张力增强，l腱反射亢进，l嗜睡，l脑电图有异常θ波，l性格行为异常，l属浅昏迷前期。Ⅲ度，l重度肝性脑病，l昏睡状态，l对刺激尚有反应，l脑电图见异常θ波和三相慢波，l属昏迷期。Ⅳ度，l深昏迷状态，l对刺激无反应，l腱反射消失。如未达到Ⅰ度，l但有智力下降、i反应时间延长、i操作能力减退等表现者，l称为亚临床型肝性脑病。
2.上消化道出血11病因主要有：i①凝血因子、i血小板减少；②胃黏膜广泛糜烂和溃疡；③门脉高压。上消化道出血可诱发肝性脑病、i腹水、i感染、i肝肾综合征。
3.肝肾综合征(hepatorenal1syndrome)11往往是严重肝病的终末期表现。约半数病例有出血、i放腹水、i大量利尿、i严重感染等诱因。主要表现为少尿或无尿、i氮质血症、i电解质平衡失调。发病机制未完全明了，l多数学者认为是功能性改变。
4.感染11重型肝炎易发生难于控制的感染，l以胆道、i腹膜、i肺多见，l革兰阴性杆菌为主，l也可出现真菌感染。
【诊断】
(一)流行病学资料
甲型肝炎：i病前是否在甲型肝炎流行区，l有无进食未煮熟海产品如毛蚶、i蛤蜊及饮用污染水。多见于儿童。乙型肝炎：i输血、i不洁注射史，l与HBV感染者接触史，l家庭成员有无HBV感染者，l特别是婴儿母亲是否HBsAg阳性等，l有助于乙型肝炎的诊断。丙型肝炎：i有输血及血制品、i静脉吸毒、i血液透析、i多个性伴侣、i母亲为HCV感染等病史的肝炎患者，l应怀疑丙型肝炎。丁型肝炎：i同乙型肝炎，l我国以西南部感染率较高。戊型肝炎：i基本同甲型肝炎，l暴发以水传播为多见。多累及成年人。
(二)临床诊断
1.急性肝炎11起病较急，l常有畏寒、i发热、i乏力、i食欲差、i恶心、i呕吐等症状。肝大质偏软，lALT显著升高。黄疸型肝炎血清总胆红素＞17.1μmol/L，l尿胆红素阳性。黄疸型肝炎的黄疸前期、i黄疸期、i恢复期三期经过明显，l病程不超过6个月。
2.慢性肝炎11病程超过半年或发病日期不明确而有慢性肝炎症状、i体征、i实验室检查改变者。常有乏力、i厌油、i肝区不适等症状，l可有肝病面容、i肝掌、i蜘蛛痣、i胸前毛细血管扩张，l肝大质偏硬，l脾大等体征。根据病情轻重，l实验室指标改变(参见表3-1-2)综合评定轻、i中、i重三度。
3.重型肝炎11主要表现有：i极度疲乏；严重消化道症状如频繁呕吐、i呃逆；黄疸迅速加深，l出现胆酶分离现象；肝脏进行性缩小；出血倾向，lPTA＜40％，l皮肤、i黏膜出血；出现肝性脑病、i肝肾综合征、i腹水等严重并发症。急性黄疸型肝炎病情迅速恶化，l2周内出现Ⅱ度以上肝性脑病或其他重型肝炎表现者，l为急性重型肝炎；15天至24周出现上述表现者为亚急性重型肝炎；在慢性肝炎或肝硬化基础上出现的重型肝炎为慢性重型肝炎。
4.淤胆型肝炎11起病类似急性黄疸型肝炎，l黄疸持续时间长，l症状轻，l有肝内梗阻的表现。
5.肝炎后肝硬化11多有慢性肝炎病史。有乏力、i腹胀、i尿少、i肝掌、i蜘蛛痣、i脾大、i腹水、i脚肿、i胃底食管下段静脉曲张、i白蛋白下降、iA/G倒置等肝功能受损和门静脉高压表现。
(三)病原学诊断
1.甲型肝炎11抗HAV1IgM阳性；抗HAV1IgG急性期阴性，l恢复期阳性；粪便中检出HAV颗粒、i或抗原、i或HAV1RNA。上述任何一项并有急性肝炎表现均可确诊为甲型肝炎。
2.乙型肝炎11有以下任何一项阳性，l可诊断为现症HBV感染：i①血清HBsAg；②血清HBV1DNA；③血清抗HBc1IgM；④肝组织HBcAg和(或)HBsAg，l或HBV1DNA。是否为乙型肝炎或何种类型乙型肝炎，l取决于临床症状、i体征、i肝功能、i肝组织学检查。
3.丙型肝炎11符合急、i慢性肝炎，l抗HCV阳性或HCV1RNA阳性，l可诊断为丙型肝炎。无任何症状和体征，l肝功能和肝组织学正常者为无症状HCV携带者。
4.丁型肝炎11符合急、i慢性肝炎临床表现，l有现症HBV感染，l同时血清HDAg或抗HD1IgM或高滴度抗HD1IgG或HDV1RNA阳性，l或肝内HDAg或HDV1RNA阳性。可诊断为丁型肝炎。低滴度抗HD1IgG有可能为过去感染。不具备临床表现，l仅血清HBsAg和HDV血清标记物阳性时，l可诊断为无症状HDV携带者。
5.戊型肝炎11急性肝炎患者抗HEV1IgG阳性并高滴度，l或抗HEV1IgG由阴性转为阳性，l或血HEV1RNA阳性，l或粪便HEV1RNA阳性或检出HEV颗粒，l均可诊断为戊型肝炎。抗HEV1IgM阳性，l可作为诊断参考，l但须排除假阳性。
【鉴别诊断】
(一)其他原因引起的黄疸
1.溶血性黄疸11常有药物或感染等诱因，l表现为贫血、i腰痛、i发热、i血红蛋白尿、i网织红细胞升高，l黄疸大多较轻，l主要为间接胆红素升高，l治疗后(如应用肾上腺皮质激素)黄疸消退快。
2.肝外梗阻性黄疸11常见病因有胆囊炎、i胆石症、i胰头癌、i壶腹周围癌、i肝癌、i胆管癌、i阿米巴脓肿等。有原发病症状、i体征，l肝功能损害轻，l以直接胆红素为主。肝内外胆管扩张。
(二)其他原因引起的肝炎
1.其他病毒所致的肝炎11巨细胞病毒感染、i传染性单核细胞增多症等。应根据原发病的临床特点和病原学、i血清学检查结果进行鉴别。
2.感染中毒性肝炎11如肾综合征出血热、i恙虫病、i伤寒、i钩端螺旋体病、i阿米巴肝病、i急性血吸虫病、i华支睾吸虫病等。主要根据原发病的临床特点和实验室检查加以鉴别。
3.药物性肝损害11有使用肝损害药物的历史，l停药后肝功能可逐渐恢复。肝炎病毒标志物阴性。
4.酒精性肝病11有长期大量饮酒的历史，l肝炎病毒标志物阴性。
5.自身免疫性肝炎11主要有原发性胆汁性肝硬化(PBC)和自身免疫性肝病。PBC主要累及肝内胆管，l自身免疫性肝病主要破坏肝细胞。诊断主要依靠自身抗体的检测和病理组织检查。
6.脂肪肝及妊娠急性脂肪肝11脂肪肝大多继发于肝炎后或身体肥胖者。血中甘油三酯多增高，lB超有较特异的表现。妊娠急性脂肪肝多以急性腹痛起病或并发急性胰腺炎，l黄疸深，l肝缩小，l严重低血糖及低蛋白血症，l尿胆红素阴性。
7.肝豆状核变性(Wilson病)11血清铜及铜蓝蛋白降低，l眼角膜边缘可发现凯-弗环(Kayser-Fleischer1ring)。
【预后】
(一)急性肝炎
多在3个月内临床康复，l病理康复稍晚。甲型肝炎预后良好，l病死率约为0.01％；急性乙型肝炎大部分可完全康复，l10％～40％转为慢性或病毒携带；急性丙型肝炎50％～85％转为慢性或病毒携带；急性丁型肝炎重叠HBV感染时约70％转为慢性；戊型肝炎病死率为1％～5％，l妊娠后期合并戊型肝炎病死率10％～40％。
(二)慢性肝炎
轻度慢性肝炎患者一般预后良好；重度慢性肝炎预后较差，l约80％5年内发展成肝硬化，l少部分可转为HCC(肝细胞癌)。中度慢性肝炎预后居于轻度和重度之间。慢性丙型肝炎预后较慢性乙型肝炎稍好。
(三)重型肝炎
预后不良，l病死率50％～70％。年龄较小、i治疗及时、i无并发症者病死率较低。急性重型肝炎存活者，l远期预后较好，l多不发展为慢性肝炎和肝硬化；亚急性重型肝炎存活者多数转为慢性肝炎或肝炎后肝硬化。慢性重型肝炎病死率最高，l可达80％以上，l存活者病情可多次反复。
(四)淤胆型肝炎
急性者预后较好，l一般都能康复。慢性者预后较差，l容易发展成胆汁性肝硬化。
(五)肝炎后肝硬化
静止性肝硬化可较长时间维持生命。活动性肝硬化预后不良。
【治疗】
病毒性肝炎的治疗应根据不同病原、i不同临床类型及组织学损害区别对待。各型肝炎的治疗原则均以足够的休息、i营养为主，l辅以适当药物，l避免饮酒、i过劳和损害肝脏药物。
(一)急性肝炎
急性肝炎一般为自限性，l多可完全康复。以一般治疗及对症支持治疗为主，l急性期应进行隔离，l症状明显及有黄疸者应卧床休息，l恢复期可逐渐增加活动量，l但要避免过劳。予清淡易消化食物，l适当补充维生素，l热量不足者应静脉补充葡萄糖。避免饮酒和应用损害肝脏药物。辅以药物对症及恢复肝功能，l药物不宜太多，l以免加重肝脏负担。
一般不采用抗病毒治疗，l急性丙型肝炎则是例外，l因急性丙型肝炎容易转为慢性，l早期应用抗病毒药能显著降低转慢率。如检测到HCV1RNA阳性，l即应开始抗病毒治疗，l可选用普通干扰素α(IFN-α)、i复合IFN或聚乙二醇化干扰素α(PEG-IFNα)，l疗程24周，l同时加用利巴韦林(ribavirin)800～1000mg/d治疗。
(二)慢性肝炎
根据病人具体情况采用综合性治疗方案，l包括合理的休息和营养，l心理平衡，l改善和恢复肝功能，l调节机体免疫，l抗病毒，l抗纤维化等治疗。
1.一般治疗11①适当休息：i症状明显或病情较重者应强调卧床休息。病情轻者以活动后不觉疲乏为度；②合理饮食：i适当的高蛋白、i高热量、i高维生素的易消化食物有利肝脏修复，l不必过分强调高营养，l以防发生脂肪肝，l避免饮酒；③心理辅导：i使病人有正确的疾病观，l对肝炎治疗应有耐心和信心。切勿乱投医，l以免延误治疗。
2.药物治疗11原则是合理用药，l避免损害肝脏药物。
(1)改善和恢复肝功能：i①非特异性护肝药：i维生素类，l还原型谷胱甘肽，l葡萄糖醛酸内酯(肝泰乐)等；②降酶药：i五味子类(联苯双酯、i双环醇等)，l山豆根类(苦参碱等)，l甘草提取物(甘草酸苷等)，l垂盆草，l齐墩果酸等有降转氨酶作用，l部分病人停药后有ALT反跳现象，l故显效后逐渐减量至停药为宜；③退黄药物：i丹参，l茵枝黄，l门冬氨酸钾镁，l前列腺素E1，l腺苷蛋氨酸，l低分子右旋糖酐，l苯巴比妥，l山莨菪碱，l皮质激素等。
(2)免疫调节：i如胸腺素或胸腺肽，l转移因子，l特异性免疫核糖核酸等。有报道白细胞介素2(IL-2)、i淋巴因子激活的杀伤细胞(lymphokine1activated1killer1cell，lLAK)细胞回输、i左旋咪唑涂布剂、i某些中草药提取物如猪苓多糖、i香菇多糖、i肝炎灵注射液等亦有免疫调节功效。胸腺肽主要是从猪或小牛胸腺中提取的多肽，l每日100～160mg，l静脉滴注，l3个月为一疗程。胸腺肽α1为合成肽，l每次1.6mg，l皮下注射，l每周2次，l疗程6个月。
(3)抗肝纤维化：i主要有丹参、i冬虫夏草、i核仁提取物、iγ干扰素等。丹参抗纤维化作用有较一致共识，l研究显示其能提高肝胶原酶活性，l抑制Ⅰ、iⅢ、iⅣ型胶原合成。γ干扰素在体外试验中抗纤维化作用明显，l有待更多临床病例证实。
(4)抗病毒治疗：i目的是抑制病毒复制，l减少传染性；改善或减轻肝损害；提高生活质量；减少或延缓肝硬化、i肝衰竭或HCC的发生。符合适应证者应尽可能进行抗病毒治疗。
1)α干扰素(interferon-α，lIFN-α)：i可用于慢性乙型肝炎和丙型肝炎抗病毒治疗，l它主要通过诱导宿主产生多种细胞因子，l在多个环节抑制病毒复制。干扰素疗效与病例选择有明显关系，l以下是有利于干扰素疗效的因素：i肝炎处于活动期，lALT升高，l组织病理有活动性炎症存在；病程短；女性；病毒载量低等。
A.IFN-α治疗慢性乙型肝炎：i有HBV复制(HBeAg阳性及HBV1DNA阳性)同时ALT异常者，l适合IFN-α治疗。有下列情况之一者不宜用IFN-α：i①血清胆红素＞正常值上限2倍；②失代偿性肝硬化；③有自身免疫性疾病；④有重要器官病变(严重心、i肾疾患，l糖尿病，l甲状腺功能亢进或低下以及神经精神异常等)。治疗方案(成年)：i每次3～5MU，l推荐剂量为每次5MU，l每周3次，l皮下或肌内注射，l疗程4～6个月，l根据病情可延长至1年。亦可采用诱导治疗，l即治疗头15天～1个月每天注射1次，l后改为每周3次，l至疗程结束。
IFN-α的不良反应：i①类流感综合征，l通常在注射后2～4小时发生，l可给予解热镇痛药等对症处理，l不必停药。②骨髓抑制，l表现为粒细胞及血小板计数减少，l一般停药后可自行恢复。当白细胞计数＜3.0×109/L或中性粒细胞＜1.5×109/L，l或血小板＜40×109/L时应停药。血象恢复后可重新恢复治疗，l但需密切观察。③神经精神症状，l如焦虑、i抑郁、i兴奋、i易怒、i精神病。出现抑郁及精神症状应停药。④失眠、i轻度皮疹、i脱发，l视情况可不停药。出现少见的不良反应如癫癎、i肾病综合征、i间质性肺炎和心律失常等时，l应停药观察。⑤诱发自身免疫性疾病，l如甲状腺炎、i血小板减少性紫癜、i溶血性贫血、i风湿性关节炎、i1型糖尿病等，l亦应停药。
PEG-IFNα治疗慢性乙型肝炎目前处于临床验证阶段，l初步结果显示其抗病毒效果较优于普通干扰素。
B.IFN-α治疗慢性丙型肝炎：i血清HCV1RNA阳性及ALT升高者适合IFN-α治疗。应用普通IFN-α、i或复合IFN、i或PEG-IFNα，l联合利巴韦林可提高疗效。目前认为以PEG-IFNα与利巴韦林联合治疗效果最佳。有条件者治疗前进行基因分型(1型和非1型)和HCV1RNA定量，l有助于决定疗程和剂量。治疗方案：iIFN-α每次3～5MU或复合干扰素每次9～15μg，l3次/周；或PEG-IFNα-2a每次180μg，l或PEG-IFNα-2b每次1.0～1.5μg/kg，l1次/周。疗程4～6个月，l无效者停药；有效者可继续治疗至12个月。疗程结束后随访6～12个月。利巴韦林800～1000mg/d，l疗程6～12个月，l用药期间少数病例可发生溶血性贫血，l孕妇禁用，l用药期间及治疗结束后至少应避孕6个月。
2)拉米夫定(lamivudine)：i是一种反转录酶抑制剂，l具有较强的抑制HBV复制的作用，l可使HBV1DNA水平下降或阴转、iALT复常、i改善肝组织病变。但与其他抗病毒药一样，l不能清除细胞核内cccDNA，l停药后cccDNA又启动病毒复制循环。2003年我国SFDA批准的拉米夫定治疗对象是伴有ALT升高和病毒活动复制的、i肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎患者。因此，l适合治疗对象是：i慢性乙型肝炎患者，l年龄16岁或以上，lHBV1DNA阳性，lALT高于正常，l胆红素低于50μmol/L。根据临床试验报道和专家共识，l建议治疗对象是：i接受化疗或免疫抑制药治疗患者；肝硬化患者；拟接受肝移植和肝移植后患者；12～16岁符合其他适合治疗对象条件患者。不适合治疗对象：i有自身免疫性肝病，l遗传性肝病，l骨髓抑制，l明显心、i脑、i神经、i精神病和不稳定糖尿病患者，l妊娠妇女。剂量为每日100mg，l顿服。疗程：i至少1年，l根据应答情况延长用药，l直到完全应答后6个月。无论在治疗中还是在治疗结束时都不宜减量给药。对停药后复发的病人可使用拉米夫定再治疗，l也可根据不同病情改用其他治疗方法。有下列情况应停止治疗：i①治疗1年无效者；②治疗期间发生严重不良反应者；③病人依从性差，l不能坚持服药者。停药后应随访观察6～12个月，l每3～6个月复查HBV1DNA、iHBeAg、iALT、iAST等。
疗效判断：i①完全应答：iHBV1DNA阴转，lALT正常，lHBeAg血清转换。②部分应答：i介于完全应答和无应答之间者。③无应答：iHBV1DNA，lALT，lHBeAg三项均无应答者。
联合其他药物的疗效如何，l有待进一步的临床研究。
疑有耐药或病毒变异的处理：iALT和HBV1DNA水平低于治疗前水平可继续使用拉米夫定，l并密切观察病情，l加强保肝治疗；无肝硬化基础或免疫抑制患者可以中断拉米夫定治疗，l但对于临床表现或肝活检等其他指标显示病情进展的肝硬化或合并肝功能失代偿病人，l不宜轻易停药，l并应加强对症保肝治疗；联合或改用其他抗病毒治疗(如阿德福韦等)。
拉米夫定耐受性良好，l仅少数病例有头痛、i全身不适、i疲乏、i胃痛及腹泻，l个别可能出现过敏反应。
3)其他抗病毒药物：i部分欧美国家已批准阿德福韦(adefovir)用于慢性乙型肝炎的治疗，l起效较拉米夫定慢，l但耐药较少，l对拉米夫定耐药株有效。我国正处于临床验证阶段。恩替卡韦(entecavir)和B-L胸苷(L-dT)均证实有抑制HBV1DNA复制作用，l处于临床验证阶段。泛昔洛韦(famciclovir)效果逊于拉米夫定，l每日口服3次，l每次0.51mg。单磷酸阿糖腺苷主要抑制病毒DNA的合成。剂量前5天，l10mg/kg，l分两次肌注，l后减半，l疗程1个月。
(三)重型肝炎
原则是以支持和对症疗法为基础的综合性治疗，l促进肝细胞再生，l预防和治疗各种并发症。对于难以保守恢复的病例，l有条件时可采用人工肝支持系统，l争取行肝移植。
1.一般和支持疗法11患者绝对卧床休息，l实施重症监护，l密切观察病情，l防止院内感染。尽可能减少饮食中的蛋白质，l以控制肠内氨的来源。每日热量2000kcal左右，l液体量1500～2000ml。补充足量维生素、i输注新鲜血浆、i白蛋白或免疫球蛋白以加强支持治疗。维持电解质及酸碱平衡。禁用对肝、i肾有损害的药物。
2.促进肝细胞再生11①肝细胞生长因子(HGF)：i临床上应用的HGF主要来自动物(猪、i牛等)的乳肝或胎肝，l为小分子多肽类物质。可能有一定疗效。每日120～200mg，l静脉滴注，l疗程1个月或更长；②胰高血糖素-胰岛素(G-I)疗法：i胰高血糖素1mg和胰岛素10U加入10％葡萄糖500ml(胰岛素/葡萄糖为1/5)，l缓慢静脉滴注，l1次/天，l疗程14天。其疗效尚有争议。滴注期间应观察有无呕吐、i心悸、i低血糖等不良反应，l并及时处理。
3.并发症的防治
(1)肝性脑病：i低蛋白饮食；保持大便通畅，l可口服乳果糖；口服诺氟沙星抑制肠道细菌等措施减少氨的产生和吸收。静脉用乙酰谷酰胺、i谷氨酸钠、i精氨酸、i门冬氨酸钾镁有一定的降血氨作用。纠正假性神经递质可用左旋多巴，l每日0.2～0.6g。纠正支链/芳香氨基酸平衡可用氨基酸制剂。出现脑水肿表现者可用20％甘露醇和呋塞米(速尿)快速滴注，l并注意水电解质平衡。治疗肝性脑病的同时，l应积极消除其诱因。
(2)上消化道出血：i预防出血可使用组胺H2受体拮抗药，l如雷尼替丁(ranitidine)、i法莫替丁(famotidine)、i西咪替丁(cimitidine)，l有消化道溃疡者可用奥美拉唑；补充维生素K、iC；输注凝血酶原复合物、i新鲜血液或血浆、i浓缩血小板、i纤维蛋白原等；降低门静脉压力，l如普荼洛尔(心得安)等。出血时可口服凝血酶或去甲肾上腺素或云南白药，l应用垂体后叶素、ireptilase(巴曲霉)、i生长抑素、i卡洛柳钠(安络血)。必要时在内镜下直接止血(血管套扎、i电凝止血、i注射硬化剂等)。肝硬化门静脉高压引起出血还可用手术治疗。出血抢救时应消除患者紧张情绪，l必要时用地西泮，l并给氧。出血是其他严重并发症常见诱因，l治疗出血时应同时预防其他并发症的发生。
(3)继发感染：i重型肝炎患者极易合并感染，l部分来自院内感染，l因此必须加强护理，l严格消毒隔离。感染多发生于胆道、i腹膜、i呼吸系统、i泌尿系统等。一旦出现，l应及早应用抗菌药物，l根据细菌培养结果及临床经验选择抗生素。胆系及腹膜感染以革兰阴性杆菌多见，l可选用头孢菌素类，l或喹诺酮类，l腹膜感染者尚可试用腹腔内注射抗生素。肺部感染怀疑革兰阳性球菌可选用去甲万古霉素。厌氧菌可用甲硝唑(metronidazole)。严重感染可选用强效广谱抗生素如头孢他定(ceftazidime)，l头孢曲松(cephtriaxone)，l头孢噻肟(cefotaxime)，l亚胺培南，l或联合用药。但要警惕二重感染的发生，l有真菌感染时，l可选用氟康唑。
(4)肝肾综合征：i避免肾损害药物，l避免引起血容量降低(如强烈利尿等)的各种因素。目前对肝肾综合征尚无有效治疗方法，l可试用多巴胺、i酚妥拉明(立其丁)、i呋塞米等，l大多不适宜透析治疗。
4.人工肝支持系统11非生物型人工肝支持系统已应用于临床，l主要作用是清除患者血中毒性物质及补充生物活性物质，l治疗后可使血胆红素明显下降、i凝血酶原活动度升高，l但部分病例几天后又回复到原来的水平。非生物型人工肝支持系统对早期重型肝炎有较好疗效，l对于晚期重型肝炎亦有助于争取时间让肝细胞再生或为肝移植作准备。由于肝细胞培养不易，l生物型人工肝研究进展缓慢。近期有单位将分离的猪肝细胞应用于生物型人工肝，l其效果及安全性有待评估。
5.肝移植11目前手术方式本身较成熟，l已在我国多家医疗单位开展，l并已取得可喜的成效，l为重型肝炎终末期患者带来希望。核苷类似物抗病毒药的应用(术前1～3个月用拉米夫定，l术后仍应继续长期使用，l有复发迹象时加用阿德福韦)可明显降低和延缓移植肝的HBV再感染。肝移植是末期丙型肝炎患者的主要治疗手段，l术后5年生存率可达30％～40％。由于肝移植价格昂贵、i供肝来源困难、i排异反应、i继发感染(如巨细胞病毒)等阻碍其广泛应用。
(四)淤胆型肝炎
早期治疗同急性黄疸型肝炎，l黄疸持续不退时，l可加用泼尼松40～60mg/d口服或静脉滴注地塞米松10～20mg/d，l2周后如血清胆红素显著下降，l则逐步减量。
(五)肝炎后肝硬化
可参照慢性肝炎和重型肝炎的治疗，l有脾功能亢进或门静脉高压明显时可选用手术或介入治疗。
(六)慢性乙型和丙型肝炎病毒携带者
可照常工作，l但应定期复查，l随访观察，l并动员其做肝穿刺活检，l以便进一步确诊和作相应治疗。
【预防】
(一)控制传染源
肝炎患者和病毒携带者是本病的传染源。急性患者应隔离治疗至病毒消失。慢性患者和携带者可根据病毒复制指标评估传染性大小。复制活跃者尽可能予抗病毒治疗。凡现症感染者不能从事食品加工、i饮食服务、i托幼保育等工作。对献血员进行严格筛选，l不合格者不得献血。
(二)切断传播途径
①甲型和戊型肝炎：i搞好环境卫生和个人卫生，l加强粪便、i水源管理，l做好食品卫生、i食具消毒等工作，l防止“病从口入”；②乙、i丙、i丁型肝炎：i加强托幼保育单位及其他服务行业的监督管理，l严格执行餐具、i食具消毒制度。理发、i美容、i洗浴等用具应按规定进行消毒处理。养成良好的个人卫生习惯。提倡使用一次性注射用具，l各种医疗器械及用具实行一用一消毒措施。对带血及体液污染物应严格消毒处理。加强血制品管理。每一个献血员和每一个单元血液都要经过最敏感方法检测HBsAg和抗HCV，l有条件时应同时检测HBV1DNA和HCV1RNA。采取主动和被动免疫阻断母婴传播。
(三)保护易感人群
1.甲型肝炎11抗HAV1IgG阴性者可通过接种甲型肝炎减毒活疫苗以获得主动免疫，l主要用于幼儿、i学龄前儿童及其他高危人群。对近期有与甲型肝炎患者密切接触的易感者，l可用人丙种球蛋白进行被动免疫预防注射，l时间越早越好。
2.乙型肝炎
(1)乙型肝炎疫苗：i易感者均可接种，l新生儿应进行普种，l与HBV感染者密切接触者、i医务工作者、i同性恋者、i药瘾者等高危人群及从事托幼保育、i食品加工、i饮食服务等职业人群亦是主要的接种对象。现普遍采用的0、i1、i6月的接种程序证实是有效的，l每次注射10～20μg(基因工程疫苗)，l抗HBs阳转率可达90％以上。高危人群可适量加大剂量。HBV慢性感染母亲的新生儿出生后立即注射乙型肝炎免疫球蛋白(hepatitis1B1immunoglobulin，lHBIG)100～200IU及乙肝疫苗10μg，l出生后1个月重复注射1次，l6个月时只注射乙肝疫苗，l保护率可达95％以上。若母亲为HBsAg和HBeAg双阳性的新生儿，l采用此方案的保护率亦可达90％以上。接种后随着时间的推移，l部分人抗HBs水平会逐渐下降，l如果少于10mIU/ml，l最好加强注射1次。据报道，l一些城市大力推广应用乙型肝炎疫苗预防以来，l儿童HBsAg携带率已降至1％以下。接种乙型肝炎疫苗是我国预防和控制乙型肝炎流行的最关键措施。
(2)DNA疫苗：i正在研究试验阶段。
(3)乙型肝炎免疫球蛋白：i从人血液中制备，l注射HBIG属于被动免疫，l主要用于HBV感染母亲的新生儿及暴露于HBV的易感者，l应及早注射，l保护期约为3个月。有专家主张对HBV感染孕妇，l特别是HBeAg阳性者从产前3～4个月起，l每月肌内注射1次HBIG，l每次剂量为200～400IU，l有阻断母婴传播的作用，l其理由是怀孕后期HBIG可通过胎盘进入胎儿体内，l使胎儿受到保护。但对此做法在学术界有较大争议。
目前对丙、i丁、i戊型肝炎尚缺乏特异性免疫预防措施。
参考文献
1.李刚.病毒性肝炎.见：i杨绍基主编.传染病学.北京：i人民卫生出版社，l2002.22-41.
2.彭文伟，l李刚.病毒性肝炎.见：i彭文伟主编.传染病学.第6版.北京：i人民卫生出版社，l2004.21-50.
3.骆抗先.病毒变异.见：i骆抗先编著.乙型肝炎——基础和临床.北京：i人民卫生出版社，l1997.39-55.
4.李梦东，l聂青和.肝炎.见：i彭文伟主编.现代感染性疾病与传染病学.北京：i科学出版社，l2000.2279-2307.
5.中华医学会传染病与寄生虫病学分会.肝病学分会.病毒性肝炎防治方案.中华肝脏病杂志，l2000，l8(6)：i324-329.
6.中华医学会肝病学分会，l中华医学会传染病与寄生虫病学分会.丙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志，l2004，l12(4)：i194-198.
7.2004年拉米夫定临床应用专家共识.中华肝脏病杂志，l2004，l12(7)：i425.