流行性感冒(influenza，l简称流感)，l是由流感病毒(influenza1virus)引起的急性呼吸道传染病。本病具有高度传染性，l经飞沫传播，l其临床特点为急起高热、i显著的头痛、i乏力、i全身肌肉酸痛等中毒症状，l而呼吸道症状轻微。病原体为甲、i乙、i丙三型流感病毒，l甲型极易变异，l可引起反复流行或大流行。
【病原学】
流感病毒属正黏液病毒科，l系有包膜的PNA病毒，l呈球形或细长形，l直径80～120nm。包膜由基质蛋白、i双层脂质膜和糖蛋白突起组成。糖蛋白突起由血凝素(hemagglutinin，lH)和神经氨酸酶(neuraminidase，lN)构成，l二者均具有抗原性，l是划分流感病毒亚型的依据。核心内有8个片段的由单链RNA和核蛋白形成的核糖核蛋白(ribonucleoprotein)，l3个聚合酶蛋白，l核蛋白具有型特异性(图3-4-1)。
根据核蛋白抗原性不同，l可将流感病毒分为甲、i乙、i丙三型，l甲型流感病毒可感染多种动物，l为人类流感的主要病原，l乙型及丙型流感相对较少，l且仅感染人类。再根据血凝素和神经氨酸酶抗原性的差异，l各型流感病毒又可分为不同亚型。抗原变异是流感病毒独特的和最显著的特征，l正是由于这种不断发生的抗原变异而导致流感的反复流行。甲型流感病毒极易发生变异，l主要是血凝素和神经氨酸酶的变异。甲型流感病毒血凝素主要有H1、iH2、iH33种，l神经氨酸酶主要有N1、iN22种。乙型流感病毒也易发生变异，l丙型流感病毒一般不发生变异。变异形式主要有两种：i变异幅度小，l属量变，l称抗原性漂移(antigenic1drift)，l是H或N发生点突变，l小变异引起中、i小型流行。变异幅度大，l则形成新亚型，l其H和(或)N与原流行株不同，l系质变，l称抗原性转变(antigenic1shift)。由于人群原免疫力对变异的病毒完全或部分无效，l从而引起流感流行。
图3-4-111流感病毒结构示意图
流感病毒不耐酸，l在pH6.5～7.9间最稳定，l不耐热，l100℃1分钟即可灭活，l对干燥、i紫外线、i甲醛、i乙醚、i乙醇及常用消毒药都很敏感。但在4℃可存活月余，l真空干燥或－20℃以下可长期保存。病毒分离常用鸡胚，l组织培养多用原代猴肾和人胚肾细胞，l实验动物可用小鼠。
【流行病学】
(一)传染源
主要是流感患者和隐性感染者。病后1～7天均有传染性，l以病初2～3天传染性最强。
(二)传播途径
主要经飞沫传播，l病毒存在于病人的呼吸道分泌物中，l随咳嗽、i喷嚏排出体外。污染的食具或玩具也可起传播作用。
(三)人群易感性
人群对流感病毒普遍易感，l感染后可产生一定免疫力。但3型流感病毒之间和各型流感病毒的不同亚型之间无交叉免疫，l同一亚型的变种之间有一定交叉免疫力。由于流感病毒不断发生变异，l故人群易重新感染而反复发病。
(四)流行特征
流感流行常突然发生，l迅速蔓延，l流行情况与人群密集程度有关，l往往沿交通线传播，l大城市向中小城市及农村扩散。甲型流感除散发外，l可以呈暴发、i流行、i大流行甚至世界大流行。20世纪来已发生过4次流感世界性大流行，l均由甲型流感引起，l其中3次源于中国。目前的主要流行株是新甲1型(H1N1)、i甲3型(H3N2)及乙型流感病毒，l丙型一般仅为散发。
流感大流行时无明显季节性，l散发流行以冬春季较多。患者以小儿与青年较多见。
【发病机制与病理解剖】
病毒复制致细胞病变是流感发病的主要原理。带有流感病毒的飞沫被吸入呼吸道后，l借助病毒血凝素的作用，l吸附和侵入呼吸道纤毛柱状上皮细胞，l并在其中复制，l通过神经氨酸酶的作用从细胞内释出，l再感染邻近的柱状上皮细胞，l短期内使大量呼吸道上皮细胞受感染和发生炎症。同时临床上出现发热、i肌肉酸痛、i乏力与白细胞减少等全身中毒症状，l但一般不发生病毒血症。老、i幼或患有免疫功能缺损等基础疾病者，l可发生流感病毒性肺炎和继发细菌感染。
单纯型流感病变主要在上、i中呼吸道，l病理变化主要是呼吸道纤毛上皮细胞变性、i坏死和脱落，l黏膜充血、i水肿及单核细胞浸润，l基底细胞正常，l4～5天后，l基底层细胞开始增生，l形成未分化的上皮细胞，l2周后恢复成新的纤毛柱状上皮细胞。流感病毒性肺炎的病理特征为肺充血、i水肿，l切面呈暗红色，l气管、i支气管内有血性分泌物，l黏膜充血。纤毛上皮细胞脱落，l黏膜下层灶性出血、i水肿和轻度炎症细胞浸润。肺泡内有纤维蛋白渗出液，l肺下叶肺泡常有出血，l可有透明膜形成。肺组织易分离出流感病毒。继发细菌性肺炎时，l可检出病原菌和大量脓细胞。
【临床表现】
潜伏期为数小时至4天，l一般为1～3天。
(一)典型流感
最常见，l急起畏寒、i发热，l体温达39℃～40℃，l乏力、i头痛、i全身肌肉酸痛等中毒症状明显，l呼吸道症状则轻微。少数病人可有咳嗽、i鼻塞、i流涕、i咽干痛、i声嘶等上呼吸道症状，l及畏光、i流泪、i胸骨下烧灼感，l部分病人出现食欲不振、i腹泻等胃肠道症状。体检呈急性热病容，l面颊潮红，l眼结膜、i咽部轻度充血，l肺听诊可有呼吸音粗，l散在干啰音。发热1～2天达高峰，l3～4天热退，l退热后全身症状好转，l乏力可持续1～2周，l上呼吸道症状持续数日后消失。
(二)轻型流感
急起轻或中度发热，l全身症状和呼吸道症状都较轻，l2～3天后痊愈。
(三)肺炎型流感(流感病毒性肺炎)
本型少见，l主要发生于婴幼儿、i老年人、i孕妇、i慢性心肺疾病患者和免疫功能低下者。病初似典型流感，l1～2天后病情加重，l迅速出现高热、i剧咳、i血性痰、i呼吸困难及发绀等表现。体检双肺呼吸音低，l布满湿啰音，l但无实变体征。X线胸片示双肺呈散在絮状阴影。痰液中可分离到流感病毒，l痰及血细菌培养阴性。对抗菌药物治疗无效。本型病死率高，l约在50％，l多因呼吸与循环衰竭于5～10天内死亡。
【实验室检查】
(一)血常规
白细胞总数正常或减低，l淋巴细胞相对增高。合并细菌感染时，l白细胞总数与中性粒细胞比例增高。
(二)血清学检查
应用血凝抑制试验或补体结合实验等测定急性期和恢复期血清中抗体，l如有4倍以上升高，l则有诊断意义。因为检查需要一定时间，l对临床诊治帮助不大，l仅具流行病学调查的价值。
(三)病原学检查
1.病毒分离11将起病3天内患者咽部拭子或含漱液接种于鸡胚进行病毒分离。
2.蛋白水平检查11取患者鼻甲黏膜印片，l用免疫荧光染色或酶法检查病毒抗原，l可行早期快速诊断。如应用单克隆抗体，l可鉴定甲、i乙、i丙型流感。
3.核酸检测11用反转录PCR(RI-PCR)直接检查患者上呼吸道分泌物中病毒RNA，l快速、i敏感、i特异。
【并发症】
(一)细菌性上呼吸道感染、i气管或支气管炎
因呼吸道黏膜上皮细胞受损、i炎症而易发生细菌感染。
(二)细菌性肺炎
流感起病后，l可有1～4天好转期，l随后病情加重，l发热增高，l剧咳，l咳脓性痰，l气促，l发绀，l肺部有湿啰音或实变体征。白细胞总数及中性粒细胞升高明显，l痰培养有病原菌生长。
(三)脑病-肝脂肪变综合征
又名Reye’s综合征，l系甲型和乙型流感的肝脏、i神经系统并发症，l机制不清，l认为可能与服用阿司匹林有关。
【诊断】
流感流行期间诊断较易，l可根据接触史，l短时间出现较多数量的相似患者，l典型的临床表现，l如全身中毒症状重而呼吸道症状轻作出临床诊断。散发病例与轻型病例诊断较困难。确诊依靠从病人分泌物中检出流感病毒抗原、i血清抗体反应、iRT-PCR阳性或病毒分离。
【鉴别诊断】
(一)其他病毒引起的呼吸道感染
主要靠病原学与血清学检查等加以鉴别。
(二)急性化脓性扁桃体炎
可有扁桃体红肿及脓性分泌物，l培养可分离出相应致病菌。
(三)支原体肺炎
病情较轻，l冷凝集试验等可呈阳性。
【预后】
单纯型流感预后好，l老年人或有慢性疾病患者可因流感病毒肺炎和(或)继发细菌性肺炎，l并发呼吸衰竭和循环衰竭而死亡。
【治疗】
(一)一般治疗
患者须卧床休息，l多饮水。高热与中毒症状重者应给氧和补充液体。
(二)对症治疗
根据病人的临床表现，l给予解热、i镇痛，l止咳、i祛痰等处理。
(三)抗病毒治疗
目前尚无确切有效的抗病毒药物。金刚烷胺类药物在发病初给药可能减轻症状，l缩短病程。金刚烷胺(amantadine)和甲基金刚烷胺一般用量为每天0.2g，l疗程5天。达菲(tamifluy)，l化学名为奥司他韦(oseltamivir)，l可抑制流感病毒复制，l应及早用药，l每次1粒(98.5mg)，l每日2次，l疗程5天。
(四)抗菌药物治疗
有继发细菌感染者，l应使用抗菌药物治疗。
【预防】
(一)疫情监测
世界卫生组织及许多国家建立了国际、i国内流感监测网及合作研究中心，l每年定期在疫情通报上报告流感的流行情况及疫苗抗原成分的建议。
(二)隔离与治疗
疑似病人进行适当的隔离与治疗，l减少大型集会与集体活动。
(三)消毒
流行期对公共场所加强通风，l可用漂白粉或其他消毒液喷洒消毒。
(四)疫苗预防
预防流感的基本措施是接种疫苗。
1.流感灭活疫苗11是全病毒3价灭活疫苗，l反应较轻，l效果较好。接种对象主要是老年人、i婴幼儿、i孕妇、i慢性心肺疾病患者、i肿瘤和免疫缺陷者、i使用免疫抑制药物者。基础免疫为皮下注射2次，l成人每次1ml，l间隔6～8周。在秋季进行，l以后每年加强免疫1次，l1ml皮下注射。如换用新亚型疫苗，l应重新作基础免疫。
2.流感减毒活疫苗11为单价疫苗。接种对象主要为健康成人与少年儿童，l禁用于流感灭活疫苗接种对象。鼻腔喷雾接种引起上呼吸道轻度感染而产生免疫力，l双侧鼻腔各喷雾0.25ml。我国目前主要采用这种疫苗。
此外，l基因工程疫苗等新型疫苗正在研制或正相继问世中，l有望有效控制流感。
3.药物预防11金刚烷胺0.1g口服，l每日2次，l连服7～14天，l对甲型流感有效。
参考文献
1.Hayden1FG，lPalese1P.Influenza1virus.In：iRichman1DD，lWhitley1RJ，lHayden1FG.eds.Clinical1Virology.New1York：iChurchill1Livingstone，l1997.911-942.
2.Lakadamyali1M，lRust1MJ，lZhuang1X.Endocytosis1of1influenza1viruses.Microbes1Infect，l2004，l6(10)：i929-936.
3.Lipatov1AS，lGovorkova1EA，lWebby1RJ，let1al.Influenza：iemergence1and1control.J1Virol，l2004，l78(17)：i8951-8959.