禽流感(avian1influenza)是禽类流行性感冒的简称，l由甲型流感病毒某些感染禽类亚型引起的急性呼吸道传染病。在通常情况下，l禽流感病毒并不感染人类，l但自1997年禽甲型流感病毒H5N1感染人类之后，l相继有H9N2、iH7N7亚型感染人类和H5N1再次感染人类的报道。人禽流感以高热、i咳嗽和呼吸急促为临床特征。
【病原学】
禽流感病毒属甲型流感病毒(图3-5-1)。甲型流感病毒呈多形性，l其中球形直径80～120nm，l有囊膜，l基因组为分节段单股负链RNA，l编码10个病毒蛋白，l其中8个是病毒体的结构成分，l另两个是非结构蛋白。依据其外膜血凝素(H)和神经氨酸酶(N)蛋白抗原性的不同，l目前可分为15个H亚型(H1～H15)和9个N亚型(N1～N9)。甲型流感病毒除感染人外，l还可感染猪、i马、i海洋哺乳动物和禽类，l感染禽类的甲型流感病毒称为禽流感病毒，l由H5和H7亚型毒株(以H5N1和H7N7为代表)所引起的禽类疾病称为高致病性禽流感(highly1pathogenic1avian1influenza，lHPAI)，l其发病率和病死率都很高，l危害极大。目前发现感染人类的禽流感病毒亚型主要为H5N1、iH9N2、iH7N7，l其中感染H5N1的患者病情重，l病死率高。由于人类对大多数H和N亚型没有免疫力，l因此禽流感病毒具有启动人类新的流感大流行的潜在威胁。
禽流感病毒对乙醚、i氯仿、i丙酮等有机溶剂均敏感，l常用消毒药容易将其灭活，l如氧化剂、i稀酸、i十二烷基硫酸钠、i卤素化合物(如漂白粉和碘剂)等都能迅速破坏其传染性。病毒对热也较敏感，l65℃加热30分钟或煮沸(100℃)2分钟以上可灭活。在直射阳光下40～48小时即可灭活病毒，l如果用紫外线直接照射，l可迅速破坏其传染性。禽流感病毒在粪便中可存活1周，l在水中可存活1个月，l在pH＜4.1的条件下也具有存活能力。病毒对低温抵抗力较强，l在有甘油保护的情况下可保持活力1年以上。
图3-5-111流感病毒的电镜下形态
【流行病学】
(一)传染源
主要为患禽流感或携带禽流感病毒的鸡、i鸭、i鹅等家禽，l特别是鸡，l但不排除其他禽类或猪、i猫等成为传染源的可能性。病人是否为禽流感的传染源尚待进一步确定。
(二)传播途径
主要经呼吸道传播。禽的分泌物和排泄物、i组织器官、i禽蛋中均可带有病毒，l粪便中含病毒量最大，l是禽流感传播的主要媒介。通过密切接触感染的禽类及其分泌物、i排泄物、i受病毒污染的水等，l以及直接接触病毒株被感染。虽然不能完全排除禽流感在人之间相互传播的可能性，l但目前尚缺乏人与人之间传播的确切证据。
(三)易感人群
任何年龄均具有易感性，l但12岁以下儿童发病率较高，l病情较重。与不明原因病死家禽或感染、i疑似感染禽流感家禽密切接触人员为高危人群。
禽流感病毒通常只在禽类中引起感染和传播，l一般不会感染人类。但1997年由H5N1导致的香港禽类禽流感暴发流行的过程中，l首次发生禽流感病毒由禽到人的传播，l18人感染，l其中6例患者死亡。自此后，l不断有禽流感病毒感染人类的报道。据世界卫生组织2005年2月2日公布的数据，l2004年1月28日以来，l全球共报告经实验室检查确认为H5N1人禽流感55例(越南37例，l泰国17例，l柬埔寨1例)，l其中死亡42例。
【发病机制与病理解剖】
人禽流感的发病机制与普通流感发病的主要原理一致。病理解剖显示，l支气管黏膜严重坏死；肺泡内大量淋巴细胞浸润，l可见散在出血灶和肺不张；肺透明膜形成。
【临床表现】
潜伏期一般为1～3天，l通常在7天以内。
急性起病，l早期表现类似普通型流感。主要为发热，l体温大多持续在38.5℃以上，l热程1～7天，l多为3～4天，l可伴有流涕、i鼻塞、i咽痛、i咳嗽、i头痛和全身不适，l常在发病1～5天后出现呼吸急促以及明显的肺炎表现。部分患者可有恶心、i腹痛、i腹泻、i稀水样便等消化道症状。
重型患者病情发展迅速，l发病1周内很快进展为呼吸窘迫，l肺部有实变体征，l随即发展为呼吸衰竭，l即使接受了辅助通气治疗，l大多数病例仍然死亡。
大多数H7N7毒株感染者以结膜炎为主要表现。
【实验室检查】
(一)血常规
白细胞总数一般不高或降低，l重型患者多有白细胞总数及淋巴细胞下降。
(二)病原学检测
1.血清学检查11发病初期和恢复期双份血清抗禽流感病毒抗体滴度有4倍或以上升高，l有助于回顾性诊断。
2.病毒分离11从患者呼吸道标本(如鼻咽分泌物、i口腔含漱液、i气管吸出物或呼吸道上皮细胞)中分离禽流感病毒。
3.病毒抗原及基因检测11取患者呼吸道标本采用免疫荧光法或酶联免疫法检测甲型流感病毒核蛋白抗原及禽流感病毒H亚型抗原。还可用RT-PCR检测禽流感病毒亚型特异性H抗原基因。
(三)影像学检查
X线胸片有异常改变，l但缺少特异性，l包括弥漫性、i多灶性或斑片状浸润。某些病人有肺段或肺小叶实变和含气支气管像。重型患者胸部X线检查可显示单侧或双侧肺炎，l少数可伴有胸腔积液等。
【并发症】
人禽流感进展快、i预后差，l可出现急性呼吸窘迫综合征、i肺出血、i胸腔积液、i全血细胞减少、i肾功能衰竭、i败血症、i休克及Reye综合征等多种并发症。患者常死于严重呼吸衰竭。
【诊断】
根据流行病学史、i临床表现及实验室检查结果，l排除其他疾病后，l可以作出人禽流感的诊断。
流行病学史是指发病前1周内曾到过禽流感暴发的疫点，l或与被感染的禽类及其分泌物、i排泄物等有密切接触者，l或从事禽流感病毒实验室工作人员。目前不排除与禽流感患者有密切接触的人有患病的可能。
(一)医学观察病例
有流行病学史，l1周内出现临床表现者。与人禽流感患者有密切接触史，l在1周内出现临床表现者。
(二)疑似病例
有流行病学史和临床表现，l采用甲型流感病毒和H亚型单克隆抗体在患者呼吸道分泌物或尸检肺标本查到相应特异性抗原，l或RT-PCR扩增出H亚型基因。
(三)确诊病例
有流行病学史和临床表现，l从患者呼吸道分泌物或尸检肺标本中分离出特定病毒或采用RT-PCR检测到禽流感H亚型病毒基因，l且双份血清抗禽流感病毒抗体滴度恢复期较发病初期有4倍或以上升高者。确诊的金标准是分离到病毒并得到血清学证实。
【鉴别诊断】
临床上应注意与流感、i普通感冒、i细菌性肺炎、i传染性非典型肺炎(SARS)、i传染性单核细胞增多症、i巨细胞病毒感染、i衣原体肺炎、i支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。
【预后】
人禽流感的预后与感染的病毒亚型有关，l感染H9N2、iH7N7者，l大多预后良好；而感染H5N1者预后较差，l据目前医学资料报告，l病死率约为30％～80％。
影响预后的因素除与感染的病毒亚型有关外，l还与患者年龄，l是否有基础疾病，l治疗是否及时，l以及是否发生并发症等有关。
【治疗】
(一)隔离
对疑似和确诊患者应进行隔离治疗。
(二)对症治疗
可应用解热药、i缓解鼻黏膜充血药、i止咳祛痰药等。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林以及其他水杨酸制剂的药物，l避免引起儿童Reye综合征。
(三)抗病毒治疗
应在发病48小时内试用抗流感病毒药物。
1.神经氨酸酶抑制剂11奥司他韦(oseltamivir，l达菲)，l为新型抗流感病毒药物，l试验研究表明对禽流感病毒H5N1和H9N2有抑制作用。成人剂量每日150mg，l儿童剂量每日3mg/kg，l分2次口服，l疗程5天。扎那米韦(zanamivir)是一种雾化吸入剂，l应用后上呼吸道能达到高浓度，l抑制病毒复制与释放，l且无全身不良反应，l被批准用于治疗无并发症的、i年龄≥7岁的患者，l最好在症状发作2天内使用。神经氨酸酶抑制类药物能抑制流感病毒的复制，l降低其致病性，l减轻流感发病时的症状、i缩短病程、i减少并发症，l此类药毒性低，l不易引起抗药性且耐受性好，l是目前流感化学治疗药物中前景最好的一种。
2.离子通道M2阻滞剂11金刚烷胺(amantadine)和金刚乙胺(rimantadine)可抑制禽流感病毒株的复制，l早期应用可阻止病情发展、i减轻病情、i改善预后。金刚烷胺成人剂量每日100～200mg，l儿童每日5mg/kg，l分2次口服，l疗程5天。治疗过程中应注意中枢神经系统和胃肠道不良反应，l肾功能受损者酌减剂量，l有癫癎病史者忌用。长期用药易产生耐药性，l药敏试验结果表明，l大多数分离到的禽流感病毒(H5N1)对金刚烷胺、i金刚乙胺有较强的耐药性。
(四)加强支持治疗和预防并发症
注意休息、i多饮水、i增加营养，l给易于消化的饮食。密切观察、i监测并预防并发症。抗菌药物应在明确或有充分证据提示继发细菌感染时使用。
(五)重型患者的治疗
对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他呼吸支持，l发生其他并发症患者应积极采取相应治疗。肾上腺糖皮质激素治疗的疗效尚不确定。
【预防】
(一)控制传染源
加强禽类疾病的监测，l一旦发现禽流感疫情，l动物防疫部门立即按有关规定进行处理。封锁疫区，l高致病性禽流感疫点周围半径3公里范围划为疫区，l将疫点及其周围3公里的家禽全部捕杀，l对疫区周围5公里范围内的所有易感禽类实施疫苗紧急免疫接种，l是目前最有效的控制措施。加强对密切接触禽类人员的监测，l当这些人员中出现流感样症状时，l应立即进行流行病学调查，l采集病人标本并送至指定实验室检测，l以进一步明确病原，l同时应采取相应的防治措施。
(二)切断传播途径
接触人禽流感患者应戴口罩、i戴手套、i穿隔离衣，l接触后应洗手。要加强检测标本和实验室禽流感病毒毒株的管理，l严格执行操作规范，l防止医院感染和实验室感染及传播。注意饮食卫生，l不喝生水，l不吃未熟的肉类及蛋类等食品；勤洗手，l养成良好的个人卫生习惯。
(三)保护易感人群
因禽流感病毒高度易变，l目前尚无上市的H5N1疫苗。对密切接触者必要时可试用抗流感病毒药物或按中医药辨证施防。
参考文献
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