麻疹(measles，lrubeola)是由麻疹病毒(measles1virus)引起的急性呼吸道传染病，l临床特征为发热、i咳嗽、i流涕、i眼结合膜炎、i科氏斑(Koplik1spots)(特殊的口腔麻疹黏膜斑)及皮肤斑丘疹。自国内外广泛接种减毒活疫苗以来，l该病的流行已得到很好控制。
【病原学】
麻疹病毒属于副黏液病毒(paramyxovirus)家族和麻疹病毒属，l只有一个血清型，l与其他副黏液病毒不同之处是该病毒无特殊的神经氨酸酶。电镜下病毒呈球状或丝状，l直径150～300nm。病毒有脂蛋白包膜，l中心为单链RNA，l其基因组有16000个核苷酸，l由核蛋白(nucleoprotein，lN)环绕。包膜有3种结构蛋白，l血凝素(hemagglutinin，lH)是表面主要蛋白，l能够识别靶细胞受体，l促进病毒黏附于宿主细胞，l融合蛋白(fusion1protein，lF)在病毒扩散时使病毒细胞与宿主细胞融合，l基质蛋白(matrix1protein，lM)与组合病毒成分及病毒繁殖有关。研究认为，l缺乏对融合蛋白的抗体可引起异型麻疹，l而缺乏对基质蛋白的抗体则与麻疹亚急性硬化性全脑炎的发生有关。麻疹病毒存在感染缺陷型颗粒，l无自我复制能力，l必须在有完整的麻疹病毒存在下才能进行复制。
麻疹病毒体外抵抗力弱，l对热、i紫外线及一般消毒剂敏感，l56℃30分钟即可灭活。但耐寒及耐干燥，l室温下可存活数日，l－70℃可保存活力5年以上。
【流行病学】
(一)传染源
人类为麻疹病毒惟一宿主，l急性患者为最重要传染源，l无症状带病毒者和隐性感染者较少，l传染性也较低。发病前2天(潜伏期末)至出疹后5天内具传染性，l前驱期传染性最强，l出疹后逐渐减低，l疹退时已无传染性。传染期患者口、i鼻、i咽、i眼结合膜分泌物均含有病毒，l恢复期不带病毒。
(二)传播途径
经呼吸道传播。病人咳嗽、i打喷嚏时，l病毒随排出的飞沫经口、i咽、i鼻部或眼结合膜侵入易感者。密切接触者亦可经污染病毒的手传播，l通过第三者或衣物间接传播甚少见。
(三)人群易感性
普遍易感，l易感者接触患者后90％以上发病，l病后可获持久免疫力。成人因在幼时患过麻疹而有免疫力，l6个月内婴儿因从母体获得抗体很少患病，l故易感人群主要在6个月至5岁小儿。目前成年麻疹病例的报道增加，l主要原因为幼时接种过麻疹疫苗，l以后未再复种，l也未遇到麻疹病人，l致免疫力逐渐下降而成为易感者。
(四)流行特征
麻疹是一种传染性很强的传染病，l发病季节以冬春季为多，l但全年均可有病例发生。20世纪前50年，l世界各地均有麻疹流行，l60年代麻疹疫苗问世以来，l普种疫苗的国家发病率大大下降，l我国也不例外，l麻疹流行得到了有效控制。
【发病机制与病理解剖】
麻疹病毒经飞沫到达人的呼吸道、i口咽部或眼结合膜，l在上皮细胞内增殖，l并从原发灶侵入局部淋巴组织繁殖后入血，l于感染后第2～3天引起第1次病毒血症。病毒随后进入全身单核-吞噬细胞系统中增殖，l如扁桃体、i胸腺、i淋巴结、i呼吸道和消化道黏膜下淋巴组织、i肝、i脾等。感染后第5～7天，l大量复制后的病毒再次侵入血流，l形成第二次病毒血症。病毒由血白细胞携带播散至全身各组织器官，l主要部位有呼吸道、i眼结合膜、i口咽部、i皮肤、i胃肠道等，l此时出现一系列临床表现。约病程第15天以后，l由于机体特异性免疫应答，l致病毒被清除，l各处病毒量迅速下降而消失，l临床进入恢复期(图3-6-1)。麻疹的发病机制涉及两方面因素，l一方面病毒直接侵入细胞，l在细胞内增殖，l引起细胞病变；另一方面超敏性细胞免疫反应，l宿主免疫细胞通过产生炎性细胞因子在抑制病毒感染的同时亦破坏宿主细胞，l导致病变。有观点认为，l免疫损伤占主导地位。感染麻疹病毒后，l人体可产生补体结合抗体、i血凝抑制抗体及中和抗体，l前者为IgM，l示新近感染，l后二者为IgG，l示对麻疹的免疫力。
不论是体内或体外感染，l麻疹的显著性病理特征是感染部位形成两种类型多核巨细胞，l一种是网状内皮巨细胞，l又称“华-佛细胞”(Warthin-Finkeldey1cells)，l一种是上皮巨细胞(epithelial1giant1cells)，l二者均含多个核，l系数个细胞融合而成。前者广泛存在于全身淋巴组织和肝、i脾等脏器中；后者主要位于皮肤、i眼结合膜、i鼻、i咽、i呼吸道和胃肠道黏膜等处，l核内外含有嗜酸性包涵体(eosinophilic1inclusion)。
麻疹皮疹系因病毒或免疫损伤，l致皮肤浅表血管内皮细胞肿胀、i增生、i渗出，l真皮淋巴细胞浸润、i充血肿胀；由于崩解的红细胞和血浆渗出，l使皮疹消退后遗留色素沉着；表皮细胞坏死及退行性变形成脱屑。在皮疹中可检测到病毒抗原。口腔麻疹黏膜斑的病变与皮疹相似。麻疹过程中，l呼吸道病变最显著，l有鼻炎、i咽炎、i支气管炎及肺炎。肠道黏膜也可有呼吸道黏膜同样的病变。并发脑炎时脑组织可出现充血、i水肿、i点状出血或脱髓鞘病变。
图3-6-111麻疹的发病过程示意图
【临床表现】
潜伏期为6～21天，l平均为10天左右。感染严重或输血感染者可短至6天；曾接受过被动或主动免疫者可延长至3～4周。
(一)典型麻疹
典型麻疹过程可分为三期(见下表)。
1.前驱期11从发热到出疹为前驱期，l一般持续3～4天。此期主要为上呼吸道及眼结合膜发炎的卡他现象，l有急起发热，l体温日渐升高，l咳嗽、i流涕、i流泪，l眼结合膜充血、i畏光，l及咽痛、i全身乏力。部分病人有头痛，l并可出现胃肠道症状如呕吐、i腹泻等。在病程2～3天，l约90％以上病人口腔出现科氏斑(麻疹黏膜斑)，l为麻疹前驱期的特征性体征，l具诊断价值。此斑位于双侧第二磨牙对面的颊黏膜上，l白色小点，l0.5～1mm针尖大小，l周围有红晕，l初起时仅数个，l1～2天内迅速增多、i融合，l扩散至整个颊黏膜，l甚至见于唇内侧及牙龈黏膜，l2～3天内很快消失。
前驱期有时可见颈、i胸、i腹部一过性风疹样皮疹，l数小时即退去，l称麻疹前驱疹。
2.出疹期11病程第3～4天时发热、i呼吸道症状达到高峰，l此时开始出现皮疹。皮疹首先见于耳后、i发际，l渐及前额、i面、i颈，l自上而下至胸、i腹、i背及四肢，l最后达手掌与足底，l2～3天播及全身。皮疹初为淡红色斑丘疹，l压之退色，l大小不等，l直径约2～5mm，l稀疏分明，l疹间皮肤正常。出疹高峰时皮疹可融合，l颜色转暗，l部分病例可有出血性皮疹，l压之不退色。随出疹达高峰，l全身毒血症状加重，l体温可达40℃，l嗜睡或烦躁不安，l甚至谵妄、i抽搐；咳嗽加重，l咽红、i舌干，l结膜红肿、i畏光；表浅淋巴结及肝、i脾大；肺部可闻干、i湿啰音，l可出现心功能衰竭。成人麻疹中毒症状常比小儿为重，l但并发症较少。
3.恢复期11皮疹达高峰后，l常于1～2天内迅速好转，l体温下降，l全身症状明显减轻，l皮疹随之按出疹顺序依次消退，l残留浅褐色色素沉着斑，l伴糠麸样细小脱屑，l1～2周退尽。无并发症者整个病程为10～14天。
麻疹病毒感染过程中，l机体免疫反应明显降低，l可使湿疹、i哮喘、i肾病综合征得到暂时缓解，l但患者易继发细菌感染，l结核病灶可复发或恶化。
(二)非典型麻疹
感染者的年龄差异，l免疫力高低不等，l病毒毒性的强弱不一，l侵入人体数量的不同，l使麻疹可呈现非典型表现。
1.轻型麻疹11多见于对麻疹具有部分免疫力者，l如6个月前婴儿，l近期接受过被动免疫，l或曾接种过麻疹疫苗。表现为发热低(39℃以下)，l发热时间短，l皮疹稀疏色淡，l无麻疹科氏斑或不典型，l呼吸道症状轻，l无并发症，l全病程在1周左右。病后所获免疫力与患典型麻疹者相同。此外，l现已证实麻疹也有隐性感染。
2.重型麻疹11多见于全身情况差，l免疫力低下，l或继发严重感染者，l病死率高。
(1)中毒性麻疹：i中毒症状重，l起病即高热，l达40℃以上，l伴有气促、i发绀、i心率快，l甚至谵妄、i昏迷、i抽搐。
(2)休克性麻疹：i除具有中毒症状外，l出现循环衰竭或心功能衰竭，l表现为面色苍白，l发绀，l四肢厥冷，l心音弱，l心率快，l血压下降等。皮疹暗淡稀少或皮疹刚出又突然隐退。
(3)出血性麻疹：i皮疹为出血性，l形成紫斑，l压之不退色，l同时可有内脏出血。
(4)疱疹性麻疹：i皮疹呈疱疹样，l融合成大疱。
3.异型麻疹11主要发生在接种麻疹灭活疫苗后4～6年，l再接触麻疹病人时出现，l机制尚不十分清楚，l可能系超敏反应。表现为突起高热，l头痛、i肌痛、i腹痛，l无麻疹黏膜斑；病后2～3天出现皮疹，l从四肢远端开始，l逐渐扩散到躯干，l皮疹为多形性；常伴四肢水肿；上呼吸道卡他表现不明显，l但肺部可闻啰音；肝、i脾均可大。异型麻疹病情较重，l但为自限性。其最重要的诊断依据是恢复期出现很高的麻疹血凝抑制抗体，l但病毒分离阴性。一般认为异型麻疹无传染性。
【实验室检查】
(一)血象
白细胞总数减少，l淋巴细胞相对增多。如果白细胞数增加，l尤其是中性粒细胞增加，l提示继发细菌感染；若淋巴细胞严重减少，l常提示预后不好。
(二)血清学检查
抗体捕获酶联免疫吸附试验(ELISA)测定血清特异性IgM和IgG抗体，l敏感性和特异性好，l具早期诊断价值。IgM抗体病后5～20天最高，l测定血清IgM抗体是诊断麻疹的标准方法；IgG抗体恢复期较早期增高4倍以上即为阳性。取早期和恢复期血清各1份作血凝抑制实验、i中和实验或补体结合实验，l抗体效价呈4倍以上升高亦为阳性。
(三)病原学检查
1.病毒分离11取早期病人眼、i鼻、i咽分泌物，l血、i尿标本接种于原代人胚肾细胞，l分离麻疹病毒，l但不作为常规检查。
2.蛋白水平检查11取早期病人鼻咽分泌物、i血细胞及尿沉渣细胞，l用免疫荧光或免疫酶法查麻疹病毒抗原，l如阳性，l可早期诊断。
3.核酸检测11采用反转录PCR(RT-PCR)从临床标本中扩增麻疹病毒RNA，l是一种非常敏感和特异的诊断方法，l对免疫力低下而不能产生特异抗体的麻疹患者，l尤为有价值。
【并发症】
(一)喉炎
以2～3岁以下小儿多见，l继发细菌感染时致喉部组织水肿，l分泌物增多，l极易引起喉梗阻。表现为声嘶、i犬吠样咳嗽、i呼吸困难、i缺氧等，l严重时须及早做气管切开。
(二)肺炎
为麻疹最常见的并发症，l多见于5岁以下患儿，l占麻疹患儿死因的90％以上。麻疹病毒引起的肺炎多不严重，l主要为继发肺部感染，l病原体可为细菌或病毒，l也可是多菌混合感染。
(三)心肌炎
2岁以下幼儿易致心肌病变，l表现为气促、i烦躁、i面色苍白、i发绀、i心音低钝、i心率快，l皮疹不能透发或突然隐退。心电图示T波和ST段改变。
(四)脑炎
麻疹脑炎的发病率为0.01％～0.5％，l即使无神经系统症状，l麻疹患者中，l50％的可有脑电图异常。脑炎可发生于出疹后2～6天，l亦可发生于出疹后3周左右。大多认为系麻疹病毒直接侵犯脑组织所致，l但也不排除免疫机制的作用。临床表现与其他病毒性脑炎类似，l病死率约15％，l多数可恢复，l部分患者留有智力低下、i癫癎、i瘫痪等后遗症。
(五)亚急性硬化性全脑炎(subacute1sclerosing1panencephalitis，lSSPE)
是麻疹的一种远期并发症，l属慢性或亚急性进行性脑炎，l罕见，l发病率约1～4/100万。其机制主要与病毒基因变异，l使机体不能产生对基质蛋白的抗体，l导致病毒在脑细胞中长期潜伏有关。病理变化为脑组织退行性变。本病常在原发麻疹后2～17年(平均7年)发病，l患者逐渐出现智力障碍，l性格改变，l运动不协调，l视听，l语言障碍，l癫癎发作，l最后因昏迷、i强直性瘫痪而死亡。
【诊断】
典型麻疹诊断不难。根据当地有麻疹流行，l病人有麻疹接触史，l典型麻疹的临床表现，l如急起发热、i上呼吸道卡他症状、i结膜充血、i畏光、i口腔麻疹黏膜斑等即可诊断。非典型病人难以确诊者，l依赖于实验室检查。
【鉴别诊断】
1.风疹11前驱期短，l全身症状和呼吸道症状轻，l无麻疹黏膜斑，l发热1～2天出疹，l皮疹分布以面、i颈、i躯干为主，l1～2天退疹，l无色素沉着和脱屑，l常伴耳后、i颈部淋巴结肿大。
2.幼儿急疹11突起高热，l持续3～5天，l上呼吸道症状轻，l热骤降而出现皮疹，l皮疹散在呈玫瑰色，l多位于躯干，l1～3天皮疹退尽。热降后出疹为其特点。
3.猩红热11前驱期发热，l咽痛明显，l1～2天后全身出现针尖大小红疹，l隆起，l疹间皮肤充血，l压之退色，l面部无皮疹，l口周呈苍白圈，l皮疹持续4～5天随热降而退，l出现大片脱皮。血白细胞总数及中性粒细胞增高显著。
4.药物疹11近期服药史，l皮疹痒，l低热或无热，l无黏膜斑及卡他表现，l停药后皮疹渐消退。血嗜酸性粒细胞可增多(见下表)。
【预后】
单纯麻疹预后良好，l重型麻疹病死率较高。
【治疗】
对麻疹病毒尚无特异抗病毒药物，l重点为对症治疗，l加强护理和预防并发症的发生。
(一)一般治疗
病人应单间作呼吸道隔离，l卧床休息直至体温正常或至少出疹后5天；保持室内空气新鲜，l温度适宜；眼、i鼻、i口腔保持清洁，l多饮水，l饮食宜富营养易消化。对住院麻疹患儿应补充维生素A，l研究表明维生素A的补充可显著降低并发症和病死率。
(二)对症治疗
高热可酌用小剂量解热药物或头部冷敷；咳嗽可用祛痰镇咳药；剧咳和烦躁不安可用少量镇静药；体弱病重患儿可早期注射丙种球蛋白；有抽搐者采取止痉措施。必要时给氧，l保证水电解质及酸碱平衡等。
(三)并发症治疗
1.喉炎11蒸汽吸入稀释痰液，l使用抗菌药物，l对喉部水肿者可试用肾上腺皮质激素，l喉梗阻严重时及早行气管切开。
2.肺炎11治疗同一般肺炎，l主要为抗菌治疗，l参考痰菌药敏选用抗生素。
3.心肌炎11出现心力衰竭者应及早静脉注射强心药物如毛花苷丙或毒毛花苷K，l同时应用利尿药，l重症者可用肾上腺皮质激素保护心肌。有循环衰竭则按休克处理。
4.脑炎11处理基本同乙型脑炎。SSPE目前无特殊治疗。
【预防】
预防麻疹的关键措施是对易感者接种麻疹疫苗，l提高其免疫力。
(一)管理传染源
对麻疹患者应做到早诊断、i早报告、i早隔离、i早治疗，l患者隔离至出疹后5天，l伴呼吸道并发症者应延长到出疹后10天。易感的接触者检疫3周，l并使用被动免疫制剂。流行期间，l儿童机构应加强检查，l及时发现患者。
(二)切断传播途径
流行期间避免去公共场所或人多拥挤处，l避免探亲访友；无并发症的患儿在家中隔离，l以减少传播和继发医院感染。
(三)保护易感人群
1.主动免疫11主要对象为1～2岁幼儿，l但未患过麻疹的儿童和成人均可接种麻疹减毒活疫苗。目前发达国家初种麻疹疫苗的年龄大多定在15个月，l而发展中国家由于仍常有麻疹流行，l初种年龄为8个月，l1次皮下注射0.2ml，l儿童和成人剂量相同。易感者在接触病人2天内若接种疫苗，l仍有可能预防发病或减轻病情。接种后12天出现IgM抗体，l1个月时达高峰，l阳性率可达95％～98％，l2～6个月后渐降；IgG抗体仍维持一定水平，l4～6年后部分儿童已完全测不出抗体，l故需复种。
接种后反应均较轻微，l少数接种者可出现短时低热。接种禁忌为妊娠、i过敏体质、i免疫功能低下者(如肿瘤、i白血病、i使用免疫抑制剂及放射治疗者等)；活动性结核应治疗后再考虑接种；发热及一般急、i慢性疾病者应暂缓接种；凡6周内接受过被动免疫制剂者，l应推迟3个月接种。
2.被动免疫11新生儿可从母体得到特异抗体，l免疫的半衰期大约有3周，l随后便对麻疹病毒易感。体弱、i患病、i妊娠妇女及年幼的易感者接触麻疹病人后，l应立即采用被动免疫。在接触病人5天内注射入血丙种球蛋白3ml可预防发病。若5天后注射，l则只能减轻症状。免疫有效期3～8周。
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