传染性单核细胞增多症(infectious1mononucleosis)是EB病毒(Epstein-Barr1virus，lEBV)所致的急性传染病。以发热、i咽痛、i淋巴腺及脾肿大和外周血中淋巴细胞增多并出现异常淋巴细胞、i血中出现嗜异性凝集抗体及轻度一过性肝炎为特征的临床综合征。最常发生于青少年。
【病原学】
EBV是1964年由Epstein、iBarr在非洲儿童的恶性伯基特淋巴瘤(Burkitt1lymphoma)组织培养中发现，l1968年由Henle等确定为本病的病原体。电镜下其形态与其他疱疹病毒相似，l属疱疹病毒科，l但抗原性不同，l为人类7种疱疹病毒之一。病毒呈球形，l直径约100nm。EBV基因组由长约170kb的双链DNA组成。通常以线状分子插入宿主细胞染色体DNA中的整合方式和以环状分子游离细胞中的形式存在。基因组两端有末端重复序列，l其内包括4个中间重复序列(IR1～IR4)和5个独特区(U1～U5)。
EBV有5种抗原成分，l均能产生各自相应的抗体：i①衣壳抗原(viral1capsid1antigen，lVCA)可产生IgM和IgG抗体，lVCA1IgM抗体早期出现，l在1～2个月后消失，l是新近受EBV感染的标志。VCA1IgG出现稍迟于前者，l但可持续多年或终生，l故不能区别新近感染与既往感染；②早期抗原(early1antigen，lEA)是EBV进入增殖性周期初期形成的一种抗原，l其中EA-D成分具有EBV特异的DNA多聚酶活性。EA1IgG抗体是近期感染或EBV活跃增殖的标志。该抗体于病后3～4周达高峰，l持续3～6个月；③核抗原(nuclear1antigen，lEBNA)，lEBNA1IgG于病后3～4周出现，l持续终生，l是既往感染的标志；④淋巴细胞检出的膜抗原(lymphocyte1determinant1membrane1antigen，lLYDMA)，l带有LYDMA的B细胞是细胞毒性T(Tc)细胞攻击的靶细胞，l其抗体为补体结合抗体，l出现和持续时间与EBNA1IgG相同，l也是既往感染的标志；⑤膜抗原(membrane1antigen，lMA)，l是中和性抗原，l可产生相应中和抗体，l其出现和持续时间与EBNA1IgG相同。
【流行病学】
本病分布世界各地，l多呈散发性，l也可引起流行。全年均有发病，l以晚秋至初春为多。患者和隐性感染者是传染源。病后病毒从口咽部排出，l可持续数周至数月。传播途径主要通过密切接触经口鼻而传播，l飞沫传播虽有可能，l但并不重要。偶可经输血传播。本病多见于儿童及青少年，l6岁以下儿童多呈隐性或轻型感染，l15岁以上感染后多出现典型症状，l35岁以上患者少见。病后可获持久免疫力。
【发病机制与病理解剖】
其发病机制尚未完全阐明。目前认为与免疫病理关系密切。病毒经口侵入人体，l先在咽部淋巴组织内复制，l然后进入血液导致病毒血症，l继而累及周身淋巴系统。有实验证明LMP在结构上具有特异性抗原决定簇，l它可引起特异性Tc细胞对被病毒转化的细胞发生细胞毒作用。因此，lTc细胞在免疫病理损伤形成中起着重要作用。EBV感染初期，l特异性Tc细胞杀伤靶细胞(携带EBV基因的B细胞)以维持体内免疫状态的平衡，l感染后期，l特异性Tc细胞侵犯许多组织器官，l特别是淋巴组织器官而致临床发病。EBV携带一个与人类白细胞介素-10基因类似的基因，l所表达的蛋白可部分地阻断宿主对初始病毒感染产生的免疫应答(包括干扰素、iNK细胞及T细胞毒性应答)。因B淋巴细胞表面具有EBV受体，l即CR2(CD21)分子，l故EBV主要感染B细胞，l使B细胞表面抗原性发生改变。EBV在B细胞内将其基因上的各不同片段所编码的特异抗原表达在B细胞膜上，l其中包括淋巴细胞确定的LYDMA、iEBV潜伏膜蛋白(latent1membrane1protein，lLMP)和EBV1EBNA等。继而引起T淋巴细胞的强烈免疫应答而转化为细胞毒性T细胞(主要是CD8＋T细胞，lTc)。这种Tc细胞可直接破坏膜表面有LYDMA的细胞，l并能在Ⅰ类组织相容性分子环境中识别表达EBNA的细胞。EBNA2-TAT核抗原肽抑制EB病毒诱导的生长增殖。淋巴组织的良性增生是本病基本病理特征。病理所见：i非化脓性淋巴结肿大。肝内单个核细胞(包括成熟淋巴细胞、i单核细胞及异常淋巴细胞)浸润，l局灶性坏死等。脾窦及脾髓充塞单个核细胞，l质脆、i易出血。其他如心、i肾、i肾上腺、i肺、i皮肤、i骨髓、i中枢神经系统均可受累，l可有轻重不等的单个核细胞浸润或出现局灶性病灶。EB病毒可增加感染多发性硬化病的危险因素。
【临床表现】
潜伏期为5～15天。起病急缓不一、i症状呈多样性，l近半数患者有乏力、i头痛、i鼻塞、i恶心、i食欲减退等前驱症状。发病期典型表现有：i
(一)发热
除症状极轻的病例外，l均有发热，l部分伴有畏寒、i寒战，l体温达38℃～40℃不等，l热型呈弛张、i不规则或稽留，l热程数日至数周，l甚至数月。中毒症状一般不明显。
(二)淋巴结肿大
70％以上患者有淋巴结肿大，l全身均可受累，l但以颈部最为常见，l其次为腋下及腹股沟部位。浅表淋巴结直径约1～4cm，l中等硬度，l光滑，l无明显压痛，l不粘连，l不化脓。消退较慢，l常需数周至数月。肠系膜淋巴结受累时可有腹痛及压痛。
(三)咽峡炎
半数以上患者有咽痛及咽峡炎症状。扁桃体常充血肿大，l少数有溃疡或伪膜形成。腭部及咽弓处可见小出血点，l牙龈可肿胀及溃疡。喉头、i气管水肿可致上呼吸道阻塞，l但罕见。
(四)肝脾大
约10％患者有肝大，l并伴有急性肝炎上消化道症状。肝功能异常者可达2/3，l部分患者有轻度黄疸。个别病例发生暴发性肝衰竭。50％以上的患者起病1周出现脾大，l一般为轻度，l明显者可达肋下7cm。偶可发生脾破裂。
(五)皮疹
约10％患者在病程1～2周出现皮疹，l呈多形性，l以丘疹及斑丘疹常见，l也可有荨麻疹或猩红热样皮疹，l偶见出血性皮疹。多见于躯干部位，l1周内消退。
(六)其他
在不同病期，l个别患者可出现不同脏器受累的临床表现。在急性期可发生心包炎、i心肌炎。在整个病程中都可出现中枢神经系统症状，l如抽搐、i昏迷，l甚至发生急性无菌性脑膜脑炎、i周围神经炎或多发性硬化等。在后期偶可发生血小板减少性紫癜等。患者也可出现肾炎、i胃肠道出血(因淋巴组织坏死溃烂所致)、i间质性肺炎等症状。个别儿童青春期可有甲状腺脓肿。
本病病程一般为2～3周，l也可长至数月。偶有复发，l但病程短、i病情轻。
【实验室检查】
(一)血象
白细胞总数早期多在正常范围或稍低，l发病1周后，l白细胞总数增高，l一般为(10～20)×109/L，l高者可达60×109/L。单个核细胞增多为主，l占60％以上。异常淋巴细胞增多(10％以上)具有诊断意义。依其形态特征将异常淋巴细胞分为Ⅰ型(空泡型)、iⅡ型(不规则型)及Ⅲ型(幼稚型)。临床上以Ⅰ、iⅡ型为多。异常淋巴细胞出现的时间不定，l一般病后数日出现，l有的患者在病后2周才出现。通常持续2周，l偶有数日消失。有些病毒性疾病也可出现异常淋巴细胞，l但一般不超过10％。
(二)血清学检查
1.嗜异性凝集试验11患者血清中出现一种IgM型嗜异性抗体，l能凝集绵羊或马红细胞。抗体滴度在发病3～4周内达高峰，l恢复期迅速下降。其阳性率达80％～90％。凝集价在1：i64以上，l经豚鼠肾吸收后仍阳性者，l具有临床诊断价值。嗜异性凝集试验(heterophil1agglutination1test)阳性出现的时间不等，l早者可在病后2～3天，l迟者可长至第10周才出现。故连续测定效价上升4倍以上者有诊断意义。5岁以下小儿试验多为阴性。正常人、i血清病患者以及少数患恶性组织细胞病、i单核细胞白血病、i结核病等患者，l其嗜异性凝集试验也可呈阳性，l但除血清病外，l抗体凝集价均较低，l可作豚鼠肾和牛红细胞吸收试验予以鉴别。
2.EBV抗体检测11一般用于嗜异性凝集试验阴性(特别是学龄前儿童)，l而临床上疑为本病者。近年用免疫荧光法和ELISA法检测血清中VCA1IgM和EA1IgG。VCA1IgM是新近EBV感染的标志，lEA1IgG是近期感染或EBV复制活跃的标志，l均具有诊断价值。
【并发症】
多数患者不出现并发症。30％患者可有咽峡部溶血性链球菌感染。13％患者可发生急性肾炎。脾破裂偶有发生，l多见于病后第2周内。约60％患者有心肌炎。2％～5％患者病后发生间质性肺炎。近年有文献报道个别病例出现肝衰竭、i粒细胞缺乏症、i溶血性贫血、i血小板减少、i胃肠道出血、i周围及中枢神经系统病变等。
【诊断】
诊断需以典型临床表现(发热、i咽痛、i肝脾及浅表淋巴结肿大)、i外周血异常淋巴细胞＞10％和嗜异性凝集试验阳性为依据，l并结合流行病学资料多可作出临床诊断。对嗜异性凝集试验阴性者可测定特异性EBV抗体(VCA1IgM，lEA1IgG)以助诊断。
【鉴别诊断】
本病需与下列疾病相鉴别：i①白喉、i疱疹性咽炎、i链球菌所致的渗出性扁桃体炎等；②淋巴结结核、i淋巴细胞白血病、i急性感染性淋巴细胞增多症等；③血清病、i风疹等；④巨细胞病毒感染、i病毒性肝炎等。
【预后】
本病预后良好，l病死率在1％以下。死因为脾破裂、i心肌炎或严重并发症如脑干脑炎、i继发感染等。有先天性免疫缺陷者一旦感染本病，l病死率极高。
【治疗】
本病主要采取对症治疗。因呈自限性，l预后良好。急性期特别是出现肝炎症状时应卧床休息，l并按病毒性肝炎对症治疗。有明显脾大患者应严禁参加运动，l以防脾破裂。抗菌药物对本病无效，l仅在咽部或扁桃体继发链球菌感染时应用红霉素或青霉素G治疗，l疗程7～10天。氨苄西林或阿莫西林慎用，l以免引起皮疹，l加重病情。最近，l阿昔洛韦(acyclovir，l无环鸟苷)800mg/d，l连服5天治疗本病取得一定疗效。此外，l早期还可试用阿糖腺苷(adenine1arabinoside，lAra-A)、i泛昔洛韦(famciclovir)、i干扰素(interferon，lIFN)等抗病毒药物。
重型患者如有严重咽部或喉头水肿、i或有神经系统并发症、i心肌炎、i血小板减少性紫癜等并发症，l应用短疗程肾上腺糖皮质激素，l可明显减轻症状。脾破裂应立即输血、i采取手术等措施。
【预防】
对于本病尚无有效的预防措施。急性期应进行呼吸道隔离，l口腔分泌物及其污染物的消毒处理。严格筛选献血员和器官移植的供体。
近年来，l国内外研制EB病毒疫苗取得一定进展，l但临床上仍无有效疫苗预防本病。用提取EBV膜抗原的gp340成分研制的病毒亚单位疫苗，l动物试验证实能诱生中和抗体，l是一种有希望的疫苗。
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