狂犬病(rabies)是由狂犬病毒(rabies1virus)侵犯中枢神经系统引起的急性传染病，l是一种人兽共患疾病。其主要临床表现为特有的狂躁、i恐惧不安、i恐水、i恐声、i怕风、i流涎和咽肌痉挛、i进行性瘫痪，l常有典型的恐水症状，l故又称恐水症(hydrophobia)。
狂犬病是一种古老的传染病，l大约在公元前3000年，l已有文字记述犬咬伤可引起人死亡。公元前500年，l已经认识到狂犬病是犬和其他家畜的疾病，l该病在我国医学文献中称之为“瘛咬病”或“疯狗病”。
【病原学】
狂犬病病毒的形态酷似子弹，l属弹状病毒科(Rhabdoviridae)，l一端圆，l另一端扁平，l大小约为75nm×180nm，l病毒中心为单股负链RNA，l外绕以核心壳和含脂蛋白及糖蛋白的包膜。目前已明确狂犬病毒的蛋白质是由5个主要蛋白和2个微小蛋白构成。5个结构蛋白是：i转录酶大蛋白(large1protein，lLP)具有合成病毒RNA所必需的RNA转录酶的全部活性；糖蛋白(glycoprotein，lGP)是病毒表面棘突的成分，l有凝集细胞的能力，l能与乙酰胆碱受体结合，l决定了狂犬病毒的嗜神经性，l能刺激机体产生中和抗体和诱导细胞免疫；核蛋白(nuclear1protein，lNP)构成核酸的衣壳，l是病毒颗粒的最主要成分之一，l它不仅可保护基因组RNA免受核酸酶降解，l也是狂犬病病毒重要的抗原成分，l但不能刺激机体产生中和抗体；衣壳基质蛋白(matrix1protein11，lM1P)即磷蛋白，l也称NS蛋白，l它位于病毒核心壳与包膜之间，l与核酸衣壳一起，l是狂犬病毒属群特异性抗原；包膜基质蛋白(matrix1protein12，lM2P)构成狂犬病毒包膜的重要成分。另2个微小蛋白是非结构蛋白。
从世界各地分离的狂犬病毒抗原性均相同，l但其毒力可有差异。从自然感染动物体内分离的病毒称为野毒株(wild1virus)或街毒株(street1virus)其特点是接种动物发病潜伏期长，l自脑外途径接种后容易侵入脑组织和唾液腺内，l在感染的神经细胞中易发现内基小体(Negri1bodies)。若将野毒株连续在家兔脑内传代，l经50代后，l可获得固定毒株(fixed1virus)，l其特点是潜伏期缩短，l致病力减弱，l不能侵入脑和唾液腺中增殖，l但仍保持免疫原性，l可供制备疫苗。
在组织细胞内的狂犬病毒，l于室温或4℃其传染性可保持1～2周，l若置于中性甘油，l在室温下可保持数周，l在4℃可保存数月。病毒对热、i紫外线、i日光抵抗力弱。易被强酸、i强碱、i甲醛、i升汞、i碘、i乙醇、i乙醚等灭活。肥皂水、i离子型或非离子型去垢剂对狂犬病毒亦有灭活作用。
【流行病学】
(一)传染源
在我国，l病犬是狂犬病的主要传染源，l由其传播者约占80％～90％，l其次是猫、i猪及牛、i马等家畜和野狼等温血动物。在一些国家，l因按法规养犬，l必须以疫苗免疫，l故其作为传染源的重要性明显下降。许多食肉野生动物如狐、i獾、i浣熊、i臭鼬等引起的人狂犬病不断发生，l故其流行病学意义应予重视。在南美洲还有带病毒的吸血蝙蝠，l是当地的重要传染源。
一般来说，l狂犬病病人不是传染源，l不形成人与人之间的传染。这是因为人唾液中病毒数量相当少。近年来有多起报告“健康”带毒动物，l如猫或犬抓咬伤人后，l引起人发病致死，l而伤人动物仍健康存在，l应予高度重视。
(二)传播途径
病毒主要通过咬伤传播，l也可由带病毒犬的唾液经各种伤口和抓伤、i舔伤的黏膜和皮肤而入侵。此外、i还可通过宰杀病犬、i剥皮等过程被感染。偶因吸入蝙蝠群居洞穴中含病毒气溶胶而经呼吸道感染。国外亦有因角膜移植，l将供体的狂犬病毒传染给受体而引起发病的报道。
(三)人群易感性
人对狂犬病病毒普遍易感，l兽医、i野生动物捕捉与饲养者尤易遭受感染。该病全年均可发生，l多发季节各地不同，l冬季发病较少。患者男多于女，l以农村青少年居多，l与其接触动物的机会较多有关。
人被狂犬咬伤后不一定发病，l发病与否和下列因素有关：i①咬伤部位：i头、i面、i颈、i手等咬伤后，l发病机会较多，l未作预防接种的头面部伤口深者发病率为80％左右；②咬伤程度：i创口大而深者，l感染发病机会多；③咬伤后伤口局部处理情况：i未作处理者，l或未及时、i全程、i定量注射狂犬疫苗，l发病机会多；④被咬伤者有免疫功能低下或免疫缺陷者。
【发病机制与病理解剖】
狂犬病毒对神经组织有强大的亲和力，l自皮肤或黏膜破损处入侵人体后，l主要通过神经逆行性向中枢传播，l一般不入血。其发病过程可分为下列三个阶段：i
(一)神经外小量繁殖期
病毒先在局部伤口的横纹肌细胞内小量繁殖，l通过和神经肌肉接头的乙酸胆碱受体结合，l侵入附近的末梢神经。从局部伤口至侵入周围神经所需时间为3天或更长。
(二)从周围神经侵入中枢神经期
病毒沿周围神经的轴索向心性扩散，l到达脊髓的背根神经节后，l病毒在其内大量繁殖，l然后侵入脊髓和整个中枢神经系统，l主要侵犯脑干和小脑等处神经元。
据报道，l狂犬病毒能侵犯神经系统是由于：i①病毒介导的神经细胞的凋亡被抑制，l导致受感染细胞能存活，l使病毒不断传递；②特异性免疫应答的T细胞虽可进入中枢神经系统但被破坏，l使抗病毒免疫不能有效控制病毒，l因此病毒不断从一个神经元传到下一个神经元，l并沿脊髓传到中枢神经系统。
(三)从中枢神经向各器官扩散期
病毒自中枢神经系统向周围神经离心性扩散，l侵入各组织和器官，l其中以唾液腺、i舌部味蕾、i嗅神经上皮等处病毒含量最多。由于迷走神经核、i舌咽神经核和舌下神经核受损，l临床上可出现恐水、i呼吸困难、i吞咽困难等症状。唾液分泌和出汗增多是由于交感神经受刺激所致。迷走神经节、i交感神经节和心脏神经节受损时，l可引起病人心血管功能紊乱或猝死。
病理变化主要为急性弥漫性脑脊髓炎，l以大脑基底面海马回和脑干部位(中脑、i桥脑和延髓)及小脑损害最为明显。肉眼外观有充血、i水肿、i微小出血、i镜下可见脑实质有非特异的神经细胞变性与炎性细胞浸润。本病特征性改变是神经细胞浆内的嗜酸性包涵体。小体大小为3～10μm，l与红细胞大小相似，l圆形或卵圆形，l亦称内基小体(Negri1body)。基质含有病毒衣壳蛋白和病毒体，l在内基小体中，l病毒体数量更多，l排列更密集。内基小体具有诊断意义。
【临床表现】
潜伏期长短不一，l大多在3个月内发病。超过1年以上者约占1％，l潜伏期最长可达十几年以上。影响潜伏期的因素为年龄(儿童较短)、i伤口部位(头面部发病较早)、i伤口深浅、i病毒入侵数量及毒株的毒力、i受伤后是否进行了正规扩创处理和接种狂犬病疫苗预防等，l其他如外伤、i受寒、i过累均可促使提前发病。典型病例临床经过为以下3期。
(一)前驱期
低热、i头痛、i食欲不振，l少数有呕吐、i恶心、i全身不适，l类似感冒，l对痛、i声、i光、i风等刺激开始敏感，l并有咽喉紧缩感。具有重大诊断意义的早期症候是已愈合的伤口部位及其神经支配区有麻木、i发痒、i刺痛或虫爬、i蚁走等感觉异常，l约发生于80％的病例，l此症状可维持数小时至数天。本期持续2～4天。
(二)兴奋期
表现为高度兴奋、i极度恐怖(有大难临头的预兆感)，l并对水声、i风、i光等刺激非常敏感，l引起发作性咽肌痉挛，l讲话吐字不清。恐水是本病的特殊症状。典型者饮水、i见水、i闻流水声或提及饮水时，l均可引起严重咽喉肌痉挛。患者渴极而不敢饮，l即使饮也不敢下咽。但这种典型症状并非每例都会出现。
由于交感神经兴奋，l患者大汗、i流涎、i体温升高、i心率快、i瞳孔扩大，l但多神志清晰，l少数病人可出现精神失常、i幻视、i幻听等。本期约1～3天。
(三)麻痹期
痉挛停止，l有时尚可勉强饮水吞食，l患者由安静进入昏迷状态。最后因呼吸、i循环衰竭而死亡。本期持续仅6～18小时。
除上述典型表现外，l尚有无兴奋期和恐水表现，l但有无痛、i呕吐、i发热、i共济失调和腱反射消失等脊髓炎或上行性麻痹的症状，l最终因瘫痪而死亡，l这类患者属脊髓或延髓受损为主的麻痹型狂犬病。
【实验室检查】
(一)一般检查
1.血常规11白细胞总数轻至中度增多，l中性粒细胞占80％以上。
2.脑脊液检查11脑脊液细胞及蛋白质可稍增多，l葡萄糖及氯化物正常。
(二)病原学检查
1.病毒分离11取病人的唾液、i脑脊液接种鼠脑分离病毒，l1周后可获结果。
2.内基小体检查11均于死后进行，l取动物或死者脑组织作切片、i染色，l镜检找内基小体，l阳性可明确诊断。
3.抗原检查11应用荧光抗体检查脑组织涂片、i角膜印片、i冷冻皮肤切片中找病毒抗原，l发病前即可获得阳性结果，l方法简便，l数小时内可完成。
(三)血清学检查
血清中和抗体或荧光抗体测定，l对未注射过疫苗、i抗狂犬病血清或免疫球蛋白者有诊断价值。近年来亦有采用ELISA进行抗体检测。WHO推荐用快速荧光焦点抑制试验(rapid1fluorescent1focus1inhibition1test，lRFFIT)检查血清或脑脊液中和抗体，l快速、i特异、i敏感。
(四)核酸检测
用RT-PCR检查狂犬病毒RNA。
【诊断】
有被狂犬或病畜咬伤或抓伤史，l出现典型症状，l如恐水、i怕风、i怕光、i多汗、i流涎及伤口出现麻木、i感觉异常，l即可作出临床诊断。确诊有赖于检查病毒抗原、i病毒核酸或尸检脑组织内基小体。
【鉴别诊断】
本病尚需与破伤风、i病毒性脑膜炎、i脊髓灰质炎等鉴别。
【预后】
狂犬病是所有传染病中最凶险的病毒性疾病，l一旦发病，l病死率几乎达100％。
【治疗】
目前，l发病后以综合对症治疗为主。
(一)隔离病人
防止唾液污染，l尽量保持病人安静，l减少风、i光、i声等刺激。
(二)加强监护
包括给氧，l纠正酸中毒、i维持水电解质平衡。有脑水肿时用脱水剂。有心动过速、i心律失常者，l用β-受体阻滞剂或强心剂。
对呼吸衰竭者可用人工呼吸机，l必要时应作气管切开。
【预防】
应以预防动物传染源的发生为主。
(一)管理传染源
大面积给家犬注射兽用狂犬病毒疫苗，l对发现的野犬、i狂犬要立即捕杀。对疑似狂犬者，l应设法捕获，l并隔离观察10天，l如不死亡，l则非狂犬；如出现症状或死亡，l应取脑组织检查，l并做好消毒、i深埋或焚烧。
(二)及时处理伤口
尽快用20％肥皂水或0.1％新洁尔灭反复冲洗，l力求去除狗涎，l挤出污血。如果是穿通伤口，l应用插管插入伤口内，l用注射器灌清水冲洗，l冲洗后用5％碘酊反复烧灼伤口。除非伤口大血管需紧急止血外，l即使伤口深大，l也不应缝合、i包扎。对伤口周围的皮肤用针刺，l尽量挤压出血或用火罐拔毒。切忌用嘴吮吸伤口，l以防口腔黏膜感染。严重咬伤及伤口靠近头部的病人，l用抗狂犬病免疫血清或免疫球蛋白在伤口及周围作浸润注射。此外，l需要防止细菌感染或破伤风。
(三)预防接种
现多采用细胞培养疫苗，l主要有以下几种：i
1.人二倍体细胞疫苗、i吸附狂犬病疫苗、i原代鸡胚细胞疫苗11这几种疫苗是国外使用的，l其中人二倍体细胞培养疫苗(HDCV)系采用正常人胚肺的成纤维细胞WI-38、iMRC-5接种Pitman-Moors病毒株，l经超速离心浓缩、i灭活、i冻干后制成。每只小鼠肌内注射1ml后7～14天，l血内中和抗体水平高达8万～39万U/L，l持续时间可达2年。此疫苗先后在美国、i伊朗、i法国、i德国、i印度等观察2567人，l100％有效，l注射后反应轻微。具体用法见下表。
2.原代地鼠肾细胞培养疫苗111871年加拿大与俄罗斯开始应用，l截止到1977年10月，l仅发现2例因狂犬病死亡。国内目前主要用此疫苗，l该疫苗安全有效，l不良反应少，l已在东欧国家推广使用。暴露前预防为0、i7、i21，l3次，l每次2ml肌内注射。暴露后预防是0、i3、i7、i14、i30，l5次，l每次2ml肌内注射。如为严重咬伤，l于当日至第6日，l每日2ml，l随后于10、i14、i30、i90，l各注射2ml。
3.免疫球蛋白11有人或马抗狂犬病毒免疫球蛋白或免疫血清，l可在伤口周围行局部浸润注射及臂部肌内注射各1/2量，l但注射前应做皮试。
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