伤寒(typhoid1fever)是由伤寒杆菌引起的一种细菌性传染病。临床特征为持续发热、i表情淡漠、i相对缓脉、i腹痛、i玫瑰疹、i肝脾肿大和白细胞减少等。有时可出现肠出血、i肠穿孔等严重并发症。
【病原学】
1880年Eberth从伤寒患者的肠系膜淋巴结和脾脏发现伤寒沙门菌(Salmonella1typhi，l也称伤寒杆菌)。1884年Gaffky培养伤寒杆菌获得成功。伤寒杆菌属沙门菌属D组，l革兰染色阴性，l有活动力，l大小(0.6～1)μm×(2～3)μm。伤寒杆菌能在普通培养基中生长，l含胆汁的培养基更有利于其生长。伤寒杆菌具有脂多糖(lipopolysaccharide)胞壁抗原(cell1wall，lO抗原)和鞭毛抗原(flagellar，lH抗原)，l可刺激机体产生特异性IgM与IgG抗体。用血清凝集试验(Widal1test，l肥达反应)可测定O抗原和H抗原各自相应的抗体效价。另外，l还有多糖毒力抗原(polysaccharide1virulence1antigen，lVi抗原)，lVi抗原的抗原性较弱，l当伤寒杆菌从人体中清除，lVi抗体也随着消失，l故此，lVi抗体的检测有助于伤寒杆菌带菌者的筛查；Vi抗原还可阻止O抗原与相应抗体的凝集反应。伤寒杆菌菌体裂解所释放的内毒素在发病机制中起重要作用。伤寒杆菌对干燥、i寒冷的抵抗力较强，l在干燥的污物、i水和食物中可存活2～3周。
【流行病学】
(一)传染源
为带菌者或患者。带菌者有以下几种情形：i①伤寒患者在潜伏期已经从粪便排菌，l称潜伏期带菌者；②恢复期仍然排菌但在3个月内停止者，l称暂时带菌者；③恢复期排菌超过3个月者，l称慢性带菌者。原先有胆石症或慢性胆囊炎等胆道系统疾病的女性或老年患者容易变为慢性带菌者，l少数患者可终身排菌，l是伤寒不断传播甚至流行的主要传染源。典型伤寒患者在病程2～4周排菌量最大，l每克粪便含菌量可达数十亿个，l传染性强。轻型患者难以及时诊断、i隔离，l向外界环境排菌的可能性大。
(二)传播途径
伤寒杆菌通过粪—口途径感染人体。水源被污染可引起暴发流行。食物被污染是传播伤寒的主要途径，l有时可引起食物型的暴发流行。日常生活密切接触是伤寒散发流行的传播途径；苍蝇和蟑螂等媒介可机械性携带伤寒杆菌引起散发流行。同性恋者之间可通过粪—口途径相互传播。
(三)人群易感性
未患过伤寒和未接种过伤寒菌苗的个体，l不分性别和年龄均对伤寒易感。伤寒发病后可获得较稳固的免疫力，l第二次发病少见。伤寒和副伤寒之间没有交叉免疫。
(四)流行特征
伤寒可发生于任何季节，l但以夏秋季多见。由于暴露机会的不同，l发病以学龄期儿童和青年多见。在发达国家，l由于建立完善的卫生供水系统和污水处理设施，l从20世纪60年代起，l伤寒的发病率维持在低水平，l美国每年仅有800例左右患者，l他们大多数是到国外旅行而受感染。伤寒杆菌没有动物储存宿主，l随着慢性带菌率不断下降，l在发达国家最终将被根除。但是，l在发展中国家伤寒仍然是一种常见的传染病。
【发病机制与病理解剖】
人体摄入被伤寒杆菌污染的水或食物后，l是否发病决定于伤寒杆菌的数量、i致病性以及宿主的防御能力。当胃酸的pH小于2时伤寒杆菌很快被杀灭。伤寒杆菌摄入量达105以上才能引起发病，l超过107或更多时将引起典型伤寒的疾病经过。胃酸分泌减少、i胃大部分切除术后、i口服碱性药物、i使用H2受体拮抗剂及H＋泵抑制剂、i胃动力异常、i肠道正常菌群失调和原先有幽门螺旋杆菌感染等非特异性防御机制异常有利于伤寒杆菌的定位和繁殖，l引起发病的伤寒杆菌摄入量也相应降低。尽管对伤寒杆菌的特异性宿主防御机制仍没有完全阐明，l但是，l临床观察提示被激活巨噬细胞对伤寒杆菌的细胞内杀伤起重要作用，l巨噬细胞吞噬伤寒杆菌、i红细胞、i淋巴细胞及细胞碎片，l称为“伤寒细胞”(typhoid1cell)。伤寒细胞聚集成团，l形成小结节，l称为伤寒小结(typhoid1nodule)或伤寒肉芽肿(typhoid1granuloma)，l具有病理诊断意义。
摄入伤寒杆菌之后，l如果有部分伤寒杆菌没有被胃酸杀灭，l它们将到达回肠下段，l穿过黏膜上皮屏障，l侵入回肠集合淋巴结(Peyer’s1patches)的单核吞噬细胞内繁殖形成初发病灶；然后，l进一步侵犯肠系膜淋巴结经胸导管进入血循环，l形成第一次菌血症，l此时，l临床上处于潜伏期。接着，l被单核-巨噬细胞系统吞噬、i繁殖后再次进入血循环，l形成第二次菌血症。伤寒杆菌向肝、i脾、i胆、i骨髓、i肾和皮肤等器官组织播散，l肠壁淋巴结出现髓样肿胀、i增生、i坏死，l临床上处于初期和极期。在胆道系统内大量繁殖的伤寒杆菌随胆汁排到肠道，l一部分于粪便排出体外，l一部分经肠道黏膜再次侵入肠壁淋巴结，l使原先致敏的淋巴组织发生更严重的炎症反应，l可引起溃疡形成，l临床上处于缓解期。在极期和缓解期，l当坏死或溃疡的病变累及血管时，l可引起肠出血(intestinal1bleeding)；当溃疡侵犯小肠的肌层和浆膜层时，l可引起肠穿孔(enteric1perforation)。随着机体免疫能力的增强，l伤寒杆菌在血液和各个脏器中被清除，l肠壁溃疡愈合，l临床上处于恢复期。
伤寒杆菌释放脂多糖内毒素可激活单核-吞噬细胞释放白细胞介素-1和肿瘤坏死因子等细胞因子，l引起持续发热、i表情淡漠、i相对缓脉、i便秘、i休克和白细胞减少等表现。
少数患者因免疫力不足，l伤寒杆菌在病灶中未被完全消灭，l可再次繁殖侵入血循环引起复发。
【临床表现】
潜伏期长短与伤寒杆菌的感染量以及机体的免疫状态有关，l范围为3～60天，l通常为7～14天。
(一)典型伤寒的临床表现
可分为4期，l自然病程为4～5周。
1.初期11为病程的第1周。起病缓慢，l最早出现的症状是发热，l发热前可伴有畏寒，l寒战少见；热度呈阶梯形上升，l在3～7天后逐步到达高峰，l可达39℃～40℃。还可伴有全身疲倦、i乏力、i头痛，l干咳，l食欲减退、i恶心、i呕吐胃内容物，l腹痛、i轻度腹泻或便秘等表现。右下腹可有轻压痛。
2.极期11为病程的第2～3周。出现伤寒特征性的临床表现。
(1)持续发热11体温上升到达高热以后，l多呈稽留热型。如果没有进行有效的抗菌治疗，l热程可持续2周以上。
(2)神经系统中毒症状11由于内毒素的致热和毒性作用，l患者表现为表情淡漠、i呆滞、i反应迟钝，l耳鸣、i重听或昕力下降，l严重患者可出现谵妄、i颈项强直(虚性脑膜炎的表现)、i甚至昏迷。儿童可出现抽搐。
(3)相对缓脉11成年人常见。并发心肌炎时，l相对缓脉不明显。
(4)玫瑰疹11大约一半以上的患者，l在病程7～14天可出现淡红色的小斑丘疹，l称为玫瑰疹(rose1spots)。直径2～4mm，l压之退色，l多在10个以下，l主要分布在胸、i腹及肩背部，l四肢罕见，l一般在2～4天内变暗淡、i消失，l可分批出现。有时可变成压之不褪色的小出血点。认为是伤寒杆菌栓塞毛细血管所致，l有重要的临床诊断价值。出汗较多的患者，l也可出现水晶形汗疹。
(5)消化系统症状11大约半数患者可出现腹部隐痛，l位于右下腹或弥漫性。便秘多见。仅有10％左右的患者出现腹泻，l多为水样便。右下腹可有深压痛。
(6)肝脾肿大11大多数患者有轻度的肝脾肿大。
肠出血与肠穿孔常在本期出现。
3.缓解期11为病程的第4周。发热逐步下降，l神经、i消化系统症状减轻。但是，l由于本期小肠病理改变仍处于溃疡期，l还有可能出现肠出血、i肠穿孔等并发症。
4.恢复期11为病程的第5周。体温正常，l神经、i消化系统症状消失，l肝脾恢复正常。
以上为典型伤寒的自然发展病程。由于推行预防接种以及多数患者能得到及时诊断和有效的抗菌药物治疗，l所以，l目前这种典型病情经过的患者已不常见。
(二)临床类型
根据不同的发病年龄，l个体免疫状态，l是否存在基础疾病，l所感染伤寒杆菌的数量和毒力以及使用有效抗菌药物的早晚等因素，l临床上有不同的疾病谱，l除典型伤寒之外，l还有以下各种临床类型。
1.轻型11多见于儿童、i或者发病初期使用有效抗菌药物以及曾经接受过伤寒菌苗预防的患者。全身毒血症状轻，l病程短，l1～2周可恢复健康。由于临床特征不典型，l容易出现漏诊或误诊。
2.暴发型11急性起病，l毒血症状严重，l高热或体温不升，l常并发中毒性脑病、i心肌炎、i肠麻痹、i中毒性肝炎或休克等。如果能及时诊断，l进行有效的病原及对症治疗，l仍有治愈的可能。
3.迁延型11常见于原先有慢性乙型肝炎、i胆道结石或慢性血吸虫病等消化系统基础疾病的患者。起病初期的表现与典型伤寒相似，l但发热可持续5周以上至数月之久，l呈弛张热或间歇热，l肝脾肿大明显。
4.逍遥型11起病初期症状不明显，l患者能照常生活，l甚至工作，l部分患者直至发生肠出血或肠穿孔才被诊断。
(三)特殊临床背景下以及病程发展阶段中伤寒的特点
1.小儿伤寒11年龄越小临床表现越不典型。一般起病比较急，l呕吐和腹泻等胃肠症状明显，l热型不规则，l便秘少见。多数患儿无相对缓脉，l玫瑰疹较少见，l肝脾肿大明显。外周白细胞计数可不减少。容易并发支气管炎或肺炎，l肠出血和肠穿孔少见。
2.老年伤寒11发热通常不高，l多汗时容易出现虚脱。病程迁延，l恢复期长。并发支气管肺炎和心力衰竭多见，l病死率较高。
3.再燃11部分患者于缓解期，l体温还没有下降到正常时，l又重新升高，l持续5～7天后退热，l称为再燃。可能与伤寒杆菌菌血症尚未得到完全控制有关。有效和足量的抗菌药物治疗可减少或杜绝再燃。
4.复发11大约10％～20％用氯霉素治疗的患者在退热后1～3周临床症状再度出现，l称为复发。与病灶内的细菌未被完全清除，l当机体免疫力降低时，l伤寒杆菌再度繁殖，l重新侵入血流有关。复发症状一般较轻，l如果治疗不恰当，l病情也可转为严重。少数患者可有2次以上的复发。
【实验室检查】
(一)常规检查
1.外周血象11白细胞计数一般在(3～5)×109/L之间，l中性粒细胞减少，l可能与骨髓的粒细胞系统受到细菌毒素的抑制、i粒细胞的破坏增加和分布异常有关。嗜酸性粒细胞减少或消失，l病情恢复后逐渐回升至正常，l复发时再度减少或消失。嗜酸性粒细胞计数对诊断和评估病情均有重要的参考意义。血小板计数突然下降，l应警惕出现溶血性尿毒综合征或播散性血管内凝血(disseminated1intravascular1coagulation，lDIC)等并发症。
2.尿常规11从病程第2周开始可有轻度蛋白尿或少量管型。
3.粪便常规11腹泻患者大便可见少许白细胞。并发肠出血时可出现潜血试验阳性或肉眼血便。
(二)细菌学检查
1.血培养11病程第1～2周阳性率最高，l可达80％～90％，l第2周后逐步下降，l第3周末50％左右，l以后迅速降低。再燃和复发时可出现阳性。在使用抗菌药物之前以及体温上升阶段采集标本，l成人采血量不少于10ml，l可提高血培养的阳性率。
2.骨髓培养11在病程中出现阳性的时间和血培养相仿。由于骨髓中的网状内皮细胞吞噬伤寒杆菌较多，l伤寒杆菌存在的时间也较长，l所以，l骨髓培养的阳性率比血培养稍高，l可达80％～95％。对血培养阴性或使用过抗菌药物诊断有困难的疑似患者，l进行骨髓培养更有助于诊断的确立。
3.粪便培养11病程第2周起阳性率逐渐增加，l第3～4周阳性最高，l可达75％。
4.尿培养11初期多为阴性，l病程第3～4周的阳性率仅为25％左右。
5.其他11十二指肠引流液培养有助于带菌者的诊断，l但操作不便，l非特殊需要，l一般很少使用。玫瑰疹刮取液培养在必要时可进行，l有增加建立诊断的可能性，l但不作为常规检查。
(三)血清学检查
1.肥达反应(widal1test，l肥达试验，l伤寒杆菌血清凝集反应)11对伤寒有辅助诊断意义。实验原理是使用伤寒杆菌菌体(O)抗原、i鞭毛(H)抗原、i副伤寒甲、i乙、i丙杆菌鞭毛抗原共五种，l采用凝集法测定患者血清中各种抗体的凝集效价。多数患者在病程第2周起出现阳性，l第3周阳性率大约50％，l第4～5周可上升至80％，l痊愈后阳性可持续几个月。具体评价肥达反应的结果时，l应注意以下特点：i
(1)伤寒流行区的正常人群中，l部分个体有低效价的凝集抗体存在，l故此，l当O抗体效价在1：i80以上，lH抗体效价在1：i160以上；或者O抗体效价有4倍以上的升高，l才有辅助诊断意义。
(2)伤寒和副伤寒甲、i乙杆菌之间具有部分O抗原相同，l能刺激机体产生相同的O抗体，l所以，lO抗体升高只能支持伤寒类细菌感染，l未能区分伤寒或副伤寒。
(3)伤寒和副伤寒甲、i乙、i丙4种杆菌的H抗原不同，l产生不同的抗体。在没有接种过伤寒、i副伤寒菌苗或未患过伤寒、i副伤寒的情况下，l当某一种H抗体增高超过阳性效价时，l提示伤寒或副伤寒中某一种感染的可能。
(4)伤寒、i副伤寒菌苗预防接种之后，lO抗体仅有轻度升高，l持续3～6个月后消失。而H抗体明显升高，l可持续数年之久；并且可因患其他疾病出现回忆反应而升高，l而O抗体不受影响。因此，l单独出现H抗体升高，l对伤寒的诊断帮助不大。
(5)肥达反应必须动态观察，l一般5～7天复查1次，l效价逐渐升高，l辅助诊断意义也随着提高。
(6)伤寒、i副伤寒甲、i乙、i丙之外的其他沙门菌属细菌也具有O和H两种抗原，l与伤寒或副伤寒甲、i乙、i丙患者的血清可产生交叉反应。
(7)少数伤寒、i副伤寒患者肥达反应效价始终不高或阴性，l尤其以免疫应答能力低下的老弱或婴幼儿患者为多见。有些患者早期应用抗菌药物治疗，l病原菌清除早，l抗体应答低下，l也可出现阴性，l故此，l肥达反应阴性不能排除本病。相反，l如结核病、i结缔组织病等疾病在发热病程中可出现肥达反应阳性，l也不能因此而误诊为伤寒。
(8)伤寒、i副伤寒患者的Vi抗体效价一般不高。但是，l带菌者常有高效价的Vi抗体，l并且持久存在，l对慢性带菌者的调查有一定意义，l效价大于1：i40时有诊断参考价值。
根据近几年国内外资料，l在不同地区伤寒患者的肥达反应的特异性、i敏感性以及对诊断建立的论断价值变化很大，l是否与发病后早期使用抗菌药物干扰特异性抗体的产生，l部分患者对症治疗使用糖皮质激素，l或者近年来多重耐药性伤寒杆菌的增加有关值得进一步探讨。
2.伤寒杆菌IgM、iIgG抗体检测11近年建立的酶联免疫吸附试验或放射免疫测定检测伤寒杆菌IgM或IgG抗体，l仍没有被临床广泛使用。特异性、i敏感性和重复性有待进一步评价。
3.伤寒杆菌核酸的检查11使用DNA探针(probes)和多聚酶链反应可检测血中伤寒杆菌的核酸，l但敏感性和特异性不同作者报道差异较大，l实用性有待进一步评价。
【并发症】
由于多数伤寒患者能得到早期诊断、i及时有效的抗菌治疗，l并发症的发生率比以前明显降低。
(一)肠出血
为常见的严重并发症。由于肠壁淋巴组织溃疡病灶中血管破裂所引起。多出现在病程第2～3周，l发生率2％～15％。成人比小儿多见，l常有饮食不当、i活动过多、i腹泻以及排便用力过度等诱发因素。少量出血时，l患者可无症状或仅有头晕、i心率加快等表现，l大便潜血阳性或出现柏油样大便。大量出血时，l常表现为体温突然下降，l头晕、i口渴、i恶心和烦躁不安等症状；体检可发现患者有面色苍白、i手足冰冷、i呼吸急促，l脉搏浅速、i血压下降等休克体征，l大便呈暗红色。
(二)肠穿孔
为最严重的并发症。发生率1％～4％。常发生于病程第2～3周，l穿孔部位多发生在回肠末段，l成人比小儿多见。穿孔可发生在经过病原治疗，l患者的病情明显好转的数天内。穿孔前可有腹胀、i腹泻或肠出血等前兆。临床表现为右下腹突然疼痛，l伴恶心、i呕吐，l以及四肢冰冷、i呼吸急促、i脉搏浅速、i体温和血压下降等休克表现(休克期)。经过1～2小时后，l腹痛和休克症状可暂时缓解(平静期)。但是，l不久体温迅速上升，l腹痛持续性存在并加剧；出现腹胀，l腹壁紧张，l全腹压痛和反跳痛，l肠鸣音减弱或消失，l移动性浊音阳性等腹膜炎体征；白细胞较原先升高，l腹部X线检查可发现膈下有游离气体(腹膜炎期)。
(三)中毒性肝炎
常发生在病程第1～3周。发生率在大约10％～50％。体检可发现肝脏肿大和压痛。血清丙氨酸转氨酶(ALT)、i又称谷丙转氨酶(GPT)轻至中度升高，l仅有部分患者血清胆红素轻度升高，l发生肝功能衰竭少见。
(四)中毒性心肌炎
常出现在病程第2～3周。患者有严重的毒血症状，l主要表现为脉搏增快、i血压下降，l第一心音低钝、i心律失常。心肌酶谱异常。心电图检查可出现P-R间期延长、iST段下降或平坦、iT波改变等异常。
(五)支气管炎及肺炎
支气管炎常见于初期、i肺炎多发生在极期。多数患者为继发细菌感染所致，l少数为伤寒杆菌所引起。
(六)溶血性尿毒综合征
与伤寒杆菌的内毒素诱发肾小球微血管发生凝血、i促使红细胞破裂，l导致肾血流受阻有关。常发生在病程第1～3周。临床表现为进行性贫血、i黄疸加深，l接着出现少尿、i无尿，l严重时可发展为急性肾功能衰竭。
(七)其他并发症
包括急性胆囊炎、i骨髓炎、i肾盂肾炎、i脑膜炎和血栓性静脉炎等。孕妇可发生流产或早产。
【诊断】
(一)流行病学依据
当地的伤寒疫情，l既往是否进行过伤寒菌苗预防接种，l是否有过伤寒病史，l最近是否与伤寒病人有接触史，l以及夏秋季发病等流行病学资料均有重要的诊断参考价值。
(二)临床依据
持续发热1周以上，l伴全身中毒症状，l表情淡漠、i食欲不振、i腹胀；胃肠症状，l腹痛、i腹泻或便秘；以及相对缓脉，l玫瑰疹和肝脾肿大等体征。如并发肠穿孔或肠出血对诊断更有帮助。
(三)实验室依据
血和骨髓培养阳性有确诊意义。外周血白细胞数减少、i淋巴细胞比例相对增多，l嗜酸性粒细胞减少或消失。肥达反应阳性有辅助诊断意义。
【鉴别诊断】
伤寒病程第1周临床症状缺乏特征性，l需要与病毒性上呼吸道炎、i细菌性痢疾、i疟疾等急性发热性疾病相鉴别：i
(一)病毒性上呼吸道炎
患者有高热、i头痛、i白细胞减少等表现与伤寒相似。可借助患者起病急，l咽痛、i鼻塞、i咳嗽等呼吸道症状明显，l没有表情淡漠、i玫瑰疹、i肝脾肿大，l病程不超过1～2周等临床特点与伤寒相鉴别。
(二)细菌性痢疾
患者有发热、i腹痛、i腹泻等表现与伤寒相似。可借助患者腹痛以左下腹为主，l伴里急后重、i排脓血便，l白细胞升高，l大便可培养到痢疾杆菌等临床特点与伤寒相鉴别。
(三)疟疾
患者有发热、i肝脾肿大、i白细胞减少与伤寒相似。可借助患者寒战明显、i体温每日波动范围较大，l退热时出汗较多，l红细胞和血红蛋白降低，l外周血或骨髓涂片可找到疟原虫等临床特点与伤寒相鉴别。
伤寒病程1～2周以后，l临床特征逐渐得以表达，l需要与以下长期发热性疾病进行鉴别：i
(四)革兰阴性杆菌败血症
患者高热、i肝脾肿大、i白细胞减少等表现与伤寒相似。可借助患者可有胆道、i泌尿道或呼吸道等原发感染灶存在，l寒战明显、i弛张热多见，l常有皮下瘀点、i瘀斑，l血培养找到相应的致病菌等临床特点与伤寒相鉴别。
(五)血行播散性结核病
患者有长期发热、i白细胞降低与伤寒相似。可借助患者常有结核病史或结核病人接触史，l发热不规则、i伴有盗汗，l结核菌素试验阳性，lX线胸部照片可见粟粒性结核病灶等临床特点与伤寒相鉴别。
(六)恶性组织细胞病
患者有长期发热、i肝脾肿大、i白细胞减少与伤寒相似。可借助患者多为不规则高热，l进行性贫血、i出血，l淋巴结肿大，l骨髓检查可发现恶性组织细胞等临床特点与伤寒相鉴别。
此外，l当伤寒表现不典型并且暂时没有病原学检查结果时，l还需要与登革热、i非伤寒沙门菌感染、i细菌性心内膜炎、i脑膜炎球菌败血症、i布氏杆菌病、i传染性单核细胞增多症、i斑疹伤寒、i钩端螺旋体病、i阿米巴性肝脓肿和内脏利什曼原虫病等疾病相鉴别。
【预后】
伤寒的病死率在抗菌药物问世之前大约为12％，l使用氯霉素治疗之后下降至4％左右。尽管在发展中国家已有抗菌药物供应，l仍然有病死率超过10％的报道，l伤寒住院患者的死亡率在巴基斯坦、i越南大约为2％，l而巴布亚新几内亚和印度尼西亚则高达30％～50％。相反，l发达国家病死率已下降至1％以下。
与伤寒预后有关的因素包括：i患者年龄、i毒血症状的程度、i有无并发症和加杂症，l感染菌株的毒力，l治疗早晚、i治疗方法，l是否进行过预防接种等。婴幼儿、i老年人预后较差。并发肠穿孔、i肠出血、i心肌炎者病死率较高。儿童、i接受过预防接种者预后较好。临床症状缓解之后，l仅有1％～3％患者变成慢性粪便携带状态，l以女性多见；尿路携带状态为0.2％～3.3％，l在血吸虫病流行区，l可达5％。
【治疗】
目前对氯霉素敏感的伤寒菌株或者耐氯霉素的伤寒菌株都有特效的抗菌药物，l在伤寒和副伤寒病原治疗中起了决定性的作用。但是，l一般治疗和对症治疗，l其中以饮食尤为重要，l应给予足够的重视。
(一)一般治疗
1.消毒和隔离11患者入院以后应按照肠道传染病常规进行消毒隔离。临床症状消失后，l每隔5～7天送粪便进行伤寒杆菌培养，l连续2次阴性才可解除隔离。
2.休息11发热期患者应卧床休息，l退热后2～3天可在床上稍坐，l退热后1周才由轻度活动逐渐过渡至正常活动量。
3.护理11观察体温、i脉搏、i血压和大便性状等变化。注意口腔和皮肤清洁，l定期更换体位，l预防褥疮和肺部感染。
4.饮食11发热期应给予流质或无渣半流饮食，l少量多餐。退热后饮食仍应从稀饭、i软饭逐渐过渡，l退热后2周才能恢复正常饮食。饮食的质量应包括足量的碳水化合物、i蛋白质和各种维生素，l以补充发热期的消耗，l促进恢复。过早进食多渣、i坚硬或容易产气的食物有诱发肠出血和肠穿孔的危险。
(二)对症治疗
1.降温措施11高热时可进行物理降温，l使用冰袋冷敷，l或/和25％～30％乙醇四肢擦浴。发汗退热药，l如阿司匹林(aspirin)，l有时可引起低血压，l以慎用为宜。
2.便秘11可使用生理盐水300～500ml低压灌肠。无效时可改用50％甘油60ml或液体石蜡100ml灌肠。禁用高压灌肠和泻剂。
3.腹胀11饮食应减少豆奶、i牛奶等容易产气的食物。腹部使用松节油涂擦，l或者肛管排气。禁用新斯的明等促进肠蠕动的药物。
4.腹泻11应选择低糖低脂肪的食物。酌情给予黄连素(berberine)，l0.3g，l口服，l每日3次。一般不使用鸦片酊，l以免引起肠蠕动减弱，l产生鼓肠。
5.肾上腺皮质激素11仅使用于出现谵妄、i昏迷或休克等严重毒血症状的高危患者，l应在有效足量的抗菌药物配合下才能使用，l可降低死亡率。可选择地塞米松(dexamethasone)，l2～4mg，l静脉滴注，l每日1次。或者氢化可的松(hydrocortisone)，l50～100mg，l静脉滴注，l每日1次。疗程一般3天。使用肾上腺皮质激素有可能掩盖肠穿孔的症状和体征，l在观察病情变化时应给予重视。
(三)病原治疗
氯霉素治疗伤寒已有50余年的历史，l能使伤寒临床表现迅速和稳步好转，l曾被作为治疗伤寒的首选药物。20世纪50年代已发现耐氯霉素的伤寒菌株；1972年在墨西哥发生耐氯霉素伤寒的流行；我国1985～1988年在江苏省苏州地区出现耐氯霉素伤寒的流行。有些伤寒菌株对氯霉素、i氨苄西林、i庆大霉素和复方甲基异恶唑等抗菌药物均耐药，l呈现多重耐药性。自从1989年起伤寒多重耐药株广泛流行于印度次大陆、i东南亚和非洲等地区。尽管如此，l至今世界许多地区氯霉素的应用仍然相当有效。伤寒杆菌耐氯霉素的基因大部分位于质粒，l少部分位于染色体，l或者两者兼有。多重耐药伤寒杆菌株的形成机制尚需作进一步研究才能阐明。
第三代喹诺酮类药物具有口服吸收良好，l在血液、i胆汁、i肠道和尿路的浓度高，l能渗透进入细胞内作用于细菌DNA旋转酶影响DNA合成发挥杀菌的药效，l与其他抗菌药物无交叉耐药性，l对氯霉素敏感的伤寒菌株、i氯霉素耐药的伤寒菌株以及多重耐药的伤寒菌株均有良好的抗菌活性等优点。故此，l90年代以后，l国内外许多报道推荐使用第三代喹诺酮类药物为治疗伤寒的首选药物。该类药物治疗伤寒和副伤寒具有退热快，l一般在4天可退热，l治愈率达96％以上；复发和转变为慢性带菌者仅有2％等优点。但随着第三代喹诺酮类药物的广泛应用，l已报道少数伤寒菌株对第三代喹诺酮类药物出现耐药，l耐药机制与伤寒杆菌DNA螺旋酶(gyrase1enzyme)83和87位发生点突变有关。相反，l在一些地区由于近年减少对氯霉素、i氨苄西林、i庆大霉素和复方甲基异恶唑等抗菌药物的应用，l伤寒杆菌对这些抗菌药物的敏感性有所恢复。
另外，l尽管不少文献报道使用第三代喹诺酮类药物治疗儿童伤寒取得满意的治疗效果，l并且称耐受良好，l未发现明显的不良反应。但是，l鉴于第三代喹诺酮类药物在药理试验上对幼小动物可引起骨关节病，l多数作者对第三代喹诺酮类药物在儿童和孕妇中的使用持谨慎态度。
第三代头孢菌素的抗菌活性强，l对伤寒杆菌的最小抑菌浓度可≤0.25μg/ml，l而且胆汁浓度高，l不良反应少。尽管有报道称第三代头孢菌素治疗伤寒的退热时间比第三代喹诺酮类药物稍长，l但是，l在治疗氯霉素敏感的伤寒菌株、i氯霉素耐药的伤寒菌株以及多重耐药的伤寒菌株中都能获得满意的疗效，l治愈率在90％以上，l复发率低于5％。
综上所述，l目前，l在没有伤寒药物敏感性试验的结果之前，l伤寒经验治疗的首选药物推荐使用第三代喹诺酮类药物，l儿童和孕妇伤寒患者宜首选第三代头孢菌素。治疗开始以后，l必须密切观察疗效，l尽快取得药物敏感性试验的结果，l以便决定是否需要进行治疗方案的调整。
1.第三代喹诺酮类药物
(1)诺氟沙星(norfloxacin，l氟哌酸)11每次0.2～0.4g，l口服，l每日3～4次；疗程14天。
(2)左旋氧氟沙星(levofloxacin)11每次0.2g，l口服，l每日2～3次；疗程14天。
(3)氧氟沙星(ofloxacin，l氟嗪酸)11每次0.2g，l口服，l每日3次；疗程14天。对于重型或有并发症的患者，l每次0.2g，l静脉滴注，l每日2次，l症状控制后改为口服，l疗程14天。
(4)环丙沙星(ciprofloxacin)11每次0.5g，l口服，l每日2次；疗程14天。对于重型或有并发症的患者，l每次0.2g，l静脉滴注，l每日2次，l症状控制后改为口服，l疗程14天。
其他新开发的第三代喹诺酮类药物有培氟沙星(pefloxacin)、i洛美沙星(lomefloxacin)和司氟沙星(sparfloxacin)等，l均有令人满意的临床疗效。
2.第三代头孢菌素
(1)头孢噻肟(cefotaxime)：i每次2g，l静脉滴注，l每日2次；儿童，l每次50mg/kg，l静脉滴注，l每日2次，l疗程14天。
(2)头孢哌酮(cefoperazone)：i每次2g，l静脉滴注，l每日2次；儿童，l每次50mg/kg，l静脉滴注，l每日2次，l疗程14天。
(3)头孢他啶(ceftazidime，l头孢噻甲羧肟)：i每次2g，l静脉滴注，l每日2次；儿童，l每次50mg/kg，l静脉滴注，l每日2次，l疗程14天。
(4)头孢三嗪(ceftriaxone)：i每次1～2g，l静脉滴注，l每日2次；儿童，l每次50mg/kg，l静脉滴注，l每日2次，l疗程14天。
3.氯霉素(chloramphenicol，lchloromycetin)11用于氯霉素敏感株。每次0.5g，l口服，l每日4次；重型患者，l每次0.75～1g，l静脉滴注，l每日2次；体温正常后，l剂量减半，l疗程10～14天。新生儿、i孕妇和肝功能明显异常的患者忌用；注意骨髓抑制的不良反应，l外周白细胞少于2.5×109/L时停药，l更换其他抗菌药物。
4.氨苄西林(ampicillin)11用于敏感菌株的治疗。每次4～6g，l静脉滴注，l每日1次，l疗程14天。使用之前需要作皮肤过敏试验。如果出现皮疹应及时停药，l更换其他抗菌药物。
5.复方磺胺甲基异恶唑(sulfamethoxazole-trimethoprim，lSMZ-TMP)11用于敏感菌株的治疗。2片/次，l口服，l每日2次，l疗程14天。
(四)带菌者的治疗
氯霉素在胆汁的浓度较低，l一般仅是血浓度的25％～50％，l大部分经肝脏与葡萄糖醛酸结合为无抗菌活性的代谢产物，l不适宜用于伤寒杆菌慢性带菌者的治疗。可选择下列治疗措施：i
1.氧氟沙星或环丙沙星11氧氟沙星，l每次0.2g，l口服，l每日2次；或者环丙沙星，l每次0.5g，l口服，l每日2次，l疗程4～6周。
2.氨苄西林或阿莫西林(amoxycillin)11氨苄西林每次4～6g，l静脉滴注，l每日1次，l使用前必须作皮肤过敏试验；或者阿莫西林，l每次0.5g，l口服，l每日4次；可联合丙磺舒(probenecid)，l每次0.5g，l口服，l每日4次，l疗程4～6周。
3.合并胆结石或胆囊炎的慢性带菌者11病原治疗无效时，l需作胆囊切除，l以根治带菌状态。
(五)复发治疗
病原治疗的抗菌药物与伤寒初治相同。
(六)并发症的治疗
1.肠出血11①绝对卧床休息，l密切监测血压、i脉搏和血便量的变化；②暂时禁食，l或仅进食少量流质；③如果患者烦躁不安，l应给地两泮(diazepam，l安定)，l每次10mg，l肌内注射，l必要时6～8小时可重复1次；或者苯巴比妥(phenobarbitalum)，l每次0.1g，l肌内注射，l必要时4～6小时可重复1次；④补充血容量，l维持水、i电解质和酸碱平衡；⑤止血药，l维生素K1(vitamin1K1)，l每次10mg，l静脉滴注，l每日2次。安络血(adrenosem)，l每次10mg，l肌内注射，l每日2次。止血敏(dicynone)，l0.5g/次，l静脉滴注，l每日2次；⑥按照出血情况，l必要时给予输血；⑦经过积极的内科止血治疗无效，l应考虑手术治疗。
2.肠穿孔11①局限性穿孔的患者应给予禁食，l使用胃管进行胃肠减压；除了对原发病给予有效的抗菌药物治疗之外，l应加强控制腹膜炎的抗菌药物，l如联合氨基糖苷类、i第三代头孢菌素或碳青霉烯类等抗菌药物。警惕感染性休克的发生；②肠穿孔并发腹膜炎的患者，l应及时进行手术治疗，l同时加用足量有效的抗菌药物控制腹膜炎。
3.中毒性心肌炎11①严格卧床休息；②保护心肌药物：i高渗葡萄糖、i维生素B1、i三磷酸腺苷(A.T.P.)和1，l6-二磷酸果糖等；③必要时加用肾上腺皮质激素；④如果出现心力衰竭，l应给予洋地黄和利尿剂维持至症状消失。
4.溶血性尿毒综合征11①足量有效的抗菌药物控制伤寒杆菌的原发感染；②肾上腺皮质激素，l如地塞米松或强的松龙；③输血，l碱化尿液；④小剂量肝素或(和)低分子右旋糖酐进行抗凝；⑤必要时进行血液透析，l促进肾功能的恢复。
5.肺炎、i中毒性肝炎、i胆囊炎和DIC11采取相应的内科治疗措施进行治疗。
【预防】
(一)控制传染源
患者应按肠道传染病隔离。体温正常后的第15天才解除隔离。如果有条件，l症状消失后5天和10天各做尿、i粪便培养，l两次阴性，l才能解除隔离。慢性伤寒携带者应调离饮食业，l并给予治疗。接触者医学观察15天。
(二)切断传播途径
是预防和控制伤寒的主要措施。应做好水源管理、i饮食管理、i粪便管理和消灭苍蝇等卫生工作。要避免饮用生水，l避免进食未煮熟的肉类食品，l进食水果前应洗净或削皮。
(三)保护易感人群
对易感人群进行伤寒、i副伤寒甲、i乙三联菌苗预防接种，l皮下注射3次，l间隔7～10天，l各0.5ml、i1.0ml、i1.0ml；免疫期为1年。每年可加强1次，l1.0ml，l皮下注射。伤寒Ty21a活疫苗，l第1、i3、i5和7天各口服1个胶囊。以上疫苗仅有部分免疫保护作用，l为此，l已经进行免疫预防的个体，l仍然需要注意饮食卫生。