细菌性腹泻(bacterial1diarrhea)是指除霍乱、i痢疾、i伤寒、i副伤寒病原以外的各种细菌所引起的，l以腹泻为主要表现的一组常见肠道传染病。该病遍及世界各国，l多为发展中国家各地散发起病，l偶呈暴发流行，l儿童尤为突出。临床表现轻重不一，l轻者可自愈，l重者能发生严重并发症，l甚至危及生命。
【病原学】
细菌性腹泻为感染性腹泻(infectious1diarrhea)的主要组成部分，l后者病原体除细菌外，l尚有病毒、i真菌和寄生虫等，l病原至少达50余种。细菌性腹泻中常见细菌有沙门菌属、i志贺菌属、i气单胞菌属、i弯曲菌、i耶尔森菌、i大肠埃希菌、i金黄色葡萄球菌、i副溶血性弧菌、i艰难梭菌和霍乱弧菌等。
沙门菌感染、i弯曲菌感染以及细菌性食物中毒在本书有专章详述，l现将近年来较为重视的若干致病菌介绍如下：i
(一)肠出血性大肠埃希菌O157：iH7
能引起感染性腹泻的大肠埃希菌有5类：i肠致病性大肠埃希菌、i肠产毒素性大肠埃希菌、i肠侵袭性大肠埃希菌、i肠出血性大肠埃希菌和肠集聚性黏附大肠埃希菌。近年来在较多国家暴发流行的出血性腹泻主要由肠出血性大肠埃希菌O157：iH7所致，l它除不发酵或迟缓发酵山梨醇外，l常见生化特性和其他大肠埃希菌相似。在外环境中生存能力较强，l耐酸、i耐低温，l能在冰箱内长期生存，l但不耐热，l75℃以上1分钟即死亡。此外，l肠出血性大肠埃希菌O157：iH7的一个显著特点是能产生大量的志贺样毒素，l此毒素能使非洲绿猴肾小管细胞(Vero)变性坏死，l故又称之为Vero毒素(Verotoxin)。
(二)耶尔森菌
为革兰阴性杆菌，l致病性较强，l是近年发现引起腹泻的病原菌，l30℃以下生长时产生大量肠毒素，l25℃孵育时有动力。在双硫或麦康凯培养基上生长良好，l可定居及侵袭肠黏膜，l又可产生肠毒素。主要致病血清型为O3、iO5、iO8、iO9型。
(三)亲水气单胞菌
属类弧菌科，l革兰染色阴性。有动力，l广泛存在于自然界，l河水、i海水、i供水系统中均可检到本菌。37℃左右生长良好，l本菌能产生肠毒素、i溶血毒素、i黏附素、i蛋白酶等毒力因子，l因此有强烈的致病性。
(四)艰难梭菌
系革兰阳性杆菌，l专性厌氧，l有卵圆形芽孢。它可产生两种毒素：i①细胞毒素(B毒素)：i不耐热，l对多种细胞产生病理效应，l但可被索氏梭菌的抗毒素中和；②肠毒素(A毒素)：i对小鼠致死性比B毒素强17倍，l然而B毒素引起细胞的病理效应却比A毒素强23000倍。B毒素是艰难梭菌引起假膜性肠炎腹泻的标记物，lA毒素则可能在疾病临床表现方面更有意义。
【流行病学】
(一)传染源
某些细菌性腹泻的患者是主要的传染源。但携带者也可作为具有潜在危险的传染源。此外，l鱼类、i家畜等动物可成为贮存宿主，l因污染环境而引起疾病的流行。
(二)传播途径
粪—口传播是各种细菌性腹泻的主要传播途径。亦可通过食品(如被污染的牛奶和肉制品、i甚至蔬菜和水果)、i水、i生活用品或苍蝇的污染而传播。此外，l人与动物的密切接触也可被感染。
(三)人群易感性
人群普遍易感，l彼此之间没有交叉免疫力。儿童、i老年人及有免疫抑制或慢性疾病者为细菌性腹泻的高危人群，l并且容易发生严重并发症。另一特殊高危人群是外出旅游者。
(四)流行特征
细菌性腹泻广泛流行于世界各地，l欧美国家以沙门菌属感染最为常见，l其次为空肠弯曲菌或志贺菌属。个别国家发现空肠弯曲菌占首位或第二位。而发展中国家则以志贺菌属、i沙门菌属感染以及肠产毒素性大肠埃希菌感染为常见。在沿海地区由于经常进食海产品，l以副溶血性弧菌、i沙门菌属所致急性腹泻多见。
全年均可发病，l一般好发于夏秋季节，l如沙门菌属感染、i空肠弯曲菌肠炎、i副溶血弧菌食物中毒、i肠致病性大肠埃希菌肠炎等。部分感染如耶尔森菌肠炎等则发生于冬季或寒冷季节。细菌性腹泻虽可散发感染，l但暴发流行危害更为严重，l如肠出血性大肠埃希菌O157：iH7主要引起散发性的感染，l但近年来在日本、i欧美等国出现了多起暴发流行，l我国局部地区也曾有暴发流行。
【发病机制与病理生理】
(一)发病机制
细菌性腹泻主要有两种不同的发病机制，l即细菌毒素介导分泌性腹泻和细菌直接侵袭性腹泻。
1.毒素介导分泌性腹泻11当病原菌进入肠道后，l并不侵入肠上皮细胞，l仅在小肠内繁殖，l并黏附于黏膜，l释放致病性肠毒素。肠毒素为外毒素，l能在肠道中与小肠和十二指肠黏膜表面的受体结合，l刺激肠黏膜分泌过多的水和Na＋到肠腔。当分泌量超过吸收能力时可致腹泻，l故又称为分泌性腹泻。此类细菌包括肠产肠毒素大肠埃希菌、i金黄色葡萄球菌、i变形杆菌、i蜡样芽胞杆菌、i气单胞菌、iA型产气荚膜梭菌和不凝集弧菌等。各种细菌所产生的肠毒素不尽相同，l其活化细胞膜核苷酸环化酶的机制亦有所不同，l如大肠埃希菌的不耐热肠毒素、i沙门菌属、i亲水气单胞菌的肠毒素等，l先与肠上皮细胞刷状缘上的受体结合，l能激活腺苷酸环化酶使其保持活化状态(这种活化也可见于大肠黏膜细胞)，l促使细胞内ATP转为cAMP，l并过量积聚于细胞内，l刺激隐窝细胞大量分泌，l抑制绒毛细胞吸收，l而导致腹泻。而大肠埃希菌的耐热性肠毒素、i小肠结肠炎耶尔森菌的肠毒素等，l则激活鸟苷酸环化酶，l促使细胞内cGMP浓度增高，l同样引起分泌性腹泻。艰难梭菌则是通过钙离子增加而引起分泌性腹泻。
2.侵袭性腹泻11细菌通过其侵袭力，l可直接侵入肠上皮细胞，l并在其内生长繁殖，l分泌外毒素使细胞内蛋白合成障碍，l造成细胞的功能障碍和黏膜的坏死、i溃疡的形成以及炎性渗出，l引起肠黏膜广泛炎症，l肠内渗透压增高，l而电解质、i溶质和水的吸收发生障碍，l并产生前列腺素，l进而刺激分泌，l增加肠的动力，l引起腹泻。脓血便为其特征表现，l故称之为渗出性腹泻。沙门菌属、i空肠弯曲菌、i耶尔森菌、i肠侵袭性大肠埃希菌等均可引起此类腹泻。值得注意的是有些细菌如耶尔森菌肠炎等在致病过程中，l既可直接侵袭肠黏膜而引起侵袭性腹泻，l又可释放肠毒素而引起分泌性腹泻。
(二)病理生理
引起分泌性腹泻的病原菌主要作用于空肠和十二指肠。由肠毒素所引起的小肠黏膜病理改变极其轻微，l如绒毛顶端黏膜下水肿，l隐窝细胞有伪足样突起伸向隐窝腔内。上皮杯状细胞的黏膜液分泌增加，l黏膜上皮固有层毛细血管充血，l上皮细胞有线粒体肿胀和嵴的消失、i高尔基体泡囊增加及内质网的扩张和囊泡形成等。其分泌性腹泻的病理生理特点为：i①排出大量水样便(每天＞1L)，l正常人每天随粪便排出水份仅为100～200ml，l量大但无脓血；②粪便中含大量电解质，l主要的阳离子为钠和钾，l碳酸氢盐的浓度达80mmol/L，l氯的浓度相应地降低；③禁食后腹泻不缓解甚或加重；④一般无腹痛；⑤肠黏膜组织学基本正常。
渗出性腹泻的主要病变部位在小肠末端和结肠黏膜，l在电镜下可见肠上皮细胞表面肿胀、i线粒体消失、i内积脂质的膜样囊泡增多及核固缩等。上皮细胞内可见病原菌。部分病原菌可侵入黏膜固有层和肠系膜淋巴结，l引起固有层大量多形核白细胞聚积的趋化反应和炎性病变，l并可在肠系膜淋巴结内繁殖，l甚至引起全身感染或菌血症。其病理生理特点为：i①粪便含有渗出液和血，l结肠尤其是左半结肠炎症多有肉眼可见黏液、i脓液；如有溃疡或糜烂，l往往带有血液。小肠炎时，l往往无肉眼可见的脓血便；②腹泻和全身症状、i体征的严重程度取决于肠受损程度。
肠出血性大肠埃希菌Ｏ157：iH7的Vero毒素除作用于肠上皮细胞外，l还可作用于肾血管内皮细胞、i肾小管细胞等，l导致广泛肾小管坏死而出现急性肾衰竭；还可引起微血管病理性溶血性贫血、i血小板减少，l以及血栓性血小板减少性紫癜；并可累及胰腺、i肾上腺、i心脏、i中枢神经系统等部位，l严重者可出现偏瘫、i昏迷。
【临床表现】
潜伏期短至数小时，l长达数天，l甚或数周。往往急性起病，l仅个别起病较缓慢；临床表现轻重不一，l从隐性感染或病原携带者到呈暴发型经过。临床症状以胃肠道症状最为突出，l包括食欲差、i恶心、i呕吐、i腹胀、i腹痛和腹泻，l腹泻次数从每日3次至不计其数，l粪便性状异常，l呈水样便或黏液、i脓血便，l可有里急后重伴局部压痛。常伴有畏寒、i发热、i乏力、i头晕、i全身不适等表现，l病情严重者，l因大量丢失水分引起脱水、i电解质紊乱，l甚至发生休克。病程自数天至1～2周不等，l常为自限性，l少数可复发。不同种类细菌所致腹泻的临床类型不同，l现将几种常见临床类型分述如下：i
(一)肠出血性大肠埃希菌感染
发病前有生食、i半生食肉类制品、i生乳等不洁饮食史。往往急性起病，l轻者仅有水样泻，l典型患者通常为突然发生的剧烈腹痛和水样便，l数天后出现类似下消化道出血的血样便，l粪便中无炎性排泄物，l不发热或仅有轻度发热，l血白细胞计数可增多。大多数患者具有自限性，l一般病程为7～14天。腹泻3～7天后，l严重者可发生溶血性尿毒综合征和血栓性血小板减少性紫癜。
(二)耶尔森菌感染
婴幼儿及儿童胃肠炎症状最为突出，l成人则以肠炎为主。起病较急，l症状以发热、i腹痛、i腹泻为主。热程通常2～3天，l长者达数周。腹泻一般1～2天，l重者持续1～2周。粪便多为水样，l可带黏液，l少见脓血便，l每日数次到10余次不等。腹痛常见，l可局限在右下腹部且伴有肌紧张和反跳痛，l易误诊为急性阑尾炎。此外，l还可出现多种肠外表现，l如皮肤结节红斑、i关节炎、i败血症、i腹腔脓肿等。
(三)抗生素相关性腹泻
多由艰难梭菌所致。常与使用氨苄西林、i克林霉素、i阿莫西林、i头孢菌素和林可霉素等抗生素有关，l好发于老年、i腹部手术、i肿瘤化疗等患者。90％～95％患者为水样或糊状便，l每日4次以上，l约5％～10％患者可见肉眼血便和假膜。粪便检查可见非特异性的白细胞增多和隐血阳性，l与病情不完全一致。重者多有以下伴随症状：i中等度发热或高热；腹痛可伴肌紧张和反跳痛等急腹症样表现；血白细胞总数增多。部分患者有肠麻痹和肠扩张，l年老体弱者常伴有脱水和电解质紊乱。结肠内镜检查可见点状而高出黏膜表面的黄白色假膜，l后期可以扩大和融合。若未及时诊治，l可发生严重并发症，l如中毒性巨结肠、i肠梗阻、i肠穿孔等，l病死率达16％～22％。
(四)旅游者腹泻
常发生于抵达旅游地的1～3周内，l多在第3～7天。多数为肠产毒性大肠埃希菌、i沙门菌属和志贺菌属等所致；急性起病，l除细菌性痢疾外，l大多数患者症状轻微，l每日腹泻3～5次，l稀便或水样便，l重者频繁水泻，l可达20～40次/天，l伴有发热、i恶心、i呕吐等症状。约20％～40％患者活动能力明显受限。病程1～10天，l腹泻持续2～5天后逐渐恢复。
(五)AIDS相关性腹泻
AIDS患者腹泻发生率为30％～80％，l并且腹泻是许多AIDS患者的首发症状和死亡原因。轻者仅有轻微腹泻，l重者腹泻每日可达数十次，l持续时间达数月和数年。常有腹胀、i腹痛和体重减轻，l易发生败血症等肠外表现。AIDS相关性腹泻的常见细菌包括志贺菌属、i沙门菌属、i艰难梭菌和细胞内鸟型分枝杆菌等。
【实验室检查】
(一)外周血常规检查
一般白细胞总数正常或偏高，l可有中性粒细胞增多或伴核左移。
(二)粪便常规检查
肉眼观察粪便的外形、i量、i稠度及有无食物残渣、i黏液、i血和脓性分泌物等。镜检尽量采用新鲜标本，l粪便中有白细胞者，l表示肠道黏膜被病原菌侵犯，l如沙门菌属、i弯曲菌、i耶尔森菌、i肠侵袭性大肠埃希菌所致的结肠炎。如疑为霍乱弧菌、i弯曲菌感染，l应用粪便悬滴检查，l霍乱弧菌可见其特征性鱼跃样运动，l而弯曲菌则可见有突进性运动的螺旋形细菌。
(三)粪便分离培养
致病菌的培养分离是诊断细菌性腹泻的主要方法，l必须在疾病的早期应用抗菌药物之前采取粪便的脓血及黏液部分，l或在结肠镜检时采取。连续三次的常规粪便培养，l必要时还可重复。除采用双硫与血液琼脂培养基外，l应根据可疑致病菌选用相应的选择性培养基与培养条件，l厌氧培养(如弯曲菌、i产气荚膜杆菌等)、i含有抗生素的选择性培养基(如弯曲菌)、i碱性或含盐培养基(如霍乱弧菌及其他弧菌)，l以及国内提出的冷增菌及碱化处理后双硫平板检测耶尔森菌等。
(四)免疫学检测
最常见的有乳胶凝集试验、i酶联免疫吸附试验(ELISA)、i被动血凝集试验(PHA)、i免疫荧光法(IFA)、i免疫磁球法(immunomagnetic1separation)、i酶免疫荧光法等，l用于粪便中细菌及其毒素、i血清中特异性抗原抗体的检测，l特别是以单克隆抗体为诊断试剂应用以来，l大大提高了其灵敏性与准确性。
(五)核酸检测
主要有基因探针技术和聚合酶链反应(polymerase1chain1reaction，lPCR)，l近年来利用基因探针及PCR反应检测病原菌特异性基因片段，l可提高阳性率。该方法简便、i迅速，l灵敏性高，l可缩短检测结果的报告时间。DNA指纹图谱、i脉冲凝胶电泳等方法可以追踪医院内感染的播散，l有利于流行病学调查。
【并发症】
(一)脱水、i酸中毒和电解质紊乱
腹泻时水和电解质的丢失，l进而引起脱水、i电解质紊乱、i酸中毒，l是腹泻时常发生的严重问题，l有时可能是致死性的。如果在数小时内，l吐、i泻丢失液体2000～3000ml以上而又得不到补充，l则脱水、i电解质紊乱、i酸中毒很容易发生。
(二)溶血性尿毒综合征
溶血性尿毒综合征(hemolytic1uremia1syndrome，lHUS)可以由多种病原引起，l如大肠埃希菌、i伤寒杆菌、i志贺菌属以及一些病毒等，l其中以肠出血性大肠埃希菌O157：iH7为多见。通常发生于腹泻开始后的1周左右，l主要表现为发热、i血小板减少、i微血管异常溶血性贫血、i肾功能异常(包括少尿、i水肿、i血尿、i蛋白尿、i急性肾衰竭)。部分患者还可有中枢神经系统症状，l如头痛、i嗜睡、i烦躁、i幻觉等，l约数小时后出现痉挛、i昏睡等表现，l而重度意识障碍及难治性痉挛者病死率极高。
(三)吉兰-巴雷综合症
吉兰-巴雷综合症(Guillain-Barré1syndrome，lGBS)见于多种细菌性疾病和病毒性疾病之后，l但近年来通过血清学检查，l证明在众多的可能病原中，l空肠弯曲菌最为多见。此综合征病情重、i后遗症多、i病死率高。
(四)其他
肠穿孔、i中毒性巨结肠、i脑水肿、i败血症、i感染性休克、i心包炎、i反应性关节炎、i血栓性血小板减少性紫癜等。
【诊断】
根据流行病学资料，l包括发病地区、i年龄、i季节、i有无不洁饮食史、i集体发病史、i动物接种史、i疫水接触史以及抗生素使用和有否手术等。结合发病情况、i腹泻病程、i次数、i性状、i粪便量等考虑可能的病原菌。确诊仍有赖于粪便病原菌的分离培养及特异性检查。
【鉴别诊断】
应与痢疾、i霍乱、i伤寒、i副伤寒、i病毒性腹泻、i寄生虫性腹泻、i真菌性腹泻相鉴别；还应与一些非感染性腹泻，l如溃疡性结肠炎、i克隆病、i肿瘤性腹泻等相鉴别。
【预后】
尽管通常是预后较好，l但严重腹泻可致死亡，l其中多为儿童。腹泻是发展中国家婴幼儿患病和死亡的主要原因之一，l也可引起严重局部并发症，l如中毒性巨结肠和肠穿孔。幼儿或老年人、i有严重基础疾病等都是预后不佳的危险因素。
【治疗】
(一)一般及对症治疗
腹泻患者一般不必禁食，l可进食流质或半流质，l忌食多渣、i油腻或刺激性食物。进食能阻止双糖酶活性减低，l促进肠黏膜再生修复，l避免诱发肠黏膜萎缩，l更可缩短整个病程。但所有急性感染性腹泻患者都应暂时停饮牛奶及其他乳制品，l因急性腹泻时小肠黏膜刷状缘乳糖酶活性较低，l不能消化和吸收乳制品，l而使其潴留在肠腔内引起高渗性腹泻。若腹泻频繁，l伴有呕吐和高热等严重感染中毒症状者，l应卧床休息、i禁食，l并鼓励其多饮水。
腹泻伴有呕吐或腹痛剧烈者，l可给予阿托品类药物，l但要慎用或禁用阿片制剂，l因其能强烈抑制肠蠕动，l使肠毒素易被吸收而加重中毒或诱发中毒性巨结肠。次碳酸铋等收敛药及活性炭、i白陶土等吸附剂在理论上能吸附肠道毒素和气体，l但其对急性感染性腹泻的作用尚不肯定。近年来应用并推广微生态疗法，l目的是在于恢复肠道正常菌群，l重建肠道生物屏障，l拮抗病原菌定植侵袭，l有利于腹泻的控制。常用制剂有双歧杆菌、i嗜酸乳杆菌等。也有主张使用肠黏膜保护制剂如思密达等，l可吸附病原菌和毒素，l并能通过与肠道黏液分子间的相互作用，l增强黏膜屏障，l以防御病原菌的侵入。对于并发溶血性尿毒综合征的重型患者，l一旦出现无尿时，l则应采取相应透析等急性肾衰处置。
(二)液体疗法
1.口服补液疗法(ORT)11配方合理的口服补液，l不仅可以纠正急性感染性腹泻者水、i电解质失衡，l还可减缓腹泻的程度及次数，l对自限性腹泻，l还是缩短病程的主要方法。对轻度或中度脱水的防治可采用WHO推荐的口服补液盐，l配方中含Na＋90mmol/L、iCl－80mmol/L、iK＋20mmol/L、i1NaHCO330mmol/L、i葡萄糖111mmol/L，l其中糖和盐的浓度相当，l有利于水和盐的吸收。服用剂量和次数应根据患者腹泻的次数及脱水程度掌握，l通常口服补液率应等于大便失液率。
2.静脉补液疗法11对重型感染性腹泻伴有重度脱水、i严重电解质紊乱或休克者，l应采用快速静脉输液，l成人输液量为110ml/kg，l4小时内输完，l于最初30分钟即给足2L，l世界卫生组织推荐应用乳酸钠林格溶液加入氯化钾(10mmol/L)，l当脱水被纠正、i呕吐好转后，l即采用口服补液。患者脱水后往往继发代谢性酸中毒，l需补充碱性溶液，l常用5％碳酸氢钠或11.2％乳酸钠加入输注液中滴注，l用量可按具体情况决定。此外，l出现低钾血症时应给予补钾治疗，l若出现低钙血症，l则需补充10％葡萄糖酸钙10ml，l稀释后缓慢静脉滴注。
(三)抗菌药物的合理使用
不同病原菌所使用抗菌药物不同，l对于艰难梭菌性肠炎首先应停用原抗菌药物，l并给予万古霉素口服，l剂量为小儿5mg/kg，l每6小时1次；成人250～500mg，l每6小时1次，l疗程7～10天。也可口服甲硝唑400mg，l每6小时1次。耶尔森菌感染的轻症患者多为自限性，l不必应用抗菌药物治疗，l重型或并发败血症者应根据药物敏感试验选用，l该菌一般对氨基糖苷类抗生素、i氯霉素、i磺胺类和氟喹诺酮类等敏感，l疗程3～5天。肠侵袭性、i致病性或产肠毒素性大肠埃希菌引起的腹泻一般可选用氟喹诺酮类药物或磺胺类药物口服，l疗程3～5天。肠出血性大肠埃希菌O157：iH7感染由于有报道使用抗生素对病程无明显影响，l且部分患者还会发生溶血性尿毒综合征，l故目前不主张使用。亲水气单胞菌对氟喹诺酮类、i氯霉素、i第三代头孢菌素及除链球菌以外的氨基糖苷类等多种抗菌药物敏感，l对青霉素多耐药，l治疗时可根据病情及药物敏感试验加以选用。类志贺邻单胞菌感染的重型病人可选用氟喹诺酮类、i氯霉素及庆大霉素治疗。缓慢爱德华菌为人类条件致病菌，l对其他革兰阴性菌有效药物，l本菌也多敏感，l可以选用。副溶血弧菌、i变形杆菌、i蜡样芽胞杆菌以及金黄色葡萄球菌食物中毒，l病程多呈自限性，l不需抗菌药物治疗，l重症病人可根据病情及病原菌选用抗菌药物。
一般认为旅游者腹泻在病原菌分离出来之前，l经验性使用抗菌药物治疗，l能缩短病程。成人可服氟喹诺酮类抗生素，l儿童采用SMZco治疗。对于腹泻伴发热或婴幼儿、i老年患者以及中度或重度侵袭性腹泻者，l也可采用上述经验性抗菌药物治疗。
【预防】
(一)管理传染源
夏秋季节应设置肠道专科门诊，l早期发现病人并对部分感染性腹泻患者进行隔离与治疗，l防止细菌性腹泻的流行；对从事饮食业、i保育员和给水人员定期体检，l以检出慢性患者、i带菌者；对吐泻物及食用具要严格消毒；受染动物就地处理。对于多发或暴发疫情，l还要尽快查明病原菌、i确定传染来源，l有利于采取适当的防治措施。
(二)切断传播途径
是预防和控制腹泻的重要措施，l包括养成良好个人卫生习惯，l加强饮食、i饮水卫生管理，l以及对媒介昆虫(如苍蝇等)的控制。处理好污物、i污水，l对病人的粪便等排泄物加入粪便量1/5的漂白粉或等量的10％漂白粉乳剂，l处理后再倒入便池。
(三)保护易感人群
采用预防接种的方法能使急性细菌性腹泻的暴发和流行得到控制。有关疫苗尚正在研制中。
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