布氏菌病(brucellosis)又称地中海弛张热，l马尔他热，l波浪热或波状热，l是布氏杆菌(Brucella)所引起人畜共患性传染病，l临床上以长期发热、i多汗、i关节疼痛、i肝脾淋巴结肿大为特点。
【病原学】
布氏杆菌对营养要求较高，l是一个能在含多种氨基酸和维生素的培养中缓慢生长、i需氧、i不运动、i无芽孢的革兰阴性小球杆菌属。根据储存宿主、i生化、i代谢和免疫学的差异分类，lWHO布鲁氏菌病专家委员会把布鲁氏菌属分为6个种19个生物型，l其中流产布氏杆菌(牛种菌，lBrucella1abortus)、i猪布氏杆菌(B.suis)、i马尔他布氏杆菌(羊种菌，lB.melitesis)和犬布氏杆菌(B.canis)四种对人类致病，l其致病力有所差异。以绵羊和山羊为宿主的马尔他布氏杆菌致病力最强，l可致严重的急性病理过程和致残性并发症；猪布氏杆菌次之，l感染时常伴化脓性损害，l病程较长；以牛为宿主的流产布氏杆菌常与轻型和散发病例有关，l化脓性和致残性并发症少见；犬布氏杆菌感染多呈隐匿发病，l常复发，l呈慢性过程，l与流产布氏杆菌相似。
布氏杆菌含20余种蛋白抗原和脂多糖(lipopolysaccharide)，l其中脂多糖在致病中起重要作用。该菌对常用的物理消毒方法和化学消毒剂敏感，l但在自然环境中生存力较强，l在乳及乳制品、i皮毛中能长时间存活。在病畜的分泌物、i排泄物及死畜的脏器中能生存4个月左右，l在食品中约生存2个月，l加热60℃或日光下曝晒10～20分钟可杀死此菌。
【流行病学】
该病为全球性疾病，l来自100多个国家每年上报WHO的布氏菌病超过50万例。我国于20世纪60年代到70年代曾进行大规模的动物布氏杆菌感染防治，l使发病率显著降低，l年发病为6000人次左右。但近年来有增高趋势，l主要流行于西北、i东北、i青藏高原及内蒙等牧区。我国主要以流产布氏杆菌和马尔他布氏杆菌为主要的病原体。
(一)传染源
目前已知有60多种家畜、i家禽，l野生动物是布鲁氏菌的宿主。与人类有关的传染源主要是羊、i牛及猪，l其次是犬、i鹿、i马、i骆驼等。染菌动物首先在同种动物间传播，l造成带菌或发病，l随后波及人类。
(二)传播途径
1.经皮肤黏膜接触传染11直接接触病畜或其排泄物，l阴道分泌物，l娩出物；或在饲养、i挤奶、i剪毛、i屠宰以及加工皮、i毛、i肉等过程中没有注意防护，l可经皮肤微伤或眼结膜受染；也可间接接触病畜污染的环境及物品而受染。
2.经消化道传染11食用被病菌污染的食品、i水或食生乳以及未熟的肉、i内脏而受染。
3.经呼吸道传染11病菌污染环境后形成气溶胶，l可发生呼吸道感染。
4.其他11如苍蝇携带，l蜱叮咬也可传播本病。
(三)人群易感性
人群普遍易感，l其高危人群主要包括兽医、i畜牧者、i屠宰工人、i皮毛工和进食被污染的动物产品或制品者。在流行区小儿布氏菌病很为常见，l占当地发病数的1/5～1/4，l病后有一定免疫力。疫区居民可因隐性染病而获免疫，l再次感染发病者有2％～7％。
【发病机制】
本病的发病机制较为复杂，l细菌、i毒素以及不同抗原组分的变态反应均不同程度地参与疾病的发生和发展过程。
病菌自皮肤或黏膜侵入人体，l随淋巴液达淋巴结，l被吞噬细胞吞噬。如吞噬细胞未能将其杀灭，l则细菌在胞内生长繁殖，l形成局部原发病灶。此阶段有人称为淋巴源性迁徙阶段，l相当于潜伏期。细菌在吞噬细胞内大量繁殖导致吞噬细胞破裂，l随之大量细菌进入淋巴液和血循环形成菌血症。在血液里细菌又被血流中的单核细胞吞噬，l并随血流带至全身，l在肝、i脾、i淋巴结、i骨髓等处的单核-吞噬细胞系统内繁殖，l形成多发性病灶。当病灶内释放出来的细菌，l超过了吞噬细胞的吞噬能力时，l则在细胞外生长、i繁殖，l临床呈现明显的败血症。在机体各因素的作用下，l病原菌释放出内毒素及菌体其他成分，l造成临床上不仅有菌血症、i败血症，l而且还有毒血症的表现。内毒素在病理损伤、i临床症状方面起着重要作用。机体免疫功能正常，l通过细胞免疫及体液免疫清除病菌而获痊愈。如果免疫功能不健全，l或感染的菌量大、i毒力强，l则部分细菌逃脱免疫，l又可被吞噬细胞吞噬带入各组织器官形成新感染灶，l有人称为多发性病灶阶段。经一定时期后，l感染灶的细菌生长繁殖再次入血，l导致疾病复发。组织病理损伤广泛。临床表现也就多样化。如此反复成为慢性感染。
【病理改变】
本病病理改变初期为炎性细胞渗出，l组织细胞变性、i坏死。亚急性和慢性期以组织细胞增生和肉芽肿的形成为特点，l部分慢性期病人肉芽组织发生纤维硬化性改变，l是病人产生后遗症的基础。本病病理变化广泛，l受损组织不仅包括肝、i脾、i骨髓、i淋巴结，l还累及骨、i关节、i血管、i神经、i内分泌及生殖系统。损伤涉及间质细胞和实质细胞，l其中以单核-吞噬细胞系统的病变最为显著。病灶的主要病理变化：i①渗出、i变性、i坏死：i主要见于肝、i脾、i淋巴结、i心、i肾等处，l以浆液性炎性渗出为主，l间有少许坏死细胞；②增生性改变：i淋巴、i单核-吞噬细胞增生，l疾病早期尤著。常呈弥漫性，l稍后常伴纤维细胞增殖；③肉芽肿形成：i病灶中可见由上皮样细胞、i巨噬细胞及淋巴细胞、i浆细胞组成的肉芽肿。肉芽肿进一步发生纤维化，l最后造成组织器官硬化。三种病理改变可循急性期向慢性期依次交替发生和发展。
【临床表现】
潜伏期1～3周，l可长至数月，l平均两周。临床上可分为亚临床感染、i急性感染、i亚急性感染和慢性感染。可出现局限性感染、i并发症和复发。国外按鲁德涅夫(pyдHEB)分期法分为：i急性期，l指患病3个月以内；亚急性期，l3个月到1年；慢性期，l1年以上。
(一)亚临床感染
常发生于高危人群中，l血清学检测30％以上有高水平的抗布氏杆菌抗体。不能追及明确的临床感染史。
(二)急性和亚急性感染
症状缺乏特异性。95％以上病人表现为发热，l间歇热(波浪热)较为常见。缺乏体温与脉搏的相关性。多汗是本病的主要症状，l每于夜间或凌晨退热时大汗淋漓，l汗味酸臭。70％以上伴有游走性大关节疼痛。坐骨神经、i腰神经、i肋间神经、i三叉神经等均可因神经根受累而疼痛。体格检查可发现肝、i脾和淋巴结肿大。
(三)慢性感染
病程持续1年以上称为慢性布氏菌病。多与被不恰当治疗和局部病灶的持续感染有关。由急性期发展而来，l也可缺乏急性病史由无症状感染者或轻症者逐渐变为慢性。慢性期症状多不明显，l也不典型，l呈多样表现。主要表现为疲劳、i全身不适、i精神抑郁。可有固定或反复发作的关节和肌肉疼痛，l少数患者有骨和关节的器质性损害。
(四)复发
经系统治疗后约10％患者出现复发。复发时间可在初次治疗后的数月内，l亦可在多年后发生。其机制与布氏杆菌可在细胞内寄生有关。
(五)局灶性感染
布氏杆菌可局限在某一器官中，l有相应的临床表现和检查发现。
【实验室检查】
(一)血常规
白细胞半数正常或轻度减少，l淋巴细胞增多，l分类可达60％以上。血沉在各期均增速。久病者有轻或中度贫血。
(二)病原学检查
取血液、i骨髓、i组织、i脓性脑脊液等作细菌培养，l10天以上才可获阳性结果。近来开展的PCR检测布氏杆菌DNA，l速度快，l与临床符合率高，l但尚未能推广应用。
(三)血清学检查
常用试管凝集试验来检测对布氏杆菌抗体，l效价在病程中有4倍或4倍以上的增长，l或抗体效价≥1：i160时，l则有诊断意义。凝集试验的高抗体滴度持续时间较长，l不能区别复发与既往感染。
(四)特殊检查
并发骨关节损害者可行X线检查。有心脏损害可做心电图。有肝损伤做肝功能检查。对于肿大的淋巴结必要时可做淋巴结活检，l镜下看有无特异的肉芽肿。有脑膜或脑病变者可作脑脊液检查及脑电图，l脑脊液变化类似结核性脑膜炎。
【诊断】
急性、i亚急性感染病例通过流行病学史的收集，l临床表现和实验室检查不难作出诊断。慢性感染者和局灶性感染者诊断有时相当困难，l获得细菌培养结果最为可靠，lPCR检测其DNA阳性有较高的辅助诊断价值。我国CDC布氏菌病诊断标准为：i①流行病学接触史：i密切接触家畜、i野生动物(包括观赏动物)、i畜产品、i布鲁氏杆菌培养物等，l或生活在疫区的居民；②临床症状和体征应排除其他疑似疾病；③实验检查：i病原分离、i试管凝集试验、i补体结合试验、i抗人球蛋白试验阳性。凡具备①、i②项和第③项中的任何一项检查阳性即可确诊为布氏菌病。
【鉴别诊断】
本病主要需与伤寒、i副伤寒、i风湿热、i肺结核、i疟疾等相鉴别。鉴别时注意本病特征性表现，l如发热伴出汗、i关节痛、i神经痛、i全身软弱；游走性关节痛；高热但神志精神尚可，l很少有谵妄。再结合流行病学和实验室检查可以做出正确诊断。
【预后】
本病一般预后良好。症状出现后1个月以内，l经正规、i足疗程的治疗是可治愈的。在死亡病例中，l主要的致死原因是心内膜炎、i严重的神经系统并发症等，l其中84％心内膜炎发生在原有主动脉瓣异常和充血性心力衰竭者。少数病例可遗留骨和关节的器质性损害，l使肢体活动受限。有的病例出现中枢神经系统后遗症，l使肢体活动受限或精神异常。因诊治不及时、i不彻底所导致的慢性病例，l其治疗较为复杂，l部分患者治疗效果较差。
【治疗】
(一)急性和亚急性感染
1.对症和一般治疗11注意休息、i在补充必需营养的基础上，l给予对症治疗。
2.病原治疗11应选择能进入细胞内的抗菌药物。世界卫生组织把利福平(600～900mg/d)和多西环素(200mg/d)作为首选方案，l连用6周。亦可选用四环素与利福平联合治疗。有神经系统受累者选用四环素(2g/d，l6周)加链霉素(1g/d，l3周)已被广泛应用，l复发率低。
(二)慢性感染
治疗较为复杂，l包括病原治疗、i脱敏治疗及对症治疗。
1.病原治疗11与急性和亚急性感染者治疗相同，l必要时需要重复治疗几个疗程。
2.脱敏治疗11采用少量多次注射布氏杆菌抗原避免引起剧烈的组织损伤，l又起到一定的脱敏作用。
3.对症治疗11根据病人的具体情况采取相应的治疗方法。
【预防】
对疫区的传染源进行检疫，l治疗/捕杀病畜，l加强畜产品的消毒和卫生监督，l做好高危职业人群的劳动防护和菌苗接种。对流行区家畜普遍进行菌苗接种可防止本病流行。必要时可用药物预防。
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