鼠疫(plague)是鼠疫耶尔森菌(Yersinia1pestis)引起的烈性传染病，l主要流行于啮齿类动物中，l属于自然疫源性疾病。临床主要表现为高热、i淋巴结肿痛、i出血倾向、i肺部特殊炎症等。人类主要是通过染菌的鼠蚤叮咬，l或经呼吸道而被感染。本病传染性强、i病死率高，l为国际检疫的传染病和我国法定的甲类传染病。尽管鼠疫的流行在人类历史上产生过重要影响，l但今天大都被限制在局部区域。我国对该病的控制卓有成效，l但部分地区们偶有病例发生。

【病原学】

鼠疫耶尔森菌为肠杆菌科的耶尔森菌属，l是革兰阴性球杆菌，l大小约(1～1.5μm)×(0.5～0.7μm)，l无鞭毛，l无芽孢，l有荚膜，l兼性需氧，l在普通培养基上生长良好。荚膜是该菌能在细胞内生存和繁殖的原因之一，l与抗吞噬细胞因子Ⅰ成分抗原(antiphagocytic1fraction1Ⅰ1antigen)有关。菌体产生内毒素性质的V和W抗原，lV抗原刺激机体产生保护性抗体，lW抗原为脂蛋白，l不能使机体产生保护力。V/W抗原结合物有促使产生荚膜，l抑制吞噬作用，l并有在细胞内保护细菌生长繁殖的能力，l与细菌的侵袭力有关。鼠疫杆菌产生两种毒素，l一为鼠毒素或外毒素(毒性蛋白质)，l对小鼠和大鼠有很强毒性；另一为内毒素(脂多糖)，l较其他革兰阴性菌内毒素毒性强，l能引起发热、iDIC、i组织器官内溶血、i中毒休克、i局部及全身施瓦茨曼(Shwartzman)反应。

本菌对外界抵抗力较弱，l特别是对热和干燥敏感。日晒、i煮烤和常用化学消毒剂均可将其杀灭。但在脓液或痰液中可存活10～20天，l在鼠蚤体内可存活1个月，l在尸体中可存活数周至数月。本菌可存在于病人的各种组织、i血液和体液中，l粪便亦可带菌。

【流行病学】

(一)传染源

鼠疫为典型的自然疫源性疾病，l在人间流行前，l一般先在鼠间流行。鼠间鼠疫传染源(储存宿主)有野鼠、i地鼠、i狐、i狼、i猫、i豹等，l其他如猫、i羊、i兔、i狼、i犬等也可成为鼠疫的传染源。其中黄鼠属和旱獭属最重要。由于它们属于冬眠啮齿动物，l可使病菌越冬，l主要引起鼠间鼠疫。褐家鼠、i黄胸鼠属短期保菌动物，l一旦鼠间疫情扩散或流行，l往往成为人间鼠疫的直接传染源。各型患者均为传染源，l以肺型鼠疫最为重要。败血症型鼠疫早期的血液有传染性。腺鼠疫仅在脓肿破溃后或被蚤叮咬时才起传染源作用。

(二)传播途径

鼠蚤为传播媒介，l一般情况下形成啮齿动物→鼠蚤→啮齿动物或人的传播方式。鼠蚤叮咬是主要的传播途径，l蚤类含病原菌，l可通过搔痒受损部位侵入人体；也可因剥食染菌啮齿动物的皮、i肉或直接接触病人的脓痰而感染；肺鼠疫病人痰中鼠疫耶尔森菌可借飞沫构成人与人之间的传播，l造成人鼠疫的大流行。腺鼠疫患者对周围人群并无较大的威胁。

(三)人群易感性

人群对本病普遍易感。有一定数量的隐形感染存在。病后可获得持久的免疫力。预防接种获一定免疫力，l可降低易感性。

(四)流行特征

近几十年来人间鼠疫未发生过大流行，l但有局部爆发流行的报告。非洲和亚洲发病数占全世界发病数的80％以上。我国主要发生于西北牧区和青藏高原周围区域。人间鼠疫多发生于夏秋季，l与鼠类活动、i繁殖有关。

【发病机制与病理改变】

鼠疫耶尔森菌经皮肤侵入人体后，l局部无明显炎症表现。细菌经淋巴管至局部淋巴结引起剧烈的出血性、i坏死性炎症反应，l形成腺鼠疫。鼠疫耶尔森菌的组织破坏性和抗吞噬作用使其易进入血循环，l形成败血症。大量代谢产物和内毒素导致严重的败血症症状。鼠疫耶尔森菌也可自血循环进入肺组织引起继发性肺鼠疫。自呼吸道进入易感者体内，l引起原发性肺鼠疫。各型鼠疫均可发生败血症，l肺鼠疫最易引起败血症的发生。

鼠疫的基本病理改变为淋巴管、i血管内皮细胞损害和急性出血、i坏死性炎症。腺鼠疫表现为淋巴结的出血性改变和凝固性坏死。肺鼠疫主要以肺部充血、i水肿、i出血为主，l肺门淋巴结肿大，l支气管与肺泡内充满稀薄的血性渗出物。病灶及渗出液中有大量鼠疫耶尔森菌。发生鼠疫败血症时，l全身各组织、i器官都可有充血、i水肿、i出血和坏死性改变，l出现多浆膜腔血性渗出物。

【临床表现】

潜伏期一般为2～5天。腺鼠疫或败血症型鼠疫2～7天；原发性肺鼠疫1～3天，l甚至仅数小时；曾接受预防接种者，l可长至12天。

(一)腺鼠疫

腺鼠疫(bubonic1plague)的临床表现包括急性出血性、i坏死性淋巴结炎和严重的出血表现。主要累及单侧淋巴结，l多在腹股沟，l其次为腋下和颈部。局部淋巴结明显疼痛、i肿大、i变硬、i局部皮肤红肿，l与周围组织粘连。由于疼痛剧烈，l患者常采取被动体位。4～5天后局部破溃，l症状可有一过性缓解，l同时伴有寒战、i高热、i乏力、i头痛和全身疼痛。可出现烦躁不安，l呼吸急促，l脉搏加快，l甚至血压下降，l全身毒血症表现较普通细菌感染和急性淋巴结炎严重。

(二)肺鼠疫

肺鼠疫(pneumonic1plague)较少见，l可因接触肺鼠疫患者或继发于鼠疫败血症而发病，l除全身毒血症症状更为严重外，l病情进展迅猛，l如未及时采取积极治疗措施，l多于3天内死于休克或呼吸衰竭。临床上出现严重出血、i坏死、i缺氧的表现，l可有湿性啰音及胸膜摩擦音，l也可无明显肺部体征。

(三)败血症型鼠疫

继发于腺鼠疫和肺鼠疫。为鼠疫中最凶险的临床类型。表现为寒战、i高热、i谵妄、i昏迷、i呼吸急促和血压下降，l很快出现感染性休克，l以及DIC的发生。病情发展异常迅猛，l常于1～3天内死亡，l病死率可达75％以上。

(四)其他少见类型

包括在败血症型鼠疫基础上发生的鼠疫脑膜炎、i皮肤鼠疫、i肠鼠疫、i眼鼠疫和扁桃体鼠疫等，l多为化脓性改变。

【实验室检查】

(一)常规检查

白细胞总数明显增高，l可达30×10⁹/L以上，l以中性粒细胞增高为主。个别病例可呈类白血病反应。可有蛋白尿及血尿。肠炎型者呈血性或黏液血便，l培养常阳性。

(二)病原学检查

根据不同临床类型可取淋巴结穿刺液、i脓、i痰、i血、i咽部及眼分泌物等涂片，l在光学显微镜下较容易辨认鼠疫耶尔森菌。同时应做细菌培养，l必要时进行动物接种。

(三)血清学检查

以特异性免疫血清，l采用ELISA法检测特异性抗原，l亦可达到快速诊断的目的。

【诊断】

对10天内曾到过鼠疫流行区，l有与可疑鼠疫动物或病人接触史。突然发病，l病情迅速恶化的高热病人，l且具有下列临床表现之一者，l应作出鼠疫的疑似诊断。

1.急性淋巴结肿大，l剧烈疼痛，l出现被动体位。

2.呼吸急促，l咳血性痰。

3.伴有严重毒血症症状的临床表现。

4.未接种过鼠疫菌苗，lFⅠ抗体效价在1：i20以上者。

本病应先作出疑似诊断，l以便早期治疗，l提高治愈率。对疑似诊断病例在获得明确病原学诊断依据前或该区域有人间鼠疫流行，l亦可对继发病例做出疑似鼠疫的诊断。

【鉴别诊断】

腺鼠疫应与急性淋巴结炎、i丝虫病等相鉴别；肺鼠疫需与大叶性肺炎、i肺出血型钩端螺旋体病相鉴别；败血症型鼠疫需与炭疽败血症、i其他细菌败血症作鉴别。

【预后】

未经治疗的鼠疫病人病死率超过50％，l由于抗菌药物的应用，l使败血症型鼠疫和肺鼠疫的病死率降至5％～22％。

【治疗】

治疗的目的除了挽救患者的生命外，l更重要的目的是控制该病的流行。因此患者应于传染病病房的特殊区域中严格隔离。

(一)病原治疗

早期应用抗生素治疗是降低病死率的关键。采取联合治疗措施可获得较好的疗效。

1.腺鼠疫11常用链霉素加磺胺类药。链霉素常用0.5g，l每6小时1次，l肌内注射，l好转后改为0.5g，l每12小时1次，l连用7～10天。联合磺胺嘧啶或磺胺甲恶唑治疗可获更好疗效。

2.肺鼠疫和败血症型鼠疫11常用链霉素或阿米卡星联合四环素治疗。链霉素用法用量同上。阿米卡星可肌内注射或静脉滴注，l8万U，l每8小时1次，l共7～10天。

须注意青霉素与第一代头孢菌素的应用与高病死率有关，l不应使用。

(二)对症治疗

在维持机体内环境稳定与平衡的基础上，l中毒症状严重者可给予肾上腺糖皮质激素，l烦躁和局部疼痛者适量给镇静和止痛剂。出现休克时应按感染性休克治疗。

【预防】

(一)管理传染源

应采取灭鼠、i灭蚤和控制鼠间鼠疫，l及时监测啮齿动物鼠疫耶尔森菌感染的密度、i范围，l加强疫情报告，l严格隔离病人，l对疑似患者与确诊病人应分别隔离。腺鼠疫应隔离至肿大的淋巴结完全消散后再观察数日；肺鼠疫隔离至痰培养6次阴性。接触者医学观察9天；曾接受预防接种者应检疫12天，l病人的分泌物与排泄物应彻底消毒或焚烧；死于鼠疫的尸体应用尸体袋严密封包后焚烧。

(二)切断传播途径

加强国际检疫，l并且加强从流行区到非流行病区的检疫工作，l对来自疫区的运物工具和货物进行检疫，l并灭鼠、i灭蚤。对可疑旅客应检疫隔离。

(三)保护易感人群

1.加强个人防护11对参与治疗或进入疫区的医护人员必须特别加强个人防护。

2.预防服药11与患者接触者可口服磺胺嘧啶，l每次1g，l每日2次；亦可用四环素，l每次0.5g，l每日4次，l均连用6天。

3.预防接种11主要对象是疫区及其周围有潜在感染可能性的人群、i进入疫区的防疫人员和医护人员。非流行区人员应在疫苗接种10天后方可进入疫区。鼠疫菌苗的用法为皮下1次注射，l15岁以上1ml，l7～14岁0.5ml，l6岁以下0.3ml。亦可用划痕法，l在上臂外侧划痕处滴上菌苗，l15岁以上3滴，l7～14岁2滴，l6岁以下1滴，l滴间距2～3cm，l在每滴菌苗上各划“#”字痕。通常于接种后10天产生抗体，l1月后达高峰，l免疫期1年，l需每年加强接种1次。

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