白喉(diphtheria)是白喉棒状杆菌(简称白喉杆菌)引起的急性呼吸道传染病。临床以局部灰白色假膜和全身毒血症状为特征，l严重者可并发心肌炎和周围神经麻痹。
【病原学】
白喉棒状杆菌(Corynebacterium1diphtheria)为(1～8)μm×(0.3～0.8)μm细长稍弯曲革兰阳性菌，l一端或两端膨大，l内有异染颗粒称为极体。菌体排列不规则，l常呈Y、iL、iV型或栅栏样。不运动，l无芽孢。在奈瑟(Neisser)染色时菌体呈黄褐色，l异染颗粒为蓝黑色；阿伯特(Albert)染色呈绿色，l异染颗粒为深蓝黑色；庞氏(Ponder)染色菌体呈淡蓝色，l异染颗粒呈深蓝色。在0.033％亚锑酸钾(potassium1antimonious1acid，lPAA)培养基上生长能使锑盐还原，l菌落呈灰黑色，l可与类杆菌相鉴别。根据PAA培养菌落形态和生化反应，l分为轻型(mitis)、i中间型(intermedius)和重型(gravis)。按血清学反应又分57个血清型：i即轻型40个、i中间型4个、i重型13个。以噬菌体把轻型分为Ⅰ～Ⅲ、i中间型为Ⅳ～Ⅵ、i重型为Ⅶ～X1Ⅷ等18个型。病情轻重与分型无明确关系。
该菌分泌的外毒素(diphtheric1exotoxin，lDE)是致病的主要物质，l其为535个氨基酸组成、i分子量约58kD的单链多肽。有A、iB两个片段，lB片段由跨膜、i转位及受体结合区三部分组成；A片段无直接毒性，l在B片段携带下与细胞膜受体结合、i转位到胞质内发挥毒性作用。抗A片段的抗体无中和外毒素作用，l但针对C末端分子量为17kD的多肽(相当于B片段受体结合区)的抗体有阻断外毒素作用。研究发现猿猴细胞表面的CD9抗原可增加DE的敏感性和白喉毒素受体(diphtheria1toxin1receptor，lDTR)亲和力。以寡核苷酸为引物、i棒状噬菌体DNA为模板，l用PCR法从白喉杆菌噬菌体扩增出外毒素全基因序列为1605bp。外毒素的毒性强，l豚鼠最小致死量为0.1μg，l携带产毒基因(tox＋)溶原性噬菌体分泌的外毒素有致病力。常用豚鼠或埃勒克(Elek)平板法进行毒力测验。从白喉患者分离的无毒菌株(nontoxic1corynebacterium1diphtheria，lNCD)也可引起严重白喉。因此，l对携带无毒菌株者应作相应预防处理。白喉杆菌外毒素不稳定，l以0.3％～0.5％甲醛处理成为类毒素，l即可用于预防接种或制备抗毒素血清。
白喉杆菌对冷冻、i干燥抵抗力强。在干燥假膜中可生存12周。在玩具、i衣物上可存活数日。对湿热及化学消毒剂敏感，l58℃10分钟或5％石炭酸1分钟即可死亡，l阳光直射下仅能存活数小时。
【流行病学】
(一)传染源
病人和白喉带菌者(diphtheriaphor)是传染源。健康带菌者约占总人口0.1％～5％，l流行期可达10％～20％。恢复期带菌率与白喉类型及抗毒素、i抗生素应用有关。
(二)传播途径
主要经呼吸道飞沫传播，l也可经食物、i玩具及物品间接传播。
(三)易感人群
人群普遍易感。新生儿经胎盘及母乳获得免疫力，l生后3个月明显下降，l1岁后基本消失。因预防接种或隐性感染免疫力增强。患病后免疫力持久。锡克试验(Schick1test)可测人群免疫水平，l也可用间接血凝或ELISA法测人群血清抗毒素水平。
(四)流行特征
本病见于世界各地。实施计划免疫后儿童发病数明显下降，l发病年龄推迟。一年四季均可发病，l以冬春季多发。居住拥挤，l卫生条件差容易发生流行。
【发病机制与病理解剖】
白喉杆菌侵袭力较弱，l侵入上呼吸道后仅在黏膜表层繁殖，l常不侵入深部组织和血流。白喉杆菌外毒素强烈毒性引起细胞破坏，l纤维蛋白渗出，l白细胞浸润。大量渗出的纤维蛋白与白喉性坏死(diphtheric1necrosis)组织、i炎症细胞、i细菌等凝结而形成特征性白喉假膜(diphtheric1pseudomembrane，lDPM)。假膜覆盖于病变表面。咽部假膜与组织粘连紧不易脱落，l强行剥脱易出血。假膜脱落可引起窒息。
白喉杆菌外毒素吸收经血流扩散引起全身毒血症状。毒素吸收量与假膜所在部位及广泛度有关。假膜范围大，l毒素吸收多，l症状重。喉及气管黏膜上皮有纤毛，l毒素吸收较少，l全身症状较轻；鼻白喉毒素吸收量最大，l症状重。病理变化以中毒性心肌炎和白喉性神经炎(diphtheritic1neuritis)最显著。心脏扩大化，l心肌常有脂肪变性、i玻璃样及颗粒样变性，l心肌纤维断裂并可累及传导系统。神经炎以周围运动神经为主，l第Ⅸ、iX对颅神经受损较易，l常为髓鞘变性、i神经轴肿胀。还可有肾浊肿，l肾小管上皮细胞脱落；肾上腺退行性变等。
【临床表现】
潜伏期为1～7天，l多为2～4天。按假膜所在部位分下列类型。
(一)咽白喉
约占白喉的80％。按假膜大小及病情轻重又可分为四型：i
1.普通型11典型咽白喉(typical1pharyngeal1diphtheria)即普通型。起病慢，l咽痛、i中度发热、i食欲不振、i全身不适等。咽充血，l扁桃体肿大，l24小时后即可有灰白色片状假膜形成。假膜边缘清楚，l不易剥离，l强行剥离则基底裸面出血。可有颌下淋巴结肿大压痛。
2.轻型11全身症状轻，l可仅轻微发热、i咽痛。假膜多限于扁桃体，l呈点状或小片状。假膜可不明显而白喉杆菌培养阳性。
3.重型11全身症状重，l体温常超过39℃，l面色苍白。假膜广泛而厚，l可扩大至腭弓、i腭垂及咽后壁。色灰黄污秽，l口臭。可有淋巴结周围软组织水肿。常有心肌炎或周围神经麻痹。
4.极重型11假膜较重型更广泛，l污黑色，l腐败口臭味，l颈部因软组织水肿而似“牛颈”，l呼吸急促。体温达40℃，l烦躁不安，l心脏扩大或中毒性休克等，l抢救不及时常易死亡。
(二)喉白喉
在喉白喉(laryngeal1diphtheria)中，l原发性喉白喉(primary1laryngeal1diphtheria)约占25％，l其余为咽白喉延续而成。特征性表现为“犬吠样”咳嗽，l声音嘶哑或失声，l甚至吸气时有喉梗阻(laryngemphraxis)所致的“三凹“现象、i发绀等。假膜延至气管、i支气管，l或假膜脱落常窒息死亡。
(三)鼻白喉
继发性鼻白喉(secondary1nasal1diphtheria)多来自咽白喉。原发性鼻白喉(primary1nasal1diphtheria)较少见。表现为鼻塞、i浆液血性鼻涕，l鼻孔周皮肤受累发红、i糜烂、i结痂。鼻前庭可有假膜。全身症状轻，l有张口呼吸或哺乳困难等。
(四)其他部位白喉
皮肤白喉(cutaneous1diphtheria)多见于热带。伤口白喉(wound1diphtheria)、i眼结膜白喉(conjunctival1diphtheria)及耳、i口腔、i食管、i外阴、i新生儿脐带等部位白喉，l常仅有局部假膜而全身症状轻。
【实验室检查】
(一)一般检查
白细胞常达(10～20)×109/L，l中性粒细胞增高，l严重时可出现中毒颗粒。
(二)病原体检查
取假膜与黏膜交界处标本涂片查白喉杆菌，l2％亚锑酸钾涂布假膜10～20分钟后变为黑色或深灰色为阳性，l提示有棒状杆菌感染。标本接种于Loeffler血培养基8～12小时可发现白喉杆菌，lElek平板法行毒力试验，l这些均可与非致病类白喉杆菌(diphtheroid1bacillus)相鉴别。荧光标记特异性抗体染色查白喉杆菌阳性率和特异性均高，l利于早期诊断。
【并发症】
白喉性心肌炎(diphtheric1myocarditis)常见于重型白喉病程的第2～3周。面色苍白，l第一心音低钝、i奔马律，lECG显示T波或S—T段改变，l或传导阻滞、i心律失常，l严重者心力衰竭。周围神经麻痹多见于病程的第3～4周。常软腭麻痹(palatoplegia)，l鼻音声重、i进食呛咳及腭垂反射消失。其次为颜面肌、i眼肌及四肢肌麻痹等。可有支气管肺炎、i其他化脓性感染、i中毒性肾病、i中毒性脑病等。
【预后】
预后与年龄、i治疗早晚、i临床类型、i并发症及是否接受预防接种等有关。用抗病毒和抗生素治疗后，l病死率已降至5％以下，l多死于心肌炎。
【诊断】
依据流行病学资料和典型表现可以作出临床诊断，l假膜取材培养出白喉杆菌并且毒力试验阳性即可明确诊断。
【鉴别诊断】
咽白喉应与奋森(Vincent)咽颊炎、i急性扁桃体炎及鹅口疮等相鉴别；喉白喉应与急性咽炎、i变态反应性喉水肿及气管内异物相区别。鼻白喉应与慢性鼻炎、i鼻内异物相鉴别。
【治疗】
(一)一般治疗
严格卧床2～6周。高热量流质饮食，l维持水与电解质平衡，l注意口腔护理。
(二)病原治疗
早期使用抗毒素和抗生素治疗是处理成功的关键。
1.抗毒素11白喉抗毒素(diphtheria1antitoxin，lDAT)不能中和进入细胞内的外毒素，l宜尽早(病后3～4天内)使用。用量按假膜部位、i中毒症状、i治疗早晚而定，l轻中型为3万～5万U，l重型6万～10万U；治疗晚者加大剂量；喉白喉适当减量，l注意用DAT后假膜很快脱落可堵塞气道。DAT静脉注射30分钟达血峰浓度，l肌内注射需24小时。重型及治疗晚者常将其稀释于100～200ml葡萄糖液缓慢静脉滴注。注射前皮试过敏者采用脱敏疗法。
2.抗生素11可抑制白喉杆菌生长，l缩短病程和带菌时间。青霉素G对各型白喉均有效，l80万～160万u/d，l分2～4次肌内注射；或红霉素每日10～15mg/kg，l分4次口服，l疗程7～10天。也可用阿奇霉素或头孢菌素治疗。并发细菌性肺炎应根据药敏试验选用相应抗生素控制感染。
(三)对症治疗
并发心肌炎或中毒症状重者可用肾上腺皮质激素。酌情用镇静剂。喉梗阻或脱落假膜堵塞气道者气管切开或喉镜取膜。咽肌麻痹者鼻饲，l必要时呼吸机辅助治疗。
【预防】
(一)管理传染源
呼吸道隔离，l治愈后2次(隔日1次)咽拭培养阴性者可解除隔离。接触者检疫7天。带菌者隔离7天，l并用青霉素或红霉素治疗。
(二)切断传播途径
患者鼻咽分泌物及所用物品应严格消毒。呼吸道分泌物用双倍5％煤酚皂(来苏)或石碳酸处理1小时；污染衣物或用具煮沸15分钟，l不能煮沸的物品用5％煤酚皂浸泡1小时。
(三)保护易感者
新生儿生后3个月注射“百白破(pertussis-diphtheria-tetanus，lPDT)”三联疫苗。7岁以上儿童首次免疫或流行期易感者，l接种吸附精制白喉类毒素(diphtheria1toxoid，lDT)或吸附精制白喉和破伤风类毒素。密切接触的易感者可肌肉注射精制DAT1000～2000U(儿童1000U)，l有效预防期为2～3周。
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