猩红热(scarlet1fever)是A组链球菌引起的急性呼吸道传染病。其临床特征为发热、i咽峡炎、i全身弥漫性鲜红色皮疹和疹退后明显脱屑。少数患者病后可出现变态反应性心、i肾、i关节损害。
【病原学】
A组β型溶血性链球菌(group1A1β-hemolytic1streptococcus)，l也称化脓链球菌(Streptococcus1pyogenes，lS.pyogenes)，l直径0.5～2.0μm，l革兰染色阳性。刚从体内检出时常带有荚膜，l无鞭毛，l无芽孢，l易在含血的培养基上生长，l并产生完全(β型)溶血。该菌对热及干燥抵抗力不强，l56℃30分钟及一般消毒剂均能将其杀灭，l但在痰和脓液中可生存数周。该细菌细胞壁表面的蛋白层为型特异性抗原，l根据抗原性可以将该细菌分为不同亚型，l已知有M、iR、iT、iS四种表面抗原，l与疾病有关的主要为M蛋白。编码M的基因已有80种。M蛋白是细菌的菌体成分，l对中性粒细胞和血小板都有免疫毒性作用。而脂壁酸(lipoteichoic1acid，lLTA)对生物膜有较高的亲和力，l有助于链球菌黏附于人的上皮细胞。
A组β型溶血性链球菌的致病力来源于细菌本身及其产生的毒素和蛋白酶类。细菌产生的毒素有：i①致热性外毒素(pyrogenic1exotoxin)，l即红疹毒素(erythrogenic1toxins)，l链球菌能产生A、i1B、iC、iD4种抗原性不同的致热性外毒素，l其抗体无交叉保护力，l均能致发热和猩红热皮疹，l并能抑制吞噬系统和T细胞的功能，l触发Schwartzman反应；②溶血素(streptolysin)有溶解红细胞、i杀伤白细胞、i血小板以及损伤心脏的作用，l可分为O和S两种溶血素。
A组β型溶血性链球菌产生的蛋白酶有：i①链激酶(溶纤维蛋白酶，lstreptokinase)，l可溶解血块并阻止血浆凝固；②透明质酸酶(扩散因子，lhyaluronidase)，l能溶解组织间的透明质酸，l最终有利于细菌在组织内扩散；③链道酶，l又称为脱氧核糖核酸酶(DNase)，l能裂解具有高粘稠度的DNA，l从而破坏宿主的组织和细胞；④菸酰胺腺嘌呤二核苷酸酶，l可损害含有这种成分的组织和细胞；⑤血清混浊因子(opacity1factor，lOF)是一种α脂蛋白酶，l可使马血清混浊，l对机体产生特异性和非特异性免疫反应有抑制作用，l有利于细菌的感染和扩散。
【流行病学】
(一)传染源
猩红热患者和带菌者是主要传染源。猩红热自发病前24小时至疾病高峰时期传染性最强。A组β型溶血性链球菌引起的咽峡炎患者，l排菌量大且不易被重视，l也是重要的传染源。
(二)传播途径
主要经空气飞沫传播，l也可经皮肤创伤处或产妇产道而引起“外科型猩红热”或“产科型猩红热”。偶亦可经污染的用具、i书籍、i饮料等间接传播。
(三)易感人群
普遍易感。感染后抗体可产生抗菌免疫和抗毒素免疫。抗菌免疫主要来自抗M蛋白的抗体，l具有型特异性，l可抵抗同型菌的侵犯，l但对不同型的链球菌感染无保护作用。抗红疹毒素的免疫力较持久，l但由于红疹毒素有5种血清型，l其间无交叉免疫，l若感染另一种红疹毒素的A组链球菌仍可再发病。
(四)流行特点
1.季节11全年均可发生，l但冬春季多，l夏秋季少。
2.年龄11可发生于任何年龄，l但以儿童最为多见，l特别易发于幼托单位及小学。
3.流行地区11本病多见于温带地区，l寒带和热带少见。我国过去北方常有流行，l长江流域多为散发，l华南则很少见。近年来情况有变化，l如云南省1950～1988年39年期间有散发，l也有流行，l于1958及1973年出现过2次流行，l年发病率高达52.6～65.2/10万，l其他年度发病率为0.16～21.65/10万。这种变化除交通发达，l与外地交往增多外，l其他相关因素尚需进一步研究。
4.病情演变11既往猩红热有过数次轻重不同的流行记载。近40年来有明显缓和、i轻症化趋势。我国上世纪20～30年代流行多见严重型病例，l病死率亦高，l约为10％～20％。中华人民共和国成立后随着医药卫生事业的发展，l发病率下降，l病死率已下降到1％以下，l重型者已很少见。但1986年～1987年江苏如东地区猩红热流行时住院患者100例中，l中毒型占44例。本病流行轻重的演变，l除与机体免疫力及社会因素有关外，l菌种及其毒力变化也起着很大的作用。
【发病机制与病理解剖】
猩红热的临床表现主要由化脓性、i中毒性和变态反应性病变综合而成，l并引起相应的病理改变。
(一)化脓性病变
A组β型溶血性链球菌在LTA的辅助下黏附于黏膜上皮细胞，l并进一步侵入组织引起炎症，l由于M蛋白和细菌荚膜的抵抗机体吞噬细胞的作用，l在链激酶、i透明质酸酶等作用下，l使炎症扩散并引起组织坏死。
(二)中毒性病变
链球菌产生的毒素进入血循环后，l引起全身毒血症表现，l如发热、i头晕、i头痛等。红疹毒素使皮肤血管充血、i水肿，l上皮细胞增殖，l白细胞浸润，l以毛囊周围最为明显，l形成典型的猩红热样皮疹。最后表皮死亡而脱落，l形成“脱屑”。黏膜亦可充血，l有时呈点状出血，l形成“内疹”。肝、i脾、i淋巴结等间质血管周围有单核细胞浸润，l并不有同程度的充血及脂肪变性。心肌可有混浊肿胀和变性，l严重者可坏死。肾脏呈间质性炎症。中毒型患者的中枢神经系统可见营养不良变化。
(三)变态反应性病变
个别病例于病程第2、i3周时，l可出现变态反应性变化，l主要见于心、i肾及关节滑囊浆液性炎症。其原因可能第A组链球菌某些型与受感染者心肌、i肾小球基底膜或关节滑囊的抗原产生交叉免疫反应，l也可能是形成了抗原抗体复合物沉积在上述部位而致免疫损伤。
【临床表现】
潜伏期为1～7天，l一般为2～5天。临床表现差别较大，l一般分为下列4个类型，l各型预后不尽相同：i
(一)普通型
在流行期间大多数患者属于此型。临床主要表现为：i①发热：i多为持续性，l体温可达39℃左右，l可伴有头痛、i全身不适等全身中毒症状；②咽峡炎：i表现为咽痛、i吞咽痛，l局部充血并可有脓性渗出液，l颌下及颈淋巴结呈非化脓性炎症改变；③皮疹：i发热后24小时内开始发疹，l始于耳后、i颈部及上胸部，l然后迅速蔓及全身；典型的皮疹为在皮肤上出现均匀分布的弥漫充血性针尖大小的丘疹，l压之退色，l伴有痒感。部分患者可见带黄白色脓头且不易破溃的皮疹，l称为“粟粒疹”。严重的患者出现出血性皮疹。在皮肤皱褶，l皮疹密集或由于摩擦出血呈紫色线状，l称为“线状疹”(又称pastia线，l帕氏线)。如颜面部位仅有充血而无皮疹，l口鼻周围充血不明显，l相比之下显得发白，l称为“口周苍白圈”，l腭部可见有充血或出血性黏膜内疹。病程初期舌覆白苔，l红肿的乳头凸出于白苔之外，l称为“草莓舌(strawberry1tongue)”。2～3天后白苔开始脱落，l舌面光滑呈肉红色，l乳头仍凸起，l此称“杨梅舌”。多数情况下，l皮疹于48小时达高峰，l然后按出诊顺序开始消退，l2～3天内退尽，l但重者可持续1周左右。疹退后开始皮肤脱屑，l皮疹密集处脱屑更为明显，l尤以粟粒疹为重，l可呈片状脱皮，l手、i足掌、i指(趾)处可呈套状，l而面部、i躯干常为糠屑状。近年来以轻症患者较多，l常常仅有低热、i轻度咽痛等症状；皮疹稀少，l消退较快，l脱屑较轻，l但仍可引起变态反应性并发症。
(二)脓毒型
咽峡炎很显著，l渗出物多，l往往形成脓性假膜，l局部黏膜可坏死而形成溃疡。细菌扩散到附近组织，l形成化脓性中耳炎、i鼻窦炎、i乳突炎及颈淋巴结炎，l甚至颈部软组织炎，l还可引起败血症。目前已很少见。
(三)中毒型
临床表现主要为毒血症。高热、i头痛、i剧烈呕吐，l甚至神志不清、i中毒性心肌炎及感染性休克。咽峡炎不重但皮疹很明显，l可为出血性。但若发生休克，l则皮疹常变成隐约可见。病死率高，l目前亦很少见。有报道中毒型患者尚可有中毒性胃肠炎、i肝炎和急性肾功能不全等表现。
(四)外科型
包括产科型，l病原菌从伤口或产道侵入而致病，l故没有咽峡炎。皮疹首先出现在伤口周围，l然后向全身蔓延。一般症状较轻，l预后也较好。可从伤口分泌物中培养出病原菌。
【实验室检查】
(一)一般检查
1.血象11白细胞总数升高可达(10～20)×109/L，l中性粒细胞在80％以上，l严重患者可出现中毒颗粒。出疹后嗜酸粒细胞增多占5％～10％。
2.尿液11常规检查一般无明显异常，l如果发生肾脏变态反应并发症，l则可出现尿蛋白、i红细胞、i自细胞及管型。
(二)血清学检查
可用免疫荧光法检测咽拭子涂片进行快速诊断。
(三)病原学检查
可用咽拭子或其他病灶的分泌物培养溶血性链球菌。
【诊断】
临床上具有猩红热特征性表现，l实验室检查白细胞数高达(10～20)×109/L，l中性粒细胞占80％以上，l胞质内可见中毒颗粒。出疹后嗜酸性粒细胞增多，l可占5％甚至10％。咽拭子、i脓液培养获得A组链球菌为确诊依据。病史中有与猩红热或咽峡炎患者接触者，l有助于诊断。
【鉴别诊断】
(一)其他咽峡炎
在出皮疹前咽峡炎与一般急性咽峡炎较难鉴别。白喉患者的咽峡炎比猩红热患者轻，l假膜较坚韧且不易抹掉，l猩红热患者咽部脓性分泌物容易被抹掉。但有时猩红热与白喉可合并存在，l细菌学检查有助于诊断。
(二)其他发疹性疾病
猩红热皮疹与其他发疹性疾病的鉴别要点：i
1.麻疹11有明显的上呼吸道卡他症状。皮疹一般在第4天出现，l大小不等，l形状不一，l呈暗红色斑丘疹，l皮疹之间有正常皮肤，l面部皮疹特别多。
2.风疹11起病第1天即出皮疹。开始呈麻疹样，l第2天躯干部增多且可融合成片，l类似猩红热，l但无弥漫性皮肤潮红，l此时四肢皮疹仍为麻疹样，l面部皮疹与身上一样多。皮疹于发病3天后消退，l无脱屑。咽部无炎症，l耳后淋巴结常肿大。
3.药疹11有用药史。皮疹有时可呈多样化表现，l既有猩红热样皮疹，l同时也有荨麻疹样疹。皮疹分布不均匀，l出疹顺序也不像猩红热那样由上而下，l由躯干到四肢。无杨梅舌，l除因患者咽峡炎而服药引起药疹者外，l一般无咽峡炎症状。
4.金黄色葡萄球菌(金葡菌)感染11有些金葡菌能产生红疹毒素，l也可以引起猩红热样的皮疹。鉴别主要靠细菌培养。由于此病进展快，l预后差，l故应提高警惕。应根据药敏试验给予抗生素治疗。
【治疗】
(一)一般治疗
包括急性期卧床休息，l呼吸道隔离。
(二)病原治疗
目前多数A组链球菌对青霉素仍较敏感。可用青霉素，l每次80万U，l2～3次/天，l肌内注射，l连用5～7天。80％左右的患者24小时内即可退热，l4天左右咽炎消失，l皮疹消退。脓毒型患者应加大剂量到800万～2000万U/d，l分2～3次静脉滴人，l儿童20万U/(kg·d)分2～3次静脉滴入，l连用10天，l或热退后3天。对青霉素过敏者，l可用红霉素，l剂量成人1.5～2g/d，l分4次静脉滴入，l儿童30～50mg/(kg·d)，l分4次静脉滴入。也可用复方磺胺甲恶唑(SMZ-TMP)，l成人每日4片，l分2次口服，l小儿酌减。对中毒型猩红热患者，l应输新鲜血并肌注丙种球蛋白3～6ml/d。
对带菌者可用常规治疗剂量青霉素连续用药7天，l一般均可转阴。
(三)对症治疗
若发生感染中毒性休克，l要积极补充血容量，l纠正酸中毒，l给血管活性药等。对已化脓的病灶，l必要时给予切开引流或手术治疗。
【预防】
(一)隔离患者
住院或家庭隔离至咽拭子培养3次阴性，l且无化脓性并发症出现，l可解除隔离(自治疗日起不少于7天)。收患者时，l应按入院先后进行隔离。咽拭子培养持续阳性者应延长隔离期。
(二)接触者的处理
儿童机构发生猩红热患者时，l应严密观察接触者(包括儿童及工作人员)7天。认真进行晨间检查，l有条件可做咽拭培养。对可疑猩红热、i咽峡炎患者及带菌者，l都应给予隔离治疗。
本病流行时，l儿童应避免到公共场所活动。
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