结核病(tuberculosis)是由结核分枝杆菌(Mycobacterium1tuberculosis，l简称结核杆菌)经呼吸道传播引起的全身慢性传染病。以肺结核(pulmonary1tuberculosis)最常见，l主要病变为结核结节、i浸润、i干酪样变和空洞形成，l临床常表现为长期低热、i咳痰、i咯血等。
【病原学】
结核杆菌属于放线菌目、i分枝杆菌科、i分枝杆菌属(Mycobacterium)，l可分为人型(M.tuberculosis)、i牛型(M.bovis)、i鸟型(M.avium)和鼠型(M.microti)等类型。对人致病主要是人型(标准株H37Rv)，l牛型少见。结核杆菌需氧、i无鞭毛、i无芽孢、i无运动力，l生长慢，l培养4～6周繁殖成菌落。不易着色，l着色后可抵抗酸乙醇脱色，l故称抗酸杆菌(acid-fast1bacillus)。镜检为(0.3～0.6)μm×(1～4)μm稍弯曲杆菌。对外界抵抗力强，l能在潮湿处生存20周以上；烈日曝晒2小时、i5％～12％来苏接触2～12小时、i70％乙醇接触2分钟、i煮沸1分钟能被灭活。
结核杆菌细胞壁有分枝杆菌酸(mycolic1acid)、i糖脂、i磷脂、i硫脂及分枝杆菌糖脂(mycoside)等多种类脂质。其致病性与结核杆菌引起的炎症、i菌体成分和代谢产物，l以及机体对菌体成分等的免疫反应有关。荚膜对结核杆菌的作用：i①与吞噬细胞表面补体受体3(CR3)结合，l有助于结核杆菌黏附和侵入；②所含多种酶可降解组织以提供结核杆菌所需营养；③阻止宿主免疫物质进入结核杆菌；④抑制吞噬体与溶酶体融合。结核杆菌毒力与其所含的脂质(尤其糖脂质)有关。索状因子是一种糖脂，l能抑制白细胞游走，l引起慢性肉芽肿。磷脂能促进单核细胞增生，l使吞噬细胞转为类上皮细胞，l形成郎罕细胞从而形成结核结节。硫酸脑苷脂(sulfatide)也可抑制吞噬体与溶酶体结合，l使结核杆菌在吞噬细胞中长期存活。蜡质D可激发机体产生迟发型超敏反应。结核杆菌菌体蛋白使机体发生变态反应。
结核杆菌的形态、i致病力、i抗原性及其对药物的敏感性等均可发生变化。如结核杆菌W-北京家族菌株(W-Beijing1family1strains)可快速适应环境在社区传播。结核杆菌耐药性按产生机制分选择性突变耐药、i适应性耐药、i质粒介导耐药及交叉耐药等类型，l按耐药获得方式分自然与获得性耐药，l从流行病学角度分为原发与继发性耐药。把至少耐异烟肼(INH)和利福平(RFP)的结核病称为耐多药结核病(multiple-drug-resistant1tuberculosis，lMDR-TB)。耐RFP是由rpoB基因突变引起，l耐链霉素由rpsl或rrs基因突变所致，l耐INH与katG、iinhA、iahpc基因突变有关，l耐氟喹诺酮类药物与gyra基因突变有关。同时耐INH和RFP野生突变株发生几率为10－14。MDR-TB常由不合理化疗引起，lHIV感染、i药品质量差、i药源不足、i患者吸收障碍、i治疗依从性差等与MDR-TB发生也有关系。
【流行病学】
(一)传染源
肺结核病人，l长期排菌的开放性肺结核(open1pulmonary1tuberculosis)患者是主要传染源，l正规化疗2～4周后，l随着痰菌排量减少而传染性降低。
(二)传播途径
空气传播为主。肺结核患者咳嗽、i喷嚏、i大声说话，l呼出气体将含结核杆菌的飞沫播散，l健康人吸入可致感染。痰干燥结核杆菌随尘埃吸入也可感染。患者污染物传播机会少。饮带结核杆菌牛乳致肠道感染、i结核病孕妇经母婴传播及经皮肤伤口感染均罕见。
(三)易感人群
普遍易感，l婴幼儿、i青春后期及老年人发病率较高。糖尿病、i矽肺及百日咳，l以及过度劳累、i妊娠等易诱发结核病。恶性肿瘤、i肾移植、i肝移植或AIDS等好发结核病。
(四)流行现状
20世纪60年代曾提出结核病“作为一个公共卫生问题将于2000年被消灭”。此后，l由于各国忽视对本病的控制、i人口流动增加、i耐药结核增多及结核杆菌与艾滋病合并感染等原因，l结核病在全球死灰复燃。1993年WHO宣布“结核病全球紧急状态”。目前全世界20亿人感染过结核杆菌，l年新发病例800万，l死亡病人300万。3％新病例与HIV感染有关。95％结核病例及98％结核病死亡发生在发展中国家。我国是22个结核病高发国家之一。近10年来结核病流行具有高感染率、i高患病率、i高病死率及高耐药率特点。全国至少5.5亿人感染过结核杆菌。2002年第4次全国257个点抽样调查显示：i活动性肺结核患病率367/10万，l痰涂片阳性者122/10万；估计500万活动性肺结核病人(80％在农村)中，l痰涂片阳性175万～218万人；年新发病例130万，l死于结核病13万人；结核杆菌耐异烟肼率为16％，l获得性耐药率30％；耐多药率10.7％，l获得性耐多药率17.1％。广泛接种卡介苗后发病年龄后移。
【发病机制与病理解剖】
(一)发病机制
吸入人肺泡的结核杆菌被吞噬细胞吞噬后可被杀灭。结核杆菌数量多或毒力强时，l可因其繁殖而使吞噬细胞死亡，l释放出的结核杆菌可再感染其他吞噬细胞。在这一过程中机体可产生细胞介导的免疫反应和迟发型超敏反应。
1.细胞介导免疫反应11经吞噬细胞处理的结核杆菌特异性抗原传递给辅助T淋巴细胞(主要为Thl细胞，lCD4细胞)表面受体，lCD4细胞被致敏，l当再次受到抗原刺激时产生、i释放氧化酶和消化酶及多种因子，l如IL-2、iIL-6、iγ-INF等，l它们与α-TNF共同作用可杀灭病灶中的结核杆菌。CD4T细胞中不同亚群T细胞介导对结核杆菌感染的保护性免疫应答，l可使结核长期不发病。当抑制性淋巴细胞(CD8细胞)溶解已吞噬结核杆菌和受抗原作用的吞噬细胞时，l可导致宿主细胞、i组织破坏，l同时可有结核杆菌释放与扩散。
2.迟发型超敏反应11结核杆菌核糖体RNA(rRNA)引起机体的免疫反应，l在局部聚集抗原量少时有利于扑灭结核杆菌。结核杆菌素蛋白和腊质D等引起迟发型超敏反应的直接或间接作用，l可引起细胞坏死及干酪性改变，l或形成空洞(cavitation)。结核杆菌注入未受染的豚鼠，l10～14天注射局部形成肿结，l逐渐形成溃疡，l淋巴结肿大，l豚鼠死于结核播散；少量结核杆菌感染豚鼠后3～6周，l再注射与前述等量结核杆菌后2～3天局部迅速形成溃疡，l其后较快愈合，l无淋巴结肿大与全身播散，l豚鼠存活，l此即为Koch现象。前者为初次感染。后者为再次感染，l局部剧烈反应说明超敏反应参与，l但因获得免疫力病灶趋于局限。Koch现象与原发型肺结核(primary1pulmonary1tuberculosis)和继发型肺结核(secondary1pulmonary1tuberculosis)不同表现一致。感染结核杆菌后仅5％发病为原发型肺结核；5％的人在免疫力低时发病称为继发型肺结核，l是成人肺结核的主要类型；90％的人终身不发病。初染结核杆菌潜匿于淋巴结，l或随菌血症到全身脏器而潜伏，l成为肺外结核(extra1pulmonary1tuberculosis)发病的来源。
(二)病理改变
1.基本病变11有渗出、i变质和增生三种基本病变，l结核结节和干酪性坏死(caseous1necrosis)是特征性病变。渗出型病变包括组织充血、i水肿，l中性粒细胞、i淋巴细胞及单核细胞浸润，l纤维蛋白渗出等。结核杆菌数量少而致敏淋巴细胞增多时形成增生型病变，l即结核结节形成(tuberculization)；结节中央为郎罕巨细胞，l周围是类上皮细胞及淋巴细胞、i浆细胞；增生型病变的另一种表现是结核性肉芽肿，l多见于空洞壁、i窦道及干酪坏死灶周围。病变恶化变质表现为干酪性坏死，l镜下组织混浊肿胀、i脂肪变性、i胞核溶解；肉眼观坏死组织呈黄色乳酪样。三种病变可相互转化、i交错存在，l常以某种病变为主。
2.病理演变11渗出型病变组织结构大体完整，l机体免疫力强或经有效化疗后病变可吸收。轻微干酪型坏死可经治吸收，l遗留细小纤维疤痕。随着炎性成分吸收，l结节性病灶(nodular1focuses)成纤维细胞和嗜银细胞增生，l形成纤维化。局限的干酪病灶可脱水形成钙化灶。纤维化和钙化是机体免疫力增强、i病变静止、i愈合的表现。空洞壁可变薄，l空洞可逐渐缩小、i闭合，l遗留瘢痕。空洞久治不愈或严重免疫抑制可引起结核杆菌扩散。包括局部病灶蔓延邻近组织、i支气管、i淋巴管和血行播散到肺外器官。钙化灶或其他静止期结核杆菌可重新活跃。
【临床表现】
(一)发病过程与临床类型
1.原发型肺结核(Ⅰ型)11为初次感染即发病的肺结核，l也称初染结核。包括原发综合征(primary1syndrome)及胸内淋巴结结核。典型表现有肺原发病灶、i引流淋巴管和肺门或纵隔淋巴结结核性炎症，l三者合称原发综合征。X线可仅显示肺门淋巴结或纵隔淋巴结肿大，l也称为支气管淋巴结结核。此型多见于儿童，l近年青年和成年人原发肺结核发病呈增高趋势。病灶多见于肺上叶下部和下叶上部。约4～6周后随免疫力形成，l炎症逐渐消退，l90％以上原发病灶不治而愈。严重者病灶可成为干酪型肺炎(caseous1pneumonia)；淋巴结坏死破入支气管引起支气管结核(bronchial1tuberculosis)及沿支气管播散；肿大淋巴结压迫可有肺不张。
2.血行播散型肺结核(hematogenous1pulmonary1tuberculosis)(Ⅱ型)11多由原发型肺结核发展而来，l常见于儿童。成人可由原发感染后进入血循环或因肺及其他脏器结核侵袭淋巴血道引起，l包括急性、i亚急性和慢性三种类型。结核杆菌短期大量入侵引起的急性血性播散型肺结核(acute1hematogenous1pulmonary1tuberculosis)常伴结核性脑膜炎(tuberculous1meningitis)等肺外结核。少量结核杆菌入侵或机体免疫力较好时，l表现为亚急性及慢性血行播散型结核，l病变局限于肺部。
3.继发型肺结核(Ⅲ型)11是常见类型，l由原发感染后体内潜伏结核杆菌活跃或因再次感染结核杆菌所致。由于免疫反应及治疗等因素的影响，l可表现为渗出型肺结核(exudative1pulmonary1tuberculosis)、i增殖型肺结核(hyperplastic1tuberculosis)、i干酪型肺炎、i结核球(tuberculoma)或空洞等。好发于肺上叶尖后段或下叶尖段。
4.结核性胸膜炎(tuberculous1pleurisy)(Ⅳ型)11是结核杆菌及其代谢产物进入处于高度过敏状态的胸膜引起的炎症。常发生于原发感染后数月，l为播散型结核病的一部分。在发展的不同阶段有结核性干性胸膜炎(dry1pleurisy)、i渗出性胸膜炎(exudative1peurisy)及结核性脓胸(tuberculous1empyema)等表现，l以结核性渗出性胸膜炎最常见。
5.肺外结核(Ⅴ型)11常因初染结核杆菌潜伏于肺外脏器，l机体抗力降低时发病。如结核性脑膜炎、i骨结核、i肾结核(renal1tuberculosis)、i结核性腹膜炎(tuberculous1peritonitis)、i肠结核(intestinal1tuberculosis)，l以及睾丸、i附睾、i女性输卵管等结核病。
(二)症状与体征
1.全身表现11缓慢起病，l午后或傍晚低热，l疲倦、i盗汗。可在常规X线检查时发现肺结核病，l或有食欲不振、i体重减轻等。妇女月经前体温升高，l月经后不易恢复正常，l或月经不调或闭经。病变扩展时高热、i咳嗽、i胸痛或全身衰竭等。可有多关节肿痛、i四肢结节性红斑及环形红斑等结核性风湿病(tuberculous1rheumatism)表现等。
2.呼吸系统表现11浸润型肺结核(infiltrative1pulmonary1tuberculosis)咳嗽轻微，l干咳或少量黏液痰；粟粒型肺结核(miliaria1pulmonary1tuberculosis)偶可并发ARDS。肺实变范围广或干酪性肺炎者有胸部叩浊、i支气管呼吸音、i细湿啰音等。空洞形成时痰量增加，l继发细菌性感染时痰呈脓性；合并支气管结核时刺激性呛咳、i局限性哮鸣。慢性空洞性肺结核患侧胸廓下陷、i肋间变窄、i气管和纵隔移位。巨大空洞可有空瓮音。可有咯血或痰血。广泛肺破坏或肺气肿、i肺心病时呼吸急促。干性胸膜炎仅有胸膜摩擦音。渗出性胸膜炎常有发热、i胸痛、i咳嗽等；大量积液者呼吸困难，l呼吸运动受限，l胸部语颤及呼吸音减弱或消失等。
3.其他系统表现11淋巴结结核(tuberculosis1of1lymph1nodes)常出现无痛性淋巴结肿大，l可坏死液化、i破溃、i瘘管等。结核性脑膜炎多有头痛、i呕吐、i意识障碍等。结核性腹膜炎常有腹腔积液或腹膜粘连，l表现为发热、i腹痛、i腹胀、i腹壁揉面感等。肠结核以回盲部常见，l表现为消瘦、i腹泻与便秘交替等，l右下腹扪及肠索等。结核性心包炎(tuberculous1pericarditis)表现为心前区疼痛，l心界扩大，l大量积液可有端坐呼吸、i颈静脉怒张等表现。肾、i输尿管及膀胱结核有膀胱刺激征、i血尿及脓尿等。肝结核(tuberculosis1of1liver)表现为发热、i消瘦、i肝肿大等。脾结核(tuberculosis1of1spleen)表现为长期发热、i中度贫血及轻度脾肿大等。
【实验室与辅助检查】
(一)一般检查
白细胞多正常，l播散型结核病白细胞增多。可有血红蛋白降低，l血沉加快。
(二)病原体检查
1.涂片镜检11痰、i尿、i胸水、i粪便等各种分泌物、i排泄物，l以及淋巴结穿刺(lymph1node1puncture)吸引物涂片可查到抗酸杆菌，l但阳性率低。
2.病原菌分离11改良罗氏(Lowenstin-Jensen)培养基或米德布鲁克(Middlebrook)培养基，l对痰培养敏感性和特异性高于涂片，l培养时间4～6周。痰等接种于含放射性14碳棕榈酸为底物的12B培养基(即Bactec1460系统)，l分枝菌生长代谢产物与底物作用生成物含14CO2，lBactec仪可自动检测，l并可用于药敏测定，l可在5～7天内出报告。有报道用Bactec1MGT196系统或Bactec19000MB系统快速培养、i分离结核杆菌，l并行耐药性检测，l但设备和试剂昂贵。
3.特异性核酸检测11核酸探针、iPCR及DNA印迹杂交等可测结核杆菌DNA。PCR可测出1～100fg纯化结核杆菌DNA，l相当于1～20个结核杆菌，l实时定量PCR(real-time1PCR)扩增和检测同步进行效果好，l但有假阳性。基因芯片技术已用于结核杆菌鉴定、i耐药性、i基因组分析等。
(三)抗原抗体检查
结核病属于细胞免疫，l而体液免疫的意义仍不清楚。因此ELISA及间接荧光法检测血清、i痰液、i胸水等体液中结核杆菌抗原抗体的价值有待研究。
(四)结核杆菌素试验
制剂包括旧结核杆菌素(old1tuberculin，lOT)和结核杆菌纯蛋白衍化物(purified1protein1derivative，lPPD)。PPD有两种，l一种是人结核杆菌制成的PPD-C，l另一种是卡介苗制成的BCG-PPD。以PPD(或OT)0.1ml(5IU，l0.1μg，l1：i2000)于前臂皮内注射。48～72小时注射局部皮肤硬结5～10mm为弱阳性；11～20mm为阳性反应，l提示结核杆菌感染；成人强阳性(硬结节直径＞20mm或＜20mm但有水疱或坏死)提示活动性结核病可能；高浓度(100～250IU)仍阴性(硬结节直径＜5mm)基本可以排除结核病。
(五)影像学检查
结核病影像检查是必须的。X线胸片可见斑点状、i密度较高、i边缘清楚的结节影，l或云雾状、i密度较淡、i边界模糊的渗出灶，l或环形透光的空洞。CT显示纵隔肺门淋巴结、i肺隐蔽区病灶与结节、i空洞、i钙化、i支气管扩张及骨关节结核等均较X线敏感。
(六)内镜检查
支气管镜检查可见支气管被压迫、i淋巴结-支气管瘘或支气管内膜结核(endobronchial1tuberculosis)，l对分泌物或冲洗标本涂片、i支气管或肺内病灶刷片有助于诊断。结肠纤维镜检查有助于肠结核的诊断。
(七)活体组织检查
淋巴结、i骨、i关节、i肝、i脾或阴道活检等有助于肺外结核病的诊断。
【并发症】
肺结核可并发气胸、i脓气胸、i肺不张、i肺源性心脏病、i支气管扩张及胸膜粘连等；结核性脑膜炎可有脑疝、i癫痫、i瘫痪等；肠结核可并发肠粘连、i肠梗阻及肠出血等。
【诊断】
(一)肺结核诊断
1.病史与临床表现11有下列情况应警惕本病可能：i①缓慢起病或咳嗽、i咳痰3周以上；②呼吸道感染正规抗炎治疗无效；③长期低热，l痰中带血或咯血；④肩胛区湿啰音或哮鸣音；⑤免疫性疾病或免疫抑制剂治疗等结核诱发因素；⑥结节性红斑、i关节疼痛、i泡性结膜炎而无免疫性疾病依据；⑦渗出性胸膜炎、i淋巴结肿大或肛瘘等病史；⑧密切接触开放性肺结核的婴幼儿或儿童等。
2.实验室与辅助检查11胸部X线检查有助于肺病变部位、i范围及性质判断。胸部CT可发现肺隐蔽区域病灶与孤立性结节。痰菌阳性是确诊依据。结核杆菌素试验需结合临床判断。纤维支气管镜检查可收集分泌物或冲洗液涂片抗酸染色与结核杆菌培养，l也可病灶活检。
3.活动性判断11根据症状、i肺部X线及痰菌综合判断结核病变活动性。下列情况之一为进展期：i新发现活动性病变；病变较前恶化、i增多；新出现空洞或空洞增大；痰菌阳性。下列三项之一为好转期：i病变较前吸收好转；空洞闭合或缩小；痰菌阴转。稳定期依据有：i病变无活动性，l空洞闭合，l痰菌(每月查1次)连续6次阴性，l空洞存在则须痰菌连续阴性1年以上。
(二)肺外结核的诊断
胸膜、i腹膜及心包结核主要结合病史、i症状、i体征、i浆液性渗出等综合分析作出初步诊断。结核性脑膜炎根据亚急性或慢性非化脓性脑膜炎等特点综合分析判断。肠结核者胃肠X线及纤维结肠镜检查有助于诊断。骨关节及泌尿生殖系统等结核的诊断主要根据表现、i影像学检查分析判断。淋巴结、i肝脾等结核病确诊均依赖于活体组织检查。
【鉴别诊断】
应结合症状、i体征、i影像学及实验室资料与下列疾病相鉴别。
(一)肺炎
支原体、i细菌性及过敏性肺炎X线检查均可与肺结核相似。支原体肺炎可在2～3周好转。细菌性肺炎常急性起病、i高热寒战、i胸痛、i肺大片炎症，l痰可培养分离出致病菌，l有效抗菌治疗2～3周炎症消失。过敏性肺炎血嗜酸性粒细胞增多，l肺部常表现为游走性炎症。
(二)肺脓肿
肺结核空洞应与肺脓肿鉴别，l后者起病急、i高热、i白细胞及中性粒细胞增高，l大量脓痰，l痰细菌培养阳性。空洞型肺结核继发细菌感染应注意与慢性肺脓肿区别。
(三)肺癌
中央型肺癌痰带血及肺门阴影等与肺结核相似。周围型肺癌呈球型团块应与结核球鉴别。肺癌多见于40岁以上男性，l无明显毒血症状而刺激性咳嗽、i胸痛及消瘦明显。胸片可见癌肿边缘常有切迹、i毛刺。胸部CT、i脱落细胞检查、i纤维支气管镜与活检有助于鉴别。
(四)支气管扩张
本病慢性咳嗽、i咳痰及反复咯血，l应与慢性纤维空洞型肺结核鉴别。胸片无异常发现或仅肺纹增粗。痰查抗酸杆菌阴性、i支气管碘油造影或胸CT检查有助于鉴别。
(五)其他疾病
伤寒、i败血症、i淋巴瘤等疾病可与肺结核的某些表现相似，l应注意临床特点与肺结核鉴别诊断。肝、i脾、i肾等器官疾病应根据相应临床表现同肺外结核病鉴别。
【预后】
早期诊治多可痊愈。下列情况预后差：i肺结核并发肺纤维化、i肺心病，l心包结核患者年龄大、i心包液发展快、i心肌损害重，l肠结核并发肠梗阻、i肠穿孔，l肝脾结核确诊晚等。
【治疗】
在抗结核化疗、i对症治疗及手术治疗等方法中，l化疗是治愈病人、i防止传播的根本措施。中华医学会结核病学分会于2001年制定了《肺结核诊断和治疗指南》。
(一)化学治疗
原则为早期、i规则、i全程、i联合、i适量。应在循证医学思想指导下，l制定个体化治疗方案。肺外结核参照肺结核方案，l骨关节结核、i结核性脑膜炎等疗程较长。
1.化学药物11常用抗结核药物10多种，l主要种类、i剂量及毒副作用见下表。常规量试管内达到结核杆菌MIC浓度10倍以上的药物为杀菌药，l常规量达不到这种浓度的药物为抑菌剂。杀菌药又分为杀菌剂与灭菌剂。杀菌剂可杀灭代谢活跃、i生长繁殖旺盛的结核杆菌，l如异烟肼(isoniazid，lINH，lH)、i利福平(rifampin，lRFP，lR)、i吡嗪酰胺(pyrazinamide，lPZA，lZ)、i链霉素(streptomycin，lSM，lS)等。INH、iRFP能杀灭细胞内外结核杆菌，l称为全价杀菌剂。只能杀灭细胞外、i碱性环境的结核杆菌(如SM)，l或只能杀灭细胞内、i酸性环境的结核杆菌(如PZA)称为半价杀菌剂。灭菌剂对代谢低下、i生长繁殖迟缓菌群有杀菌作用，l如RFP、iPZA等。RFP是全价杀菌剂，l又是灭菌剂。抑菌剂有对氨基水杨酸钠(para-aminosalicylic1acid，lPAS，lP)、i乙胺丁醇(ethambutol，lEMB，lE)、i氨硫脲(TB1)、i乙硫异烟胺(ethionamide，l1314TH，lETH)等。理想抗结核药物应有杀菌或较强抑菌作用；毒性低，l不良反应少；价廉，l使用方便；口服或注射后血中达有效浓度，l并能渗入细胞内、i浆膜腔及脑脊液，l疗效迅速持久。一般首选一线药物，l如INH、iRFP、iPZA、iEMB等。联合用药是正规、i合理化疗的基础，l其作用为：i①协同作用，l提高疗效，l可同时杀灭不同酸碱环境及细胞内外结核杆菌；②延缓或避免产生耐药。
2.化疗方案
(1)初治：i指新发病或活动性结核正规疗程未满或不正规治疗未满4周者。根据药物和结核杆菌相互作用，l分为两个连续阶段。第一阶段强化治疗2个月，l旨在杀灭生长繁殖的结核杆菌，l使菌转阴，l病灶吸收，l迅速控制病情。第二阶段巩固治疗4个月，l在于消除生长缓慢的结核杆菌。方案药名前数字表示月数，l药名右下方数字表示每周用药次数。常用方案：i2S(E)HRZ/4HR；2S(E)HRZ/4H3R3；2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3；2S(E)HRZ/4HRE；2RIFATER/4RIFNAH(RIFATER：i卫非特，lRIFINAH：i卫非宁)。初治强化期第2个月末痰涂片仍阳性，l强化方案延长1个月，l总疗程仍6个月。若第5个月痰涂片仍阳性，l第6个月阴性，l巩固期延长2个月，l总疗程8个月。粟粒型肺结核(无结核性胸膜炎)上述方案疗程可延长，l不间歇治疗，l强化期3个月，l巩固期为HR方案6～9个月，l总疗程9～12个月。痰菌阴性肺结核可在上述方案强化期删除SM或EMB。
(2)复治：i指初治失败、i正规足够疗程后痰菌复阳、i不正规化疗4周及慢性排菌者。复治的原则是强化期3个月，l巩固期5个月，l疗程8个月。WHO复治方案为：i2SHRZE/1HRZE/5HRE；2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3；2S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3。复治应根据药敏试验进行，l对上述方案无效的排菌病例可参考MDR-TB方案用药。慢性排菌者上述方案多无效，l必要时可手术治疗。
(3)耐多药肺结核(MDR-TB)：i对于耐INH、iRFP两种或以上药物的肺结核主张每日用药，l疗程延长至21个月。WHO推荐一线和二线药物可混用，l一线药物中除INH和RFP已耐药外，l仍可依药敏试验选用：i①SM，l在标准方案中仅用于强化期2个月，l且儿童、i老年人及注射不便者常以EMB替代，l实际应用少；②PZA，l多用于标准短程化疗方案强化期，l耐药频率较低，l虽药敏试验难以证实结核杆菌对其敏感性，l但国际上常将其用于治疗MDR-TB；③EMB，l抗结核杆菌作用与SM相近，l结核杆菌对其耐药性较低。
MDR-TB主要用二线药物治疗，l包括：i①氨基糖苷类：i阿米卡星(amikacin，lAKM)和卷曲霉素(capreomycin，lCPM)等；②硫胺类：i丙硫异烟胺(protionamide，l1321TH，lTBI)、i乙硫异烟胺(1314TH，lETH)等；③氟喹诺酮：i氧氟沙星(OFLX)和左氧氟沙星(LVFX)与PAS联合对杀灭吞噬细胞内结核杆菌有协同作用，l长期应用安全性及肝耐受性也较好；④环丝胺酸：i对神经系统损害大，l应用范围受限制；⑤对氨基水杨酸钠：i为抑菌药物，l可预防其他药物耐药；⑥利福布喷丁(RBT)，l耐RFP菌株部分对其敏感；⑦帕星肼(异烟肼对氨基水杨酸盐，lPSNZ)，l耐INH菌株中部分对其敏感。未获得(或缺乏)药敏试验结果而临床考虑MDR-TB时，l可使用方案强化期为AMK(或CPM)＋TH＋PZA＋OFLX联合，l巩固期TH＋OFLX联合。强化期3个月，l巩固期至少18个月，l总疗程超过21个月。获得约敏试验结果后，l可在上述方案基础上酌情调整，l保证3种以上敏感药物。对病变范围局限，l化疗4个月痰菌不阴转，l或只对2～3种效果较差的药物敏感，l有手术适应证者应手术治疗。常用抗结核药物及MDR-TB化疗方案见下表。
(4)注意事项：i密切观察治疗反应，l以及病情、i痰菌变化。定期复合肝、i肾功能，l尤其有肝病史或HBV、iHCV感染者应根据肝功能情况，l适时调整治疗方案。
(二)对症治疗
1.中毒症状重者卧床休息，l进食富含营养及多种维生素的饮食。维持水与电解质平衡。
2.对高热、i咯血、i胸痛、i失眠及盗汗者，l给予相应处理。急性粟粒型肺结核合并浆膜渗出伴严重毒血症状，l在有效抗结核治疗的同时，l肾上腺皮质激素有助于渗出液吸收，l减少粘连。自发性气胸可胸腔抽气、i闭式引流术抽气等。合并细菌感染应及时使用有效抗生素。
(三)手术与萎陷治疗
手术指征为：i空洞正规抗结核治疗9～12个月未闭合，l痰菌阳性；巨大干酪病灶；单侧肺毁损；慢性结核性脓胸、i支气管胸膜瘘内科治疗无效；反复多量咯血不能控制等。肺结核大咯血经其他治疗无效、i无肺硬变及胸膜腔粘连者也可人工气腹止血。
【预防】
(一)控制传染源
早发现、i早诊断、i早治疗痰菌阳性肺结核病人。加强本病防治知识宣传。直接督导下短程化疗(directly1observed1therapy1short1course，lDOTS)是控制本病的关键。
(二)切断传播途径
患者痰用2％煤酚皂或1％甲醛(2小时可灭结核杆菌)消毒，l污染物阳光暴晒。
(三)提高人群抗病力
新生儿出生时或1岁以内接种BCG后可获免疫力，l但不提倡复种。免疫力较BCG更强的疫苗，l如重组牛结核杆菌疫苗、iDNA疫苗、i减毒分枝杆菌疫苗等在研究中。
(四)化学药物预防
对儿童、i青少年或HIV感染者等有感染结核杆菌好发因素而结核杆菌素试验阳性者，l酌情预防用药。如INH300mg/d，l儿童5～10mg/(kg·d)，l1次顿服，l疗程6～12个月。疑耐INH结核杆菌感染可用OFLX和EMB(或PAZ)预防。
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