感染性休克(septic1shock)是指病原微生物及其毒素侵入血液循环，l激活宿主的细胞和体液免疫系统，l产生各种细胞因子和内源性介质，l引起全身炎症反应综合征(systemic1inflammatory1response1syndrome，lSIRS)，l并作用于机体各个器官、i系统，l造成组织、i细胞破坏，l代谢紊乱，l功能障碍，l甚至多器官功能衰竭，l导致以休克为突出表现的危重综合征。因此，l感染性休克是微生物因子和机体防御机制相互作用的结果。微生物的毒力和数量以及机体的内环境与应答是决定感染性休克发生、i发展的重要因素。
【病原学】
常见致病菌为革兰阴性细菌，l如肠杆菌科细菌(大肠埃希菌、i克雷伯菌、i肠杆菌等)、i非发酵菌(假单胞菌属、i不动杆菌属等)、i脑膜炎球菌、i拟杆菌等。革兰阳性菌如葡萄球菌、i链球菌、i肺炎链球菌、i艰难梭菌等也可引起休克。某些病毒，l如引起肾综合征出血热的汉坦病毒等也易引起休克。
【发病机制和病理生理】
感染性休克是多种因素互相作用、i互为因果的综合结果。其发病机制极为复杂，l20世纪60年代提出的微循环障碍学说，l为休克的发病机制奠定了基础。目前的研究已深入到细胞和分子水平，l为进一步阐明感染性休克的机制和指导治疗提供了可能。
(一)微循环障碍的发生与发展
从微循环障碍的观点看，l在休克发生发展过程中，l微血管经历痉挛、i扩张和麻痹3个阶段：i初期由α受体支配的微血管(主要有皮肤、i骨骼肌、i肾、i肺、i肝、i胃肠道等)强烈收缩，l外周阻力增高，l而由β受体支配的动-静脉短路，l造成毛细血管网灌注不足，l缺血、i缺氧，l以及毛细血管静脉压降低，l组织间液进入血管内。参与此期微循环变化的主要有交感-肾上腺髓质系统释放的儿茶酚胺、i肾素-血管紧张素系统、i血栓素A2、i血小板活化因子(PAF)和白三烯等。随着休克的发展，l组胺和缓激肽等血管活性物质释放，l无氧代谢产物(乳酸)生成增多，l微动脉与毛细血管前括约肌舒张，l而微静脉持续收缩，l加上白细胞附壁粘着、i嵌塞，l致微循环内血流淤滞，l其流体静压增高，l毛细血管通透性增加，l血浆外渗、i血液浓缩。有效循环血量减少、i回心血量进一步降低，l血压明显下降。缺氧和酸中毒更明显，l氧自由基生成增多，l引起广泛的细胞损伤。晚期血液不断浓缩、i血细胞聚集、i血液粘滞性增高，l又因血管内皮损伤等原因致凝血系统激活而引起DIC，l微血管床堵塞、i灌流更加减少，l并出血等，l导致多器官功能衰竭，l使休克难以逆转。
(二)休克的细胞机制
微循环障碍在休克的发生中固然重要，l但细胞的损伤可发生在血流动力学改变之前，l亦即细胞的代谢障碍可为原发性，l由病原微生物及其产物直接引起。目前已知，l革兰阴性细菌的内毒素、i外毒素、i蛋白酶，l革兰阳性菌的外毒素、i肠毒素，l以及病毒及其产物等均可激活全身炎症连锁反应。革兰阴性菌内毒素(endotoxin)的主要活性成分脂多糖(lipopolysaccharide，lLPS)，l是激发机体免疫反应的主要物质，lLPS可释放入血或直接作用于多种效应细胞(单核-吞噬细胞、i中性粒细胞、i内皮细胞等)，l产生各种炎症介质，l初始炎症介质是肿瘤坏死因子(TNF-α)和白细胞介素-1(IL-1)。TNF-α、iIL-1又可进一步引起细胞因子IL-6、iIL-8、iIL-12、i干扰素(IFN)，l及其他炎症介质如血栓素、i白三烯、iPAF等的释放，l进一步放大炎症反应。内毒素还可与诱导产生趋化因子、i黏附分子，l以及白细胞上的L-选择素、i整合素等，l使单核细胞、i多形核细胞迁徙至局部感染灶。同时，lLPS也激活补体系统，l进一步增强杀菌能力。此外，l还可激活环氧化酶，l使花生四烯酸代谢产物前列腺素E(PGE)、i前列环素和血栓素等增多。
机体的炎症反应呈双相免疫调节作用，l炎症反应一旦启动，l代偿性抗炎反应亦被激活来调节炎症反应，l如抗炎介质IL-4、iIL-10、iIL-13、iPGE2、i肾上腺糖皮质激素、i转化生长因子(TGF)等，l这些介质抑制炎症因子的活性与合成。此外，l近年还发现内毒素可与杀菌性/通透性增强蛋白(BPI)结合，lBPI是人体内一种具有抗菌活性的内源性蛋白，l来自中性粒细胞，l与内毒素类脂A有高度亲和性。PBI与LPS结合后，l因阻断了内毒素脂多糖结合蛋白(LBP)与CD14的结合，l也起到抑制炎症因子活性的作用。
尽管人体免疫细胞能识别内毒素并激活全身免疫系统来清除细菌，l但是，l炎症介质与抗炎介质之间的相互作用在机体抗感染的免疫活性上起着极为关键的作用。若两者不能保持平衡，l内毒素及由其诱导产生的细胞因子等炎症介质的过度表达，l则可引起原发性细胞损伤，l以及休克、i多脏器功能衰竭的发生；或持续性免疫抑制，l细胞炎症反应刺激性下降时，l持续低反应性就会增加继发感染的发生，l最终仍导致细胞破坏和感染性休克的发生。
细胞胞膜功能障碍出现最早，l胞膜损伤使膜上的Na＋-K＋-ATP酶运转失灵，l致细胞内Na＋增多、iK＋降低，l细胞出现水肿。线粒体是休克时最先发生变化的细胞器，l当其受损后可引起下列变化：i①其呼吸链功能发生障碍，l造成代谢紊乱；②其氧化磷酸化功能降低，l致三羧酸循环不能正常运行，lATP生成减少，l乳酸积聚；③胞膜上的离子泵发生障碍，l细胞内外Na＋、iK＋、iCa2＋、iMg2＋等离子浓度差转移，lK＋和Ca2＋从线粒体丢失，l胞浆内Ca2＋增多，l激活胞膜上的磷脂酶A2，l使胞膜磷脂分解，l造成胞膜损伤，l其通透性增高，lNa＋和水进入线粒体，l使之肿胀、i结构破坏。溶酶体含多种酶，l为细胞内主要消化系统，l休克时溶酶体膜通透性增高，l溶酶释出，l造成细胞自溶死亡。
(三)休克的分子机制
自20世纪80年代以来，l人们就进入感染性休克发病机制的分子基础研究，l为进一步阐明感染性休克发病机制奠定了基础，l同时也为感染性休克的治疗提供了新的研究方向。
人们认识到LPS首先与血浆中的LBP结合，l后者为血清中一种糖蛋白，l能与LPS结合形成LPS-LBP复合物，l它促进LPS与单核吞噬细胞膜上的CD14结合。CD14为LPS-LBP复合物的受体，l当LPS-LBP复合物与CD14结合后，l在接头分子MyD88的参与下，l被先天性模式识别受体如Toll样受体(toll-like1receptors，lTLRs)所识别，lTLR4主要识别革兰阴性菌，lTLR2主要识别革兰阳性菌，l由此将LPS等信号从细胞膜转导入细胞内，l激活酪氨酸激酶(tyrosine1kinases，lTK)、i蛋白激酶C以及P42、iP44、iP38等丝裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated1protein1kinase，lMAPK)通路，l进一步使核因子-κB(nuclear1factor-κB，lNF-κB)、iNF-IL-6等转录因子激活和核易位，l从而使效应细胞合成和分泌大量的炎症介质。其中转录因子NF-κB的激活与信号转导所起作用最重要，l大多数炎症反应的诱导均由TNF依赖的NF-κB活化而产生，l可调控一系列基因的表达，l尤其是炎症反应(如炎性细胞因子、i黏附分子等)分子表达的调控，l静息时，lNF-κB二聚体与IκB形成三聚体，l而存在于胞质中。NF-κB通过IκB的降解而活化，l从而启动NF-κB的核易位，l胞质内游离的NF-кB易位至胞核内，l于DNA分子上炎症反应调节基因中启动子区域的NF-κB结合位点相结合，l启动各种炎症反应蛋白mRNA，l如TNFα、iIL-2、iIL-6、iIL-8、iMIP、iVCAM-1、iELAM-1，l以及组织因子、i黏附分子及诱导型NO合酶的合成与分泌，l其中TNFα被公认为引起内毒素休克、i多器官功能衰竭(MOF)等炎症反应的主要细胞因子。
由此可知，lLPS介导的细胞内激活机制是由LPS启动，l细胞活化为结果。LPS通过与效应细胞(吞噬细胞、i内皮细胞)作用后，l大量信号通路被激活，l包括酪氨酸激酶通路、i蛋白酶C通路以及NF-κB通路等，l导致各种转录因子的激活，l从而在转录和翻译水平上调控细胞因子的表达。然而，l引起激酶激活的确切机制等仍不十分清楚。此外，l初步研究结果还显示，l炎症反应的强烈程度及感染后休克或MOF发生与否与遗传易感性密切相关，l但其机制尚有待进一步阐明。
近10年来，l革兰阳性菌感染及其引起的败血症发病率已明显上升，l研究发现它们也可促使机体释放大量炎症介质，l进一步引起感染性休克的发生，l但目前研究尚少。已知革兰阳性菌的细胞壁成分及其产生的毒素在此起重要作用，l而革兰阳性菌释放的肠毒素和外毒素也都可能参与感染性休克的发生，l其中葡萄球菌肠毒素、i中毒性休克综合征毒素-1(TSST-1)和链球菌外毒素是最强的T细胞刺激剂，l亦称之为超抗原。虽然超抗原外毒素起重要作用，l但许多革兰阳性菌并不产生超抗原，l而其细菌组分肽聚糖、i磷壁酸(LTA)等均能诱导炎症介质的产生，l激活补体等系统，l并最终导致MOF的发生。
(四)休克时的组织、i器官功能障碍
病原微生物及其产物引起的炎症介质的过度表达，l是导致感染性休克、iMOF发生、i发展的主要原因。其中一氧化氮(NO)的毒性作用、i中性粒细胞(PMN)介导的组织损伤和凝血途径的激活起主导作用。
NO的毒性作用：iNO在感染性休克发生中的作用已经清楚，l它被确证为导致低血压的主要介质。NO由三种NOS(NO合酶)合成，l在正常生理条件下，lNO由构成型一氧化氮合酶(cNOS)合成释放，l来调节血管收缩性，l抑制血小板聚集和粒细胞黏附到内皮细胞上。而LPS、iIL-1、iTNFα、iIFN、iPAF刺激吞噬细胞、i内皮细胞、i血管平滑肌细胞、i肝细胞及心肌细胞，l激活诱导型一氧化氮合酶(iNOS)，l产生大量NO。NO激活可溶性鸟苷酸环化酶，l结果提高细胞内cGMP水平，l引起血管平滑肌扩张及降低收缩的反应性，l造成顽固性低血压的发生和心肌收缩性的抑制，l并可增加血管通透性、i抑制线粒体呼吸、i降低血管平滑肌反应性和增强内毒素对内皮细胞的损害。
PMN介导的组织损伤：iPMN是引起组织损伤乃至多脏器功能衰竭的关键因素。当病原菌侵袭机体时，lPMN被激活，l并在趋化因子作用下与血管内皮细胞(VEC)黏附并移行至组织中。PMN穿过血管壁进入炎症部位，l在杀灭病原菌过程中起重要作用，l但PMN在感染部位的血管中大量聚集，l可造成微循环的机械性阻塞，l加重组织的缺血、i缺氧；而且，lPMN来源的介质在组织损伤中也起着重要作用，l它包括活性氧代谢产物(如羟基自由基、i过氧化氢、i单线态氧、i次氯酸和超氧阴离子)、i脂类介质(白三烯和血小板活化因子等)、i蛋白酶类(如弹性蛋白酶、i胶原酶等)损伤组织、i器官。此外，lTNF也参与组织损伤，lTNF既可促进PMN聚集，l又可激活PMN产生各种炎症介质，l它们相互作用、i互相影响，l加重组织的损伤。
凝血途径的激活：iLPS、iTNFα、iIL-1增加组织因子在内皮细胞和单核细胞的表达，l继之激活外源性凝血途径。感染性休克时，l氧自由基和蛋白酶可引起弥漫性血管内皮损伤，l暴露下层的胶原基质，l广泛胶原暴露触发内源性凝血途径，l导致纤维蛋白沉积和血栓形成。此外，lTNF抑制蛋白C活化和血浆中纤溶酶原激活因子抑制物(PAI-1)的增多，l导致抗凝系统和纤溶系统活性下降。两条凝血途径的激活和抗凝系统、i纤溶系统活性的下降，l使得凝血因子大量消耗，lDIC的发生。
【临床表现】
(一)休克早期
除少数高排低组型休克(暖休克)病例外，l多数患者有交感神经兴奋症状：i患者神志尚清、i但烦躁、i焦虑、i神情紧张，l面色和皮肤苍白，l口唇和甲床轻度紫绀，l肢端湿冷。可有恶心、i呕吐。尿量减少。心率增快，l呼吸深而快，l血压尚正常或偏低、i脉压小。眼底和甲皱微循环检查可见动脉痉挛。
(二)休克中期
随着休克发展，l患者烦躁或意识不清，l呼吸浅速，l紫绀，l皮肤湿冷，l脉搏细速，l按压稍重即消失，l表浅静脉萎陷。心音低钝，l血压下降，l收缩压降至80mmHg以下。原有高血压者，l血压较基础水平降低20％～30％，l脉压小。尿量更少、i甚或无尿。
(三)休克晚期
发生DIC，l患者有顽固性低血压和广泛出血[皮肤、i黏膜和(或)内脏、i腔道出血]，l并出现多器官功能衰竭，l主要包括以下几点：i
1.急性肾衰竭11尿量明显减少或无尿。尿比重固定，l血尿素氮、i肌酐和血钾增高。
2.急性心功能不全11患者常有呼吸突然增快、i发绀，l心率加速、i心音低钝，l可有奔马律、i心律失常，l亦有患者心率不快或呈相对缓脉，l面色灰暗，l中心静脉压升高和(或)肺动脉楔压升高。心电图可示心肌损害、i心内膜下心肌缺血、i心率失常和传导阻滞等改变。
3.急性呼吸窘迫综合征(ARDS)11表现为进行性呼吸困难和发绀，l吸氧亦不能使之缓解，l无节律不整。肺底可闻及细湿啰音或呼吸音减低。X线胸部摄片示散在小片状浸润阴影，l逐渐扩展、i融合。血气分析示PO2＜60mmHg，l重者＜50mmHg或PaO2：iFiO2≤200(PaO2单位mmHg)。
4.脑功能障碍11引起昏迷、i一过性抽搐、i肢体瘫痪，l以及瞳孔、i呼吸改变等。
5.其他11肝功能衰竭引起昏迷、i黄疸等。胃肠道功能紊乱表现为肠胀气、i消化道出血等。
【实验室检查】
(一)血象
白细胞计数大多增高，l在(10～30)×109/L之间，l中性粒细胞增多伴核左移现象。也有部分患者可出现白细胞总数低下。血细胞压积和血红蛋白增高为血液浓缩的标志。并发DIC时血小板进行性减少。
(二)病原学检查
在抗菌药物治疗前常规进行血(或其他体液、i渗出物)和脓液培养(包括厌氧菌培养)。分离得致病菌后作药敏试验。
(三)尿常规和肾功能检查
发生肾衰竭时，l尿比重由初期的偏高转为低而固定(1.010左右)；尿/血肌酐比值＞15；尿/血毫渗量之比＜1.5；尿钠排泄量＞40mmol/L等；有助于与肾前性功能不全鉴别。
(四)酸碱平衡的血液生化检查
二氧化碳结合力(CO2CP)为临床常测参数，l但存在呼吸衰竭和混合性酸中毒时，l必须同时作血气分析。
(五)血糖和血清电解质测定
血糖升高较为常见，l血钠多偏低，l血钾高低不一，l取决于肾功能状况。
(六)血清酶的测定
血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)、i肌酸磷酸激酶、i乳酸脱氢酶同工酶的测定可反映组织、i脏器的损害情况。
(七)血液流变学和有关DIC的检查
休克时血液粘滞度增高，l初期呈高凝状态，l其后纤溶亢进而转为低凝。发生DIC时，l血小板计数进行性降低，l凝血酶原时间及凝血活酶时间延长，l纤维蛋白原减少，l纤维蛋白降解产物增多；凝血酶时间延长，l血浆鱼精蛋白副凝试验(3P试验)阳性。
(八)其他
心电图、iX线检查等可按需进行。
【诊断】
对易于并发休克的一些感染性疾病患者应密切观察病情变化，l下列征象的出现预示休克发生的可能：i①体温过高(＞40.5℃)或过低(＜36℃)；②非神经系统感染而出现神志改变，l如表情淡漠或烦躁不安；呼吸加快伴低氧血症，l和(或)代谢性酸中毒，l而胸部X线摄片无异常发现；③血压＜90mmHg或体位性低血压；④心率增快、i与体温升高不平行，l或出现心率失常；⑤尿量减少(＜0.5ml/kg)，l至少1小时以上；⑥血象示血小板减少和白细胞(主要为中性粒细胞)显著增多或减少；⑦不明原因的肝肾功能损害等。
【鉴别诊断】
感染性休克应与低血容量性休克、i心源性休克、i过敏性休克、i神经原性休克等相鉴别。有时，l几种休克类型还会同时存在，l病因更为复杂，l且病情严重。因此，l尽早明确病因尤为重要。
【预后】
取决于下列因素：i①治疗后患者神志清醒安静、i四肢温暖、i紫绀消失、i尿量增多、i血压回升、i脉压差增宽，l则预后良好；②原发感染灶能彻底清除或控制者预后较好；③伴严重酸中毒和高乳酸血症者预后多恶劣，l并发DIC或多器官功能衰竭者病死率亦高；④有严重原发基础疾病，l如白血病、i淋巴瘤或其他恶性肿瘤者休克多难以逆转。
【治疗】
(一)抗感染治疗
在病原菌未明前，l可根据原发病灶、i临床表现，l推测最可能的致病菌，l选用强力的、i抗菌谱广的杀菌剂进行治疗，l并以在组织中能达到足够杀菌浓度的抗生素为宜，l待病原菌确定后，l再调整用药方案。不同类型的广谱抗菌药物在抗菌活性方面存在差异，l即使是同类或同代的抗菌药物之间也存在抗菌活性的不同。抗生素的早期合理使用能显著提高患者存活率，l因此应根据药物的适应性、i抗菌活性以及耐药性的变迁等因素来选用抗生素，l具体抗菌药物的选用可参考“败血症”节。局部感染灶(原发感染灶和迁徙性病灶)的寻找和处理，l如留置导管的更换、i脓肿的外科引流等，l亦为彻底清除病原菌的重要环节。
近年越来越多的研究表明，l抗生素可介导细菌内毒素的释放，l其释放主要与抗生素的种类及其作用机制有关，l其中β内酰胺类抗生素较其他抗菌药物更易诱导内毒素的释放。β内酰胺类抗生素导致的内毒素的释放量与其作用机制密切相关，l作用于青霉素结合蛋白(PBP)PBP-2、iPBP-1a、iPBP1b的β内酰胺类抗生素，l可使细菌气球样变，l能被快速杀死和溶解，l产生内毒素少。它包括亚胺培南、i头孢曲松、i头孢吡肟、iβ内酰胺类与β内酰胺酶抑制剂如氨苄西林/舒巴坦、i哌拉西林/三唑巴坦、i阿莫西林/克拉维酸等，l而作用于PBP-3的抗生素，l如头孢他啶、i氨曲南、i哌拉西林、i头孢呋辛等，l则易使细菌形成多核融合的生物团块状。待数小时或数天后生物团块自溶，l释放出大量的内毒素。此外，l抗生素的剂量大小与内毒素的释放也密切相关，l如头孢他啶、i美罗培南在低浓度或亚MIC浓度时，l与细菌PBP-3结合，l易形成多核融合的生物团块状，l而抗生素浓度逐渐增大时，l与细菌PBP-1结合，l可使细菌出现气球样变，l细菌快速死亡，l减少内毒素的释放。近期实验研究还表明，l某些抗生素如多粘菌素B、i氨基糖苷类及替考拉宁等也能部分中和LPS类脂A的生物学活性。
(二)抗休克治疗
除积极控制感染外，l应针对休克的病理生理给予补充血容量、i纠正酸中毒、i调整血管收缩功能，l消除血细胞聚集以防止微循环淤滞，l以及维护重要脏器的功能等。
1.补充血容量11扩容治疗是抗休克治疗的基本手段。扩容所用液体应包括晶体和胶体的合理组合。
(1)胶体液：i①低分子右旋糖酐(分子量2万～4万)：i能覆盖红细胞、i血小板和血管内壁，l增加互斥性，l从而防止红细胞凝集，l抑制血栓形成，l改善血流。输注后可提高血浆渗透压，l持抗血浆外渗，l从而补充血容量，l稀释血液，l降低血粘度，l疏通微循环，l防止DIC。滴速宜较快(4小时内)，l每日用量以不超过1000ml为宜。有严重肾功能减退、i充血性心力衰竭和出血倾向者最好勿用。偶可引起过敏反应；②血浆、i白蛋白和全血：i适用于低蛋白血症患者，l如肝硬化、i慢性肾炎、i急性胰腺炎等。无贫血者不必输血，l已发生DIC者输血亦应审慎。血细胞压积以维持于35％～40％为宜；③其他：i羟乙基淀粉(706代血浆)亦可提高胶体渗透压，l且不良反应小。
(2)晶体液：i碳酸氢钠林格液和乳酸钠林格液等平衡液所含各种离子浓度较生理盐水更接近血浆中者水平，l可提高功能性细胞外液容量，l并可部分纠正酸中毒。对肝功能明显损害者以用碳酸氢钠林格液为宜。
一般先输低分子右旋糖酐(或平衡盐液)，l有明显酸中毒者可先输给5％碳酸氢钠盐液，l在特殊情况下可先输给白蛋白或血浆。滴速宜先快后慢，l用量宜先多后少，l尽快改善微循环、i逆转休克状态。补液量应视患者具体情况和心肾功能状况而定。补液过程中应注意患者有无肺水肿征象出现，l必要时可在中心静脉压和(或)肺动脉楔压监护下输液，l或同时监测血浆胶体渗透压和肺动脉楔压的梯度。5％～10％葡萄糖液主要供给水分和热量，l减少蛋白质和脂肪的分解。25％～50％的葡萄糖液尚有短暂扩容和渗透性利尿作用，l休克早期不宜用。扩容治疗要求达到：i①组织灌注良好：i患者神情安宁，l口唇红润，l肢体温暖，l紫绀消失；②收缩压＞90mmHg，l脉压＞30mmHg；③脉率＜100次/分；④尿量＞30ml/h；⑤血红蛋白回复基础水平，l血液浓缩现象消失。
2.纠正酸中毒11纠正酸中毒可增强心肌收缩力、i恢复血管对血管活性药物的反应性，l并防止DIC的发生，l首选的缓冲碱为5％碳酸氢钠，l次为11.2％的乳酸钠(肝功能损害者不宜用)。缓冲碱的剂量可参照CO2CP测定结果计算：i5％碳酸氢钠0.5ml/kg或11.2％乳酸钠0.3ml/kg或3.63％THAM0.6ml/kg，l可提高1vol％(0.449mmol/L)的CO2CP。缓冲碱主要起治标作用，l且血容量不足时，l缓冲碱的效能亦难以发挥。
3.血管活性药物的应用
(1)扩血管药物：i适用于低排高阻型休克(冷休克)，l应在充分扩容的基础上使用。常用者有：i
1)α受体阻滞剂：i可解除内源性去甲肾上腺素所引起的微血管痉挛和微循环淤滞。可使肺循环内的血液流向体循环而防治肺水肿。本组的代表药物为酚妥拉明(苄胺唑啉)，l其作用快而短，l易于控制。剂量为每次5～10mg(儿童0.1～0.2mg/kg)以葡萄糖液500～1000ml稀释后静脉滴注，l开始时宜慢，l以后根据反应，l调整滴速。情况紧急时，l可先以小剂量加入葡萄糖液或生理盐水10～20ml中缓注，l继以静脉滴注0.1～0.3mg/min。心功能不全者宜与正性肌力药物或升压药物合用以防血压骤降。其他还有氯丙嗪、i苯苄胺等。
2)β受体兴奋剂：i以异丙肾上腺素为代表，l有加强心缩和加快心律、i加速传导以及中等度扩血管作用。但在增强心肌收缩力的同时，l显著增加心肌的耗氧量和心室的应激性，l易引起心律失常。有冠心病者忌用。剂量为0.1～0.2mg/100ml，l滴速成人为2～4μg/min，l儿童0.05～0.2μg/kg。心率以不超过120次(儿童140次)/分为宜。多巴胺具有兴奋α、iβ和多巴胺受体作用，l视剂量大小而异：i当剂量为2～5μg/(kg·min)时，l主要兴奋多巴胺受体，l使内脏血管扩张，l尿量增加；剂量为6～15μg/(kg·min)时，l主要兴奋β受体，l使心肌收缩力增强，l心输出量增加，l而对心率的影响较小，l较少引起心律失常，l对β2受体的作用较弱；当剂量超过20μg/(kg·min)时，l则主要起α受体兴奋作用，l也可使肾血管收缩，l应予注意。常用剂量为10～20mg/100ml，l滴速2～5μg/(kg·min)。多巴胺为目前应用较多的抗休克药物，l对伴有心缩减弱，l尿量减少而血容量已补足的休克患者疗效较好，l但近年有认为小剂量对肾脏并无保护作用。多巴酚丁胺是β受体兴奋剂，l具有增强心肌收缩力，l增加心输出量的作用，l对内脏灌注有一定的改善。常应用于心功能降低患者，l剂量为2～20μg/(kg·min)，l但不单独使用。
3)抗胆碱能药：i为我国开创应用。有阿托品、i山莨菪碱、i东莨菪碱等。本组药物具有解除小血管痉挛，l改善微循环；阻断M受体，l维持细胞内cAMP/cGMP的比值态势；兴奋呼吸中枢，l解除支气管痉挛，l抑制腺体分泌，l保持通气良好；调节迷走神经，l较大剂量时可解除迷走神经对心脏的抑制作用，l使心率加快；抑制血小板和中性粒细胞凝聚等作用。大剂量阿托品可引起烦躁不安，l皮肤潮红，l灼热，l兴奋，l散瞳，l心率加快，l口干等。东莨菪碱对中枢神经作用以抑制为主，l有明显镇静作用，l剂量过大时可引起谵妄、i激动不安等。山莨菪碱在解痉方面有选择性较高，l而不良反应相对较小的优点，l临床用于感染性休克，l常取代阿托品或东莨菪碱。有青光眼者忌用本组药物。剂量为：i阿托品成人每次/0.3～0.5mg，l儿童每次0.03～0.05mg/kg；东莨菪碱成人每次0.3～0.5mg，l儿童每次0.06mg/kg；山莨菪碱成人每次10～20mg，l儿童每次0.3～2.0mg/kg；静脉注射，l每10～30分钟注射1次，l病情好转后逐渐延长给药间隔直至停药。如用药10次以上仍无效，l或出现明显中毒症状，l应立即停用，l并改用其他药物。
(2)缩血管药物：i仅提高血液灌注压，l而血管管径却缩小。在下列情况下可考虑应用：i①血压骤降，l血容量一时未能补足，l可短期内应用小剂量以提高血压，l加强心缩，l保证心脑血供；②与α受体阻滞剂或其他扩血管药物联合应用以消除其α受体兴奋作用而保留其β受体兴奋作用，l并可对抗α受体阻滞剂的降压作用，l尤适用于伴有心功能不全的休克病例。常用的缩血管药物有去甲肾上腺素和间羟胺，l前者剂量为0.5～1.0mg/100ml，l滴速4～8μg/min；后者剂量为10～20mg/100ml，l滴速200～400μg/min。
4.维护重要脏器的功能
(1)强心药物的应用：i重型休克和休克后期病例常并发心功能不全，l老年人和幼儿尤易发生。出现心功能不全征象时，l应严格控制静脉输液量和滴速。并给予快速强心药物如毛花苷C或毒毛花苷K以降低心脏前后负荷，l应用血管解痉剂(需与去甲肾上腺素同用)，l给氧，l纠正电解质和酸碱平衡紊乱，l大剂量肾上腺糖皮质激素等。
(2)维护呼吸功能、i防治ARDS：i经鼻导管或面罩间歇加压吸氧，l保持呼吸道通畅，l必要时考虑做气管插管或切开并行辅助呼吸(间歇正压)，l清除呼吸道分泌物，l防治继发感染。如仍不能使PO2达到60mmHg，l及早给予呼气末正压呼吸(PEEP)。除纠正低氧血症外，l应及早给予血管解痉剂以降低肺循环阻力；控制入液量，l尽量少用晶体液；必要时可于疾病早期给予较大剂量、i短程(不超过3天)肾上腺糖皮质激素治疗。
(3)肾功能的维护：i休克患者出现少尿、i无尿、i氮质血症等时，l应鉴别其为肾前性或急性肾功能不全所致。在有效心搏血量和血压回复之后，l如患者仍持续少尿，l可行液体负荷与利尿试验：i快速静脉滴注甘露醇100～300ml，l或静注速尿40mg，l如排尿无明显增加，l而心功能良好，l则可再重复1次，l若仍无尿，l提示可能已发生了急性肾功能不全，l应给予相应处理。
(4)脑水肿的防治：i出现神志改变、i一过性抽搐或颅内压增高征象时，l应及早给予血管解痉剂、i渗透性脱水剂(如甘露醇)，l及大剂量肾上腺糖皮质激素(地塞米松10～20mg)静注。
(5)DIC的治疗：iDIC的诊断一经确立后，l采用中等剂量肝素，l每4～6小时静脉注射或静脉滴注1.0mg/kg(一般为50mg，l相当于6250u)，l使凝血时间(试管法)控制在正常的2倍以内。DIC控制后方可停药。如并用潘生丁剂量可酌减。在DIC后期，l继发性纤溶成为出血的主要原因时，l可加用抗纤溶药物。
(6)肾上腺糖皮质激素的使用：i肾上腺糖皮质激素能降低外周血管阻力，l改善微循环；增强心肌收缩力，l增加心搏血量；维护血管壁、i胞膜和溶酶体膜的完整性与稳定性，l减轻和抑制毛细血管渗漏；稳定补体系统，l抑制抑制诱导型NO合酶活性及中性粒细胞的黏附和聚集；减少花生四烯酸和PAF的形成；维护肝脏线粒体的正常氧化磷酸化过程和肝酶系统的功能；抑制脑垂体β-内啡肽的分泌；拮抗内毒素减轻毒血症，l并有非特异性抗炎作用，l能抑制炎症介质和细胞因子的分泌。此外，l尚有解除支气管痉挛，l抑制支气管腺体分泌，l促进炎症吸收；降低颅内压和减轻脑水肿等作用。动物实验和早期临床应用(采用大剂量：i30mg/kg泼尼松龙或2mg/kg地塞米松)，l取得相当效果；但以后多次多中心协作的前瞻性、i对照研究未能证实肾上腺糖皮质激素的疗效，l以后的临床荟萃分析甚至发现，l肾上腺糖皮质激素治疗组死亡相关风险系数略高。因此，l感染性休克患者不主张大剂量肾上腺糖皮质激素的应用。然而，l近年有越来越多研究表明，l小剂量肾上腺糖皮质激素的应用有利于降低感染性休克的病死率，l但目前尚处于进一步的临床验证中。
(三)抗内毒素治疗和抗炎症介质治疗
1.抗内毒素治疗11由于LPS是感染性休克的主要启动子，l所以针对LPS的治疗仍然是目前最活跃的研究领域。它通过以下几方面来实现：i①干预内毒素的合成；②抗内毒素核心糖脂抗体；③杀菌性/穿透性增强蛋白(BPI)或内毒素结合柱结合并中和内毒素；④高密度脂蛋白(HDL)吸收和清除内毒素；⑤内毒素拮抗剂如内毒素LPS类似物E-5531；⑥抗CD14单抗，l阻止内毒素与宿主效应细胞间的相互作用；⑦抑制内毒素介导的信号转导途径的激活。近年来由此而试制出一系列新的抗内毒素制剂，l有些业已进入临床试验阶段，l有望获得研究进展。如近期资料显示，lBPI对细菌内毒素的活性成分类脂A有高度亲和力，lBPI能有效地中和内毒素，l初步结果显示重组BPI治疗有效，l但尚需更多的临床试验来验证。此外，lLPS拮抗剂E-5531可竞争性抑制LPS与效应细胞结合，l结合后可有效地阻断效应细胞的激活；而日本学者采用血液滤过技术来清除循环中的内毒素，l亦有较好的治疗效果。还有内毒素亚单位疫苗、i内毒素结合柱、i抑制内毒素合成及阻断细胞内信号转导的人重组蛋白小分子研究尚在进一步进行之中。
2.抗炎症介质治疗11近10余年间共完成21个临床非甾醇类抗炎症介质治疗资料，l患者总数达10276例，l包括IL-1ra(1898例)、iPAF拮抗剂(870例)、i抗TNF抗体(4130例)、i可溶性TNF受体融合蛋白物(2091例)、i前列腺素拮抗剂(514例)及缓激肽拮抗剂(755例)，l结果表明近年完成的大规模Ⅲ期临床试验疗效不明显。效果不好的原因尚不明确，l多数学者认为可能与以下因素有关：i①感染性休克仍然是一个十分复杂的综合征，l其机制尚未完全阐明；②临床设计方案不够合理，l如基础疾病存在与否、i病情轻重程度、i免疫反应状况等未完全考虑在内；③选择用药的时间、i剂量也不清楚，l在实际治疗方案中所选时间往往偏迟；④炎症介质拮抗剂容易导致体内炎症介质减少，l不能有效地清除体内的细菌；⑤炎症介质拮抗剂还能下调机体对炎症的免疫反应性，l使机体处于免疫抑制状态，l易引起再度感染。所以抗炎症介质治疗的时机、i剂量很难掌握。
(四)其他
目前在凝血功能障碍的治疗方面有较大进展，l已进入临床研究的药物有活化蛋白C(activated1protein1C，lAPC)、i抗凝血酶Ⅲ(antithrombin1Ⅲ，lAT-Ⅲ)和组织因子通路抑制剂(TFPI)，l其中人重组活化蛋白C在美国已被FDA批准临床使用，l后两种药物的确切疗效尚存争议。APC是一种内源性活化蛋白，l具有抗凝血、i促进纤溶、i抑制血栓形成及抗炎作用，l在重型败血症、i感染性休克时，l患者血循环中内源性活化蛋白C水平显著下降，l易导致凝血功能障碍，l以及DIC和多器官功能衰竭的发生。而初步的临床试验结果显示，l人重组活化蛋白C可显著降低重型败血症、i感染性休克伴器官功能衰竭患者的病死率。此外，l尚在进一步研制的还有NO活性抑制剂、i中性粒细胞黏附分子拮抗制剂、i抗TLR2单克隆抗体等。
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