莱姆病(Lyme1disease)是由蜱传伯氏疏螺旋体引起的自然疫源性疾病，l临床上表现为皮肤、i心血管、i神经及关节等多脏器、i多系统受损。
1975年美国东北部康涅狄格(Connecticut)州莱姆(Lyme)镇发生此病流行，l1980年命名为莱姆病，l并确定其发生与硬蜱叮咬有关。1982年从蜱体内分离出螺旋体，l1984年证实此病原体属伯氏包柔螺旋体。
1985年我国黑龙江省首次发现莱姆病疑诊病例以来，l全国各地相继出现此病病例报告。
【病原学】
伯氏疏螺旋体(Borrelia1burgdor1feri)属非光能原核原生生物亚界、i螺旋体纲、i螺旋体目、i螺旋体科、i疏螺旋体属(包柔螺旋体属，lBorrelia)。革兰染色阴性，l形态似弯曲的螺旋，l宽0.2～0.4μm，l长5～35μm，l有3～10个或更多的稀疏的螺旋，l螺距2.1～2.4μm，l两端渐细，l电镜下可见每端有7～15条鞭毛。鸟嘌呤与胞嘧啶之比为28％：i30％。与其他疏螺旋体的同源DNA为31％～59％，l其DNA以线形染色体、i超螺旋环状质粒和线形质粒3种形式存在。至少含有30种不同蛋白。其主要成分为外膜蛋白(outer1surface1protein，lOsp)A、iOspB、iOspC、iOspD和41kD五种。OspA、iB、iC、iD的基因位于质粒上，l而编码鞭毛抗原的基因位于染色体上。41kD为鞭毛抗原，l各分离株间无差别，l可使人体产生特异性IgM抗体，l感染后6～8周达高峰，l以后下降，l可用于诊断；OspA和OspB为两种主要外膜抗原，l株间变异较大，l可致机体产生特异性IgG及IgA抗体，l感染后2～3个月出现，l持续多年，l用做流行病学调查。中国菌株与美国菌株B31比较，l不论是生化性质，l还是基因组成都有差异。中国菌株基因分类显示：i至少有Borrelia1Burgdorferi1sensu1stricto(5.81％)，lBorrelia1garinii(66.28％)和Borrelia1afzelii(23.26％)3个基因种。北方地区存在3个基因种，l而南方地区主要为Borrelia1garinii。基因种与临床表现有密切关系，lBorrelia1garinii基因种与神经损伤，lBorrelia1afzelii与皮肤损伤呈密切相关。伯氏疏螺旋体微需氧，l在含有酵母、i矿盐和还原剂的培养基中生长良好，l在含牛血清白蛋白或兔血清的培养基培养效果尤佳。培养温度为30℃～35℃，l约12小时繁殖1代。
伯氏疏螺旋体在潮湿、i低温情况下抵抗力较强，l但对热、i干燥和一般消毒剂均较敏感。
【流行病学】
(一)传染源
啮齿目的小鼠由于其数目多、i分布广、i感染率高是本病的主要传染源。美国以白足鼠为主。我国报告的鼠类有黑线姬鼠、i大林姬鼠、i黄鼠、i褐家鼠和白足鼠等。患者仅在感染早期血液中存在伯氏疏螺旋体，l故作为本病传染源的意义不大。因此，l莱姆病疫源地的存在是伯氏疏螺旋体通过动物—蜱—动物的循环传播过程而建立起来的。目前已查明30余种野生哺乳类动物(鼠、i鹿、i兔、i狐、i狼等)、i49种鸟类及多种家畜(狗、i牛、i马等)可作为本病的宿主动物。
(二)传播途径
莱姆病主要通过节肢动物蜱叮咬为媒介而在宿主动物与宿主动物及人之间造成传播。蜱叮咬需持续24小时以上才能有效地构成传播。也可因蜱粪中螺旋体污染皮肤伤口而传播。传播媒介蜱的种类因地区而异，l我国主要是全沟硬蜱(Ixodes1persulcatus)和嗜群血蜱(Haemaphysalis1concinna)。全沟硬蜱是北方林区优势种蜱，l其带菌率为20％～50％。而粒形硬蜱和二棘血蜱可能是南方地区的重要生物媒介。除蜱外，l蚊、i马蝇和鹿蝇等也可感染伯氏疏螺旋体而充当本病的传播媒介。
患者早期血中存在伯氏疏螺旋体，l虽经常规处理并置血库4℃贮存48天，l但仍有感染性，l故须警惕输血传播的可能。现已证实：i无论鼠还是莱姆病患者都可经胎盘传播。
(三)人群易感性
人对本病普遍易感，l无年龄及性别差异。人体感染后可表现为临床上的莱姆病或无症状的隐性感染，l两者的比例约为1：i1。无论显性或隐性感染，l血清均可出现高滴度的特异性IgM和IgG抗体，l当患者痊愈后血清抗体在体内可长期存在，l但临床上仍可见重复感染，l故认为特异性IgG抗体对人体无保护作用。
(四)流行特征
为全球性分布，l世界五大洲20多个国家有本病发生。我国于1985年在黑龙江省海林县发现本病以来，l已有23个省、i自治区报告伯氏疏螺旋体感染病例。已证实18个省、i区存在本病的自然疫源地。主要流行地区是东北林区、i内蒙古林区和西北林区。林区感染率为5％～10％，l平原地区在5％以下。
全年均可发病，l但6～10月呈季节高峰，l以6月最为明显。青壮年居多，l发病与职业关系密切。室外工作人员患病的危险性较大。
【发病机制与病理解剖】
(一)发病机制
伯氏疏螺旋体由媒介蜱叮咬时，l随唾液进入宿主。经3～32天病原体在皮肤中由原发性浸润灶向外周迁移。在淋巴组织(局部淋巴腺)中播散，l或经血液蔓延到各器官(如中枢神经系统、i关节、i心脏和肝脾等)或其他部位皮肤。当病原体游走至皮肤表面则引发慢性游走性红斑。螺旋体通过与人血浆素原和血浆素原激活剂结合促进其在体内扩散。螺旋体血症时间虽短，l可引起全身中毒症状。螺旋体能与广泛存在于细胞外基质中的宿主的整联蛋白受体、i玻基结合素、i纤溶酶和基质的氨基葡糖多聚糖结合，l因此，l对皮肤、i神经、i关节和房室结有特殊的亲和力。病原体在侵入各器官时因发生菌体附着可直接损害人体各器官细胞。螺旋体脂多酯具有内毒素的许多生物学活性，l以非特异性激活单核细胞、i吞噬细胞、i滑膜纤维细胞、iB细胞和补体，l并产生多种细胞因子(IL-1、iTNF-α、iIL-6等)。病原体黏附在细胞外基质蛋白、i内皮细胞和神经末梢上，l并能诱导产生交叉反应抗体，l并能活化与动脉内膜炎的大血管闭塞(如神经组织、i心脏和关书的大血管)发生有关的特异性T和B淋巴细胞，l引起脑膜炎、i脑炎和心脏受损。个别未检出活螺旋体的病例也出现上述现象。几乎所有患者都可检出循环免疫复合物。当血清IgM和含有IgM的冷球蛋白升高预示可能会出现神经系统、i心脏和关节受累。因此，l免疫复合物也参与其组织损伤形成过程。另外HLA-2、iDR3及DR4均与本病发生有关，l故免疫遗传因素可能参与本病形成。
(二)病理解剖
皮肤病变：i早期为非特异性的组织病理改变，l可见受损皮肤血管充血，l密集的表皮淋巴细胞浸润，l还可见浆细胞、i巨噬细胞，l偶见嗜酸细胞。生发中心的出现有助于诊断。晚期细胞浸润以浆细胞为主，l见于表皮和皮下脂肪。皮肤静脉扩张和内皮增生均较明显。
神经系统病变：i主要为进行性脑脊髓炎和表现为轴索性脱髓鞘病变。
关节病变：i可见滑膜绒毛肥大，l纤维蛋白沉着，l单核细胞浸润等。
其他：i如心、i淋巴结、i肝、i脾、i眼均可受累。
【临床表现】
潜伏期为3～32天，l平均为9天。临床上根据典型的临床表现将莱姆病分为三期，l各期可相互重叠，l多数患者并不完全具备三期表现。
(一)第一期(局部皮肤损害期)
60％～80％患者出现皮肤损害。游走性红斑(erythemachroni-cummigrans，lECM)、i慢性萎缩性肢端皮炎和淋巴细胞瘤是莱姆病皮肤损害的三大特征。
首先在蜱叮咬处发生慢性游走性红斑或丘疹，l数日或数周内向周围扩散形成一个大的圆形或椭圆形充血性皮损，l外缘呈鲜红色，l中心部渐趋苍白，l有的中心部可起水疱或坏死，l也有显著充血和皮肤变硬者。单个的游走性红斑的直径平均15cm(3～68cm)，l局部灼热或痒、i痛感。身体任何部位均可发生红斑，l通常以腋下、i大腿、i腹部和腹股沟为常见，l儿童多见于耳后发际。某些患者的红斑不仅发生于蜱咬处，l还可出现于其他部位。在蜱咬后数小时内出现的环状红斑为机体超敏反应所致，l而不是具有本病特征的环状红斑。大约25％的患者不出现特征性的皮肤表现。本期内多数患者伴有疲劳、i发热、i头痛、i淋巴结肿大、i颈部轻度强直、i关节痛、i肌痛等。该期平均持续7天。皮肤病变不经治疗可自行消失。
(二)第二期(播散感染期)
起病2～4周后，l出现神经和心血管系统损害。
1.神经系统症状11在莱姆病早期有皮肤受损表现时就可出现轻微的脑膜刺激症状，l明显的神经系统症状多在ECM出现后2～6周出现，l发生率约15％～20％，l表现有头痛、i呕吐、i眼球痛、i颈强直及浆液性脑膜炎等，l脑脊液细胞数约为100×106/L，l以淋巴细胞为主，l蛋白量升高，l糖正常或稍低。
约1/3患者可出现明显的脑炎症状，l表现为兴奋性升高、i睡眠障碍、i谵妄等，l脑电图常显示尖波。
半数患者可发生神经炎，l面神经损害最为常见、i最早出现，l表现为面肌不完全麻痹，l病损部位麻木或刺痛，l但无明显的感觉障碍。此外，l还可使动眼神经、i视神经、i听神经及周围神经受到损害。面神经损害在青少年多可完全恢复，l而中、i老年则常留后遗症。
2.循环系统症状11在病后5周或更晚，l约8％患者出现心血管系统症状。急性发病，l主要表现为心音低钝、i心动过速和房室传导阻滞，l严重者可发生完全性房室传导阻滞。听诊闻及不到心脏杂音。放射性核束扫描显示左室功能明显不全，l偶见心脏肥大。通常持续数日至6周，l症状缓解、i消失。但可反复发作。
(三)第三期(持续感染期)
始于病后2个月或更晚，l个别可始于病后2年。此期的特点为关节损害，l通常受累的是大关节如膝、i踝和肘关节。表现为关节肿胀、i疼痛和活动受限。多数患者表现反复发作的对称性多关节炎。在每次发作时可伴随体温升高和中毒症状等，l在受累关节的滑膜中，l嗜酸性粒细胞及蛋白含量均升高，l并可查出伯氏疏螺旋体。但类风湿因子和抗核抗体为阴性。
慢性萎缩性肢端皮炎是莱姆病晚期的皮肤表现，l主要见于老年妇女。好发于前臂或小腿皮肤，l初为皮肤微红，l数年后萎缩硬化。
【实验室检查】
(一)血象
多在正常范围，l偶有升高伴核左移。血沉常增快。
(二)病原学检查
1.组织学染色11取患者病损皮肤、i滑膜、i淋巴结及脑脊液等标本，l用暗视野显微镜或银染色法检查伯氏疏螺旋体，l该法可快速作出病原学诊断，l但检出率低。也可取游走性红斑周围皮肤做培养分离螺旋体，l约需1～2个月。
2.PCR检测11用此法检测血液及其他标本中的伯氏疏螺旋体DNA，l其敏感水平可达2×10-4Pg。此法可替代莱姆病关节炎患者的培养。皮肤和尿标本的检出率高于脑脊液。
(三)血清学检查
1.免疫荧光(1FA)和ELISA法11检测血或脑脊液中的特异性抗体。通常特异性IgM抗体多在游走红斑发生后2～4周出现，l6～8周达高峰，l多于4～6个月降至正常水平，l特异性IgG抗体多在病后6～8周开始升高，l4～6个月达高峰，l持续至数年以上。
2.免疫印迹法(western1blotting)11其敏感度与特异性均优于上述血清学检查方法，l适用于经用ELISA法筛查结果可疑者。
【诊断】
莱姆病的诊断有赖于对流行病学资料、i临床表现和实验室检查结果的综合分析。①流行病学资料：i近数日至数月曾到过疫区，l或有蜱叮咬史；②临床表现：i早期皮损(慢性游走性红斑)有诊断价值。晚期出现神经、i心脏和关节等受累；③实验室检查：i从感染组织或体液分离到伯氏疏螺旋体，l或检出特异性抗体。
【鉴别诊断】
应与下列疾病鉴别：i
1.鼠咬热11有发热、i皮疹、i多关节炎，l并可累及心脏，l易与本病混淆。可根据典型的游走性红斑、i血培养等鉴别。
2.恙虫病11恙螨叮咬处之皮肤焦痂、i溃疡，l周围有红晕，l并有发热、i淋巴结肿大等，l鉴别要点为：i游走性红斑与焦痂、i溃疡不同及血清学检测等。
3.风湿病11可有发热、i环形红斑、i关节炎及心脏受累等，l依据抗溶血性链球菌“O”、iC-反应蛋白、i特异性血清学和病原学检查进行鉴别。
其他尚需与病毒性脑炎、i脑膜炎、i神经炎及真菌感染的皮肤病相鉴别。
【治疗】
莱姆病主要治疗目的是彻底清除病原微生物。莱姆病与其他螺旋体病一样，l早期对抗生素治疗最敏感。但临床上难以证实病原体是否被彻底清除，l而且在治疗后的较长一段时间内，l患者常表现为一些症状持续存在。因此，l抗生素治疗疗程尚无统一规定。本节将各研究报道的治疗经验进行综合归纳，l仅提出治疗原则。
(一)病原治疗
早期、i及时给予口服抗生素治疗，l即可使典型的游走性红斑迅速消失，l也可以防止后期的主要并发症(心肌炎、i脑膜炎或复发性关节炎)出现。因此，l及时给予抗生素治疗尤为重要。对于伴有ECM，l而血清学检查阴性者或无临床症状，l但血清学检查阳性者也建议给予抗生素治疗。
1.第一期11成人：i常采用多西环素0.1g，l每日口服2次，l或红霉素0.25g，l每日口服4次。小于9岁以下儿童：i阿莫西林每日50mg/kg、i分4次口服。对青霉素过敏者，l用红霉素。疗程均为10～21天。治疗中须注意约6％～15％的患者可发生赫氏反应。
2.第二期11无论是否伴有其他神经系统病变，l患者出现脑膜炎就应静脉给予青霉素G，l每日2000万U以上，l疗程为10天。一般头痛和颈强直在治疗后第2天开始缓解，l7～10天消失。
3.第三期11晚期有严重心、i神经或关节损害者，l可应用青霉素G每日2000万U静滴，l也可应用头孢曲松2g，l每天1次。疗程均为14～21天。
(二)对症治疗
患者宜卧床休息。注意补充必要的液体。对于有发热、i皮损部位有疼痛者，l可适当应用解热止痛剂。高热及全身症状重者，l可投给类固醇制剂。但对有关节损伤者，l应避免关节腔内注射。患者伴有心肌炎，l出现完全性房室传导阻滞时，l可暂时应用起搏器至症状及心律改善。
【预防】
本病的预防主要是进入森林、i草地等疫区的人员要做好个人防护，l防止硬蜱叮咬，l若发现有蜱叮咬时，l只要在24小时内将其除去，l即可防止感染，l因为蜱叮咬吸血，l需持续24小时以上才能有效传播螺旋体。目前有资料证实在蜱叮咬后给予预防性使用抗生素，l可以达到预防目的。近年重组B.burgdorferi外表脂蛋白A(OspA)组成的莱姆病疫苗对莱姆病流行区人群进行预防注射得到良好效果，l但1998～2000年接种疫苗的人群中发生1048件不良反应事件。最近开发的伯氏疏螺旋体N40多抗原疫苗在动物实验中得到针对多种抗原的持久的免疫作用，l有待应用于临床。
参考文献
1.王勤环.莱姆病.见：i斯崇文，l贾辅忠，l李家泰主编.感染病学.北京：i人民卫生出版社，l2004.688-691.
2.Allen1C.Steere.Lyme1borreliosis，lIn：iBsaunwald1E，lFauci1AS，lKsper1DL，leds.Harrison’s1Principles1of1Internal1Medicine.15th.New1York：iMcGraw-Hill，l2001，l1061-1065.
3.Jossi1KL.Lyme1disease：ian1in-depth1look1at1a1formidable1infection.J1Emerg1Nurs，l2001，l27(5)：i461-470.
4.Straubinger1RK，lDharma1Rao1T，lDavidson1E，let1al.Protection1against1tick-transmitted1Lyme1disease1in1dogs1vaccinated1with1a1multiantigenic1vaccine.Vaccine，l2001，l12；20(1-2)：i181-193.