阿米巴肝脓肿(amebic1liver1abscess)是肠阿米巴病最常见的并发症。部分阿米巴肝脓肿病人可无阿米巴痢疾的病史。主要临床表现为发热、i肝大、i肝区疼痛、i体重下降和贫血等。

【发病机制与病理解剖】

阿米巴肝脓肿可发生于溶组织内阿米巴感染数周至数年之后，l多因机体免疫力下降而诱发。寄生在肠壁的溶组织内阿米巴大滋养体可经门静脉直接侵入肝脏。其中，l大部分被消灭，l少数存活的大滋养体继续繁殖，l引起小静脉炎和静脉周围炎。在门静脉分支内，l大滋养体的不断分裂繁殖可引起栓塞，l并通过其伪足运动、i分泌溶组织酶的作用造成局部液化性坏死，l形成小脓肿。随着时间的延长，l病变范围逐渐扩大，l使许多小脓肿融合成较大的肝脓肿。从大滋养体入侵肝脏至脓肿形成常需历时1个月以上。肝脓肿通常为单个大脓肿。由于大滋养体可到达肝脏的不同部位，l故亦可发生多发性肝脓肿。肝脓肿大多位于肝的右叶，l这与盲肠及升结肠的血液汇集于肝右叶有关。少部分病例可位于肝的左叶，l亦可左右两叶同时受累。脓肿的中央为坏死灶，l含红细胞、i白细胞、i脂肪、i坏死的肝组织及夏-雷结晶。脓肿周围纤维组织增生而形成薄壁，l有活力的大滋养体都附着于壁上组织中。在脓腔中央的大滋养体多已失去活力或死亡。由于在肝脓腔中缺乏形成包囊的条件，l因此，l不可能发现包囊。肝脓肿呈局限性占位性病变，l其他肝组织正常。当肝脓肿发生继发性细菌感染时，l可从脓液中分离到细菌，l脓液转呈土黄色或黄绿色，l臭味较浓。若阿米巴肝脓肿不能及时诊治，l可发生穿破而造成脓液外泄，l引起腹膜炎。

【临床表现】

临床表现的轻重与脓肿的位置、i大小及有否继发细菌感染等有关。起病大多缓慢，l体温逐渐升高，l热型以弛张型居多，l常伴食欲减退、i恶心、i呕吐、i腹胀、i腹泻、i肝区疼痛及体重下降等。当肝脓肿向肝脏顶部发展时，l刺激右侧膈肌，l疼痛可向右肩部放射。若压迫右肺下部可有右侧反应性胸膜炎或胸腔积液。脓肿位于右肝下部时可出现右上腹痛或腰痛，l体检可发现肝肿大，l边缘多较钝，l有明显的叩压痛。脓肿位于肝的中央部位时症状常较轻，l靠近肝包膜者常较疼痛，l而且较易发生穿破。肝脓肿向腹腔穿破可引起急性腹膜炎，l向右胸腔穿破可致脓腔，l此外，l尚可引起膈下脓肿、i肾周脓肿、i心包积脓和肝-肺支气管瘘等，l病人可出现相应的临床表现。

【并发症】

肝脓肿穿破可引起多种并发症，l其中以急性腹膜炎、i膈下脓肿和右胸腔积脓较为多见。

合并细菌感染时，l全身中毒症状常较重。较常见的细菌是大肠杆菌、i葡萄球菌、i变形杆菌、i肠球菌、i产气荚膜杆菌或粪链球菌等。主要表现为寒战、i高热、i肝区胀痛、i烦躁、i甚至出现休克，l外周血液白细胞总数及中性粒细胞比例均显著增多。脓液从典型的巧克力色转为黄绿色或土黄色，l臭味浓，l虽然镜检见脓液中有大量脓细胞，l但细菌培养阳性率较低。

【诊断】

(一)流行病学资料

病前曾有腹泻或排便不规则史。

(二)临床表现

发热、i食欲下降、i体重减轻、i贫血、i右上腹痛、i肝肿大伴触压痛和叩痛等。

(三)实验室及辅助检查

1.血象检查11急性感染者白细胞总数及中性粒细胞数均增高。病程较长者白细胞总数常仅轻度升高，l但贫血、i消瘦则较明显，l血沉增快。

2.粪便检查11溶组织内阿米巴原虫阳性率约为30％，l以包囊为主。

3.脓肿穿刺液检查11典型脓液为棕褐色如巧克力糊状，l粘稠带腥味。当合并细菌感染时，l可见土黄色脓液伴恶臭。由于有活力的溶组织内阿米巴大滋养体常处于脓肿周围的组织内，l故在抽出脓液中的阿米巴滋养体多已死亡。而取最后抽出的脓液作检查，l有可能发现有活动能力的阿米巴滋养体。采用普通镜检法时，l溶组织内阿米巴滋养体的形态较难与其他细胞相辨别，l检出率常低于30％。然而，l采用特异性抗体的荧光抗体技术作荧光显微镜检查则检出率可提高至90％以上。

4.肝功能检查11大部分病例都有轻度肝功能受损表现，l如血清白蛋白下降、i碱性磷酸酶增高、i丙氨酸转氨酶升高和胆碱酯酶活力降低等，l其余项目多在正常范围。个别病例可出现血清胆红素升高。

5.影像学检查

(1)X线检查11右侧横膈抬高、i呼吸运动减弱、i右则肺底云雾状阴影、i胸膜增厚或胸腔积液。

(2)超声波检查11B型超声黑白或彩色显像检查，l可在肝内发现液性病灶；CT、i磁共振成像(MRI)、i放射性核素肝扫描等检查均可发现肝内液性占位性病变。在这些影像学检查中，l由于B型超声显像检查不但可显示肝内占位性病变的数量、i大小、i位置，l是否为液性，l即使多次检查都对身体无明显伤害，l而且可进行穿刺定位，l故最为常用。

6.免疫学检查11可用间接荧光抗体试验、i酶联免疫吸附试验等检测血清中抗溶组织内阿米巴滋养体的IgG与IgM抗体，l阳性有助于本病的诊断。若血清中抗溶组织内阿米巴滋养体的IgG抗体阴性，l则基本上可排除本病。用特异性强、i灵敏度高的间接荧光抗体试验检查肝脓液中溶组织内阿米巴滋养体，l可明显提高检出率。

7.分子生物学检查11采用PCR技术可在肝脓液中检出溶组织内阿米巴滋养体的DNA。

【鉴别诊断】

(一)细菌性肝脓肿

是败血症与胆道感染的并发症，l较常出现寒战、i高热、i黄疸、i休克等临床表现。肝肿大较不显著，l脓肿细小而呈多发性，l血液与肝脓液培养可有细菌生长。血液白细胞总数及中性粒细胞显著增多，l血清抗溶组织内阿米巴滋养体的抗体阴性。

(二)原发性肝癌

临床表现酷似阿米巴肝脓肿。但是，l肝肿大而质地坚硬，l边缘不整或表面呈结节状。血清甲胎蛋白含量升高，l肝内占位性病变呈实质性或仅于中央部呈少量液性，l边界欠清晰。患者多有慢性乙型或慢性丙型肝炎的病史。

(三)其他

包括肝棘球蚴病、i先天性肝囊肿、i肝血管瘤、i肝结核与继发性肝癌等呈肝内占位性病变的疾病。

【预后】

早期诊治者预后较佳。晚期及并发穿孔者预后较差。治疗不彻底者易复发。

【治疗】

(一)抗阿米巴治疗

可选硝基咪唑类抗阿米巴药物，l如甲硝唑，l成人口服0.4g，l每日3次，l10天为1疗程；或替硝唑，l成人每日2g，l1次口服，l连服5天为1疗程。必要时可静脉滴注。肝脓肿较大者，l可重复治疗1～2个疗程。两疗程之间的间隔时间为5～7天。同时，l宜用二氯尼特治疗一疗程，l以清除肠道中溶组织内阿米巴包囊。其他抗阿米巴药物，l如氯喹(chloroquine)，l目前已少用。

(二)肝穿刺引流

在B型超声诊断仪的引导下，l对肝脓肿直径3cm以上、i靠近体表者，l可行肝穿刺引流。一般情况下，l应于开始抗阿米巴药物治疗后2～4天才进行肝穿刺抽脓。然而，l若患者的肝区剧痛、i脓肿局部隆起、i叩触痛明显，l提示肝脓肿随时有穿破可能，l则应立即进行肝穿刺抽脓。每次肝穿刺抽脓都应尽量用生理盐水冲洗、i抽吸干净，l术后应用沙袋、i腹带作局部加压捆扎，l2小时内禁止进食，l静卧观察6～8小时，l以防术后出血。对脓液量超过200ml者，l可间隔3～5天后重复肝穿刺抽脓。值得注意的是对肝脓肿不能为了取小量脓液而进行试验性穿刺，l否则因脓腔内压力较高可引起医源性肝脓肿破裂，l明显加重病情。

(三)抗菌药物治疗

对继发细菌感染者，l应选用抗菌谱广、i杀菌作用强的抗菌药物治疗，l如第三代头孢菌素类、i广谱青霉素类或喹诺酮类等。亦可根据致病菌的药物敏感度试验结果作适当调整。用药3天内患者的临床表现和实验室检查结果均有改善者，l提示所用的抗菌药物有疗效。

(四)外科治疗

对肝脓肿穿破引起急性腹膜炎者或内科治疗疗效欠佳者，l可作外科手术引流治疗。同时，l应加强抗阿米巴药物和抗菌药物的应用。

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