黑热病(kala-azar))又称内脏利什曼病(visceral1leishmaniasis)，l是杜氏利什曼原虫(Leishmania1donovani)所引起的慢性地方性寄生虫病。其临床主要特征为长期不规则发热，l脾与肝脏肿大，l贫血，l消瘦，l白细胞减少和血浆球蛋白增加等。
【病原学】
引起内脏利什曼病的病原体是杜氏利什曼原虫。近来也有报告热带利什曼原虫(L.tropica)偶也可引起内脏利什曼病，l利什曼病原虫的生活史包括前鞭毛体(promastigote)和无鞭毛体(amastigote)两期，l前者见于传播媒介白蛉(sandfly)体内及培养基内，l后者见于哺乳动物宿主体内。前鞭毛体呈锥形，l前端较宽，l后端较尖细。大小为(15～25)μm×(1.5～3.5)μm，l有鞭毛一根自前部顶端伸出体外，l核位于中央，l动基体位于前部。无鞭毛体呈椭圆形，l大小为(2.9～5.7)μm×(1.8～4.0)μm，l内有核及动基体。当白蛉叮咬时，l病人或储存宿主体内的无鞭毛体进入白蛉胃内，l转化为前鞭毛体，l经7天左右发育和繁殖后。前鞭毛体进入白蛉喙部。此时白蛉如再叮咬人或其他动物宿主时，l前鞭毛体进入其体内，l为吞噬细胞所吞噬，l转变为无鞭毛体并进行繁殖，l且被带至网状内皮系统各器官继续繁殖。各种利什曼原虫的形态除大小外，l并无明显差别，l只能依据同工酶电泳和DNA分析等方法来鉴别虫种。
利杜体可用吉姆萨或瑞氏染色染出胞质为淡蓝色，l胞核与动基质呈紫红色。培养则可用含兔血的培养基，l适宜温度为22～25℃，lpH5.7～7.3，l7～10天可培养出鞭毛体。
【流行病学】
(一)传染源
主要是病人及病犬，l少数野生动物亦可为传染源。不同地区传染源可不同。一般城市平原地区以病人为主要传染源。在乡村丘陵山区病犬为主要传染源。在边远荒漠地区，l野生动物为主要传染源。
(二)传播途径
中华白蛉是我国黑热病的主要传播媒介，l主要通过白蛉叮咬传播。其他也可经输血、i皮肤或口腔黏膜破损，l或母婴之间传播。
(三)易感人群
人群普遍易感，l病后可获较持久免疫力。
(四)流行特征
本病为地方性传染病，l但分布较广，l遍及亚、i非、i欧、i美等洲。我国70年代以来一些地区不断出现新感染病例，l内脏利什曼病病犬亦可见。本病无明显季节性，l各年龄组均可发病，l一般病人为传染源时，l较大儿童及青壮年发病多，l病犬为传染源则以儿童发病多。成人患者男性略多于女性，l儿童发病率无明显性别差别。
【发病机制与病理解剖】
当杜氏利什曼原虫前鞭毛体自白蛉喙部进入人体后，l即为宿主的吞噬细胞所吞噬。前鞭毛体表面膜上的糖蛋白Gp63可与巨噬细胞表面的C3受体结合，l而其表膜上另一大分子磷酸脂多糖(lipophosphoglycam，lLPG)则可激活补体，l使C3bi沉着在虫体表面，l并通过CR3(C3biR)受体而使虫体附着于巨噬细胞，l而使之被吞噬。前鞭毛体转变为无鞭毛体，l并在巨噬细胞内繁殖，l直至将吞噬细胞胀破，l无鞭毛体又为其他吞噬细胞所吞噬，l并继续繁殖。网状内皮系统大量增生，l导致淋巴结肿大和肝、i脾肿大。
病理变化主要为肝肿大，l枯否氏细胞增多，l胞浆内充满大量无鞭毛体，l常有浆细胞浸润。脾肿大，l髓索中有大量吞噬细胞和网织细胞增生，l并有浆细胞浸润，l窦内皮细胞增生，l吞噬细胞内有大量无鞭毛体。脾小结数量明届减少，l结构不清，l且显著萎缩，l中央动脉周围淋巴鞘胸腺依赖区内小淋巴细胞全部丧失。
【临床表现】
潜伏期可为10天至9年，l一般为3～5个月。
(一)典型临床表现
1.发热11起病缓慢。典型热型为双峰热，l但目前多数病例为不规则热，l病程较长，l可达数月，l全身中毒症状不明显，l有些病人发热数月仍能劳动。
2.脾、i肝及淋巴结肿大11脾肿大明显，l白病期2～3周脾即可触及，l质地柔松，l并随病期延长而逐渐增大且变硬，l继续肿大可进入盆腔内。使腹部膨隆，l肝为轻至中度肿大、i质软。淋巴结常呈轻至中度肿大，l个别病例耳后淋巴结呈肿块性肿大。
3.贫血及营养不良11在病程晚期可出现，l有心悸、i气短、i面色苍白、i浮肿及皮肤粗糙、i皮肤颜色可加深，l故称为黑热病。亦可因血小板减少而有鼻出血，l牙龈出血等。
病程中病情常出现缓解为本病之特点。约在起病后1个月左右即进入初次缓解期，l此期可持续数日至数周不等，l在此期间患者症状好转，l脾肿大缩小，l血象好转。病程愈长缓解期愈短，l终至症状持续而无缓解。
(二)特殊临床类型
1.皮肤型黑热病11多数患者有黑热病史，l亦可发生在黑热病病程中，l少数为无黑热病病史的原发患者。皮损主要是结节、i丘疹和红斑，l偶见褪色斑，l表面光滑，l不破溃亦很少自愈，l结节可连成片。可发生在身体任何部位，l但面颊部多见。患者一般情况良好，l大多数坚持日常工作及劳动，l病程可长达数年。
2.淋巴结型黑热病11较少见，l国外仅在地中海的马尔他和西西里岛上有少数病例。国内除北京、i新疆曾有个例报道外，l在内蒙古额济纳旗荒漠内黑热病自然疫源地发现外地进入开荒的成年人可患淋巴结黑热病，l其临床上主要表现为淋巴结肿大，l以腹股沟和股部最多见，l肿大的淋巴结可单独存在，l也可数个融合在一起，l局部无红肿或压痛。全身情况一般良好，l少数有低热、i乏力，l肝脾多不肿大或轻度肿大。
【实验室检查】
(一)一般检查
全血细胞减少，l其中自细胞首先下降，l一般为(1.5～3.5)×109/L之间，l主要是中性粒细胞减少，l严重者甚至可完全消失。嗜酸性粒细胞减少。贫血常为中度，l多为正常红细胞与正常色素性贫血。血小板减少亦很常见，l一般为(40～50)×109/L，l血沉多增快，l黑热病病人血浆蛋白中常有白蛋白下降，l而球蛋白明显上升，l白球蛋白比例倒置，l球蛋白沉淀试验，l醛凝试验等均可阳性。
(二)病原学检查
1.涂片检查11可从富有巨噬细胞的脾、i肝、i骨髓、i淋巴结等处进行穿刺，l将所得的标本作涂片检查，l一般常用骨髓穿刺，l阳性率在85％左右。肝穿阳性率与骨穿相似，l脾穿刺涂片阳性率高，l可达90％～99％，l但有一定危险性而很少采用。淋巴结穿刺的阳性率较低，l但操作简单安全，l且复发病例的淋巴结穿刺阳性率高于骨髓。从周围血涂片中找病原体的阳性率以厚涂片为高60％左右。
2.培养检查11如涂片检查阴性，l可将穿刺物作利什曼原虫培养，l7～10天可得阳性结果，l亦可接种于动物体内，l1～2个月后才能确定诊断，l此法在临床上很少采用。
3.分子生物学检查11近年来采用DNA探针来检测利氏曼原虫核酸，l特异性及敏感性均高，l用PCR法检测可大大提高其检出率。
(三)免疫学检查
1.测特异性抗体11用间接免疫荧光抗体试验(IFAT)、iELISA、i补体结合试验等方法检测特异性抗体，l阳性率及特异性均较高，l但可有假阳性。
2.单克隆抗体抗原斑点试验(McAb-AST)及单克隆抗体斑点ELISA法(Dot-ELISA)检测循环抗原，l特异性及敏感性高，l可用于早期诊断。
【诊断】
(一)流行病学史
来自或曾到过本病流行区的长期发热患者，l均应考虑本病的可能性。
(二)临床表现
长期发热、i肝脾肿大，l并伴有末梢血液白细胞数减少及血浆球蛋白明显增高者，l应疑及本病而作进一步检查。
(三)实验室检查
血清免疫或分子生物学检查阳性有诊断参考价值。患者骨髓涂片中找到病原体是确诊本病的主要依据，l在临床疑似病例而骨髓涂片阴性时，l可作脾穿刺涂片检查，l其阳性率较骨髓穿刺为高。
【鉴别诊断】
本病应与其他长期发热、i脾肿大及白细胞减少的疾病鉴别，l如结核病、i伤寒、i布氏杆菌病等相鉴别。
【治疗】
(一)一般治疗
患者应卧床休息，l增强营养，l保持液体和电解质的平衡，l预防和治疗继发感染，l以及高热时对症处理。
(二)病原治疗
目前仍以五价锑剂为治疗的首选药物，l常用葡萄糖酸锑钠。成人总量为100mg/kg，l儿童为120～150mg/kg，l分6天静脉或肌内注射，l对锑剂过敏者则应用戊烷脒，l总量成人为2.1～6.5g，l儿童为0.7～1.4g。本药的不良反应较多，l偶可引起肝、i肾损害，l诱发糖尿病。
(三)脾切除
多种治疗无效，l病原体仍可查到，l脾明显肿大伴脾功能亢进者，l应行脾切除术，l术后再用锑剂治疗，l以期根治。
【预防】
普查普治病人，l消灭贮存宿主犬，l以及喷洒杀虫剂消灭白蛉。对野生动物型内脏利什曼病的控制比较困难，l主要在于消灭野生白蛉及提高个体抵抗力。
参考文献
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