脑血管疾病(cerebrovascular1disease)是指脑血管病变所引起的脑功能障碍。广义上，l脑血管病变包括由于栓塞和血栓形成导致的血管腔闭塞、i血管破裂、i血管壁损伤或通透性发生改变、i及血粘度增加或血液成分异常变化引起的疾病。脑卒中(stroke)是指急性起病，l由于脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征，l症状持续时间至少24小时。脑卒中能引起局灶性的症状和体征，l与受累脑血管的血供区域相一致；当出现弥漫性的脑血管功能障碍时，l如心跳骤停引起的全脑缺血，l则不属于脑卒中的范畴。
【脑血管疾病的分类】
脑血管疾病的分类方案是临床进行疾病诊断、i治疗和预防的标准，l长期以来分类方法较多。①按病程发展可分为短暂性脑缺血发作、i进展性卒中和完全性卒中；②按脑的病理改变可分为缺血性卒中和出血性卒中，l前者包括脑血栓形成和脑栓塞，l后者包括脑出血和蛛网膜下腔出血。1995年中华医学会神经病学分会全国第四届脑血管病学术会议，l将我国脑血管病进行了分类，l见下表。
【脑血管的解剖特点】
脑动脉壁较薄，l中膜和外膜均较相同管径的颅外动脉壁薄。颈内动脉和椎动脉经颅底入颅，l在脑底首先连成脑底动脉环(Willis环)，l由动脉环发出分支入脑，l都由颅底向脑室方向辐射分布。供应大髓皮质的动脉先在皮质表面反复分支形成软膜小动脉丛，l再由该丛发出皮质和髓质动脉深入脑实质。供应脑深部的穿动脉(中央支)从脑底的前穿质和脚间窝自下而上穿入脑内，l穿动脉之间虽然存在丰富的血管吻合，l但吻合支细小，l对脑血流的调节和代偿能力较弱。脑灰质的毛细血管密度比白质丰富。
脑部动脉通过几组吻合支建立丰富的侧支循环，l其中Willis环最为重要。Willis环由双侧大脑前动脉、i颈内动脉、i大脑后动脉、i前交通动脉和后交通动脉组成，l前交通动脉使两侧大脑前动脉互相沟通，l后交通动脉使颈内动脉或大脑中动脉与大脑后动脉沟通。该环对颈内动脉与椎-基底动脉系统之间，l特别是两侧大脑半球的血液供应有重要的调节和代偿作用，l见图8-1。另外，l颈内动脉与颈外动脉之间的侧支循环(如颈内动脉的眼动脉与颈外动脉的面动脉和颞浅动脉等分支、i脑膜中动脉与颈内动脉或大脑中动脉之间的吻合)，l大脑前、i中、i后动脉的软脑膜分支之间互相吻合等，l在脑血供发生障碍时亦起到一定的调节作用。
与其他器官的血管系统相比，l脑血管系统具有两个显著的特点。一方面通过长期的进化，l脑部形成了十分有效的血液供应和代偿保障机制，l当一侧颈内动脉或大脑中动脉完全闭塞时可以全无症状。另一方面由于存在脑血管的先天变异或发育不良，l侧支循环开放的可能性和有效程度因人而异。在不同的患者中，l同一支动脉闭塞可以引起不同的症状，l因此仅凭借临床表现来判定病变的血管是很困难的。
图8-111Willis动脉环
【脑的血液循环】
1.脑的血液供应11脑的血液供应来自颈内动脉系统和椎基底动脉系统，l脑动脉在脑实质中反复分支直至毛细血管，l然后逐渐汇集成静脉。脑的深、i浅静脉先回流至硬膜窦，l再经颈内静脉等回心。
(1)脑的动脉系统
1)颈内动脉系统：i颈内动脉约于甲状软骨上缘或平对第四颈椎起自颈总动脉。沿咽侧壁上升至颅底，l经颈静脉管至颅腔，l通过海绵窦进入蛛网膜下腔。颈内动脉的主要分支有眼动脉(主要供应眼部血液)、i脉络膜前动脉(主要供应苍白球大部和内囊后肢、i大脑脚、i海马结构、i视束和外侧膝状体等处)、i后交通动脉(沟通颈内动脉和椎-基底动脉两大系统血流的主要动脉)、i大脑前动脉和大脑中动脉。颈内动脉主要供应眼部和大脑半球前3/5部分(额叶、i颞叶、i顶叶和基底节)的血液。
大脑前动脉是颈内动脉较小的终支，l在视交叉上方折入大脑纵裂，l于大脑半球内侧面延伸，l主要分支有眶动脉、i额极动脉、i额叶内侧动脉、i胼周动脉和胼缘动脉等。左、i右大脑前动脉转入正中裂之前，l在中线处借前交通动脉相连。有时双侧的大脑前动脉由一条主干发出。大脑前动脉皮层支主要供应大脑半球内侧面前3/4和额顶叶背侧面上1/4部皮质及皮质下白质，l深穿支主要供应内囊前肢、i尾状核、i豆状核前部和下丘脑。
大脑中动脉是颈内动脉的延续，l呈水平位向前外横越前穿质，l进入外侧裂。主要分支有豆纹动脉、i眶额动脉、i中央沟前动脉、i中央沟动脉、i中央沟后动脉、i顶后动脉、i角回动脉和颞后动脉等。大脑中动脉皮层支主要供应大脑半球背外侧面的前2/3，l包括额叶、i顶叶、i颞叶和岛叶，l深穿支供应内囊膝部和后肢前2/3，l壳核、i苍白球及尾状核的血液。
2)椎-基底动脉系统：i椎基底动脉系统主要供应大脑半球后2/5部分、i丘脑、i脑干和小脑的血液。椎动脉在颈根部起自锁骨下动脉第一段，l向上穿行5～6个颈椎横突孔，l经枕骨大孔入颅，l至脑桥下缘，l与对侧椎动脉汇合形成基底动脉。椎动脉的主要分支有脊髓后动脉、i脊髓前动脉、i延髓支和小脑后下动脉等。
小脑后下动脉起自椎动脉或基底动脉下1/3段，l其袢曲变异很大。主要分支有蚓支、i扁桃半球支、i脉络丛支和延髓支，l供应延髓背外侧、i小脑蚓部和小脑半球下部的血液。
基底动脉的主要分支为3组：i旁正中动脉，l供应脑桥基底部中线两旁的楔形区域；短旋动脉，l供应脑桥基底部外侧区和小脑中、i上脚；长旋动脉(如小脑前下动脉、i小脑上动脉)，l供应脑干及小脑半球。
小脑前下动脉大约起自基底动脉的下1/3处，l先行于外展神经根的腹侧，l再于面神经和前庭蜗神经的腹侧与之伴行直抵内耳门附近，l折向后下方形成一动脉袢，l而后走向小脑，l分布于小脑半球下面前外侧部。主要供应小脑、i内耳、i脑桥下部和延髓上部等处血液。
小脑上动脉在近脑桥上缘处由基底动脉发出，l横越脑桥腹侧面，l绕大脑脚侧面至小脑上面，l并分为内外两终支。内侧支分布于小脑上蚓部、i前髓帆等处。外侧支分布于小脑半球上面。该动脉还有分支到脑桥、i中脑和第三脑室脉络组织。
大脑后动脉多起自基底动脉。也有一侧的大脑后动脉起自基底动脉，l而另一侧起源于颈内动脉。更为少见的情况是，l双侧大脑后动脉起自颈内动脉。它的皮层支供应大脑半球后部包括枕叶和颞叶底部，l深穿支供应脑干、i丘脑、i海马和膝状体等，l脉络丛动脉供应第三脑室和侧脑室的脉络丛。
(2)脑的静脉：i脑的静脉包括大脑浅静脉和大脑深静脉。大脑浅静脉可分为3组：i大脑上静脉、i大脑中静脉和大脑下静脉，l它们收集大脑半球的静脉血液后流入上矢状窦、i海绵窦及横窦。重要的大脑深静脉有大脑内静脉、i基底静脉和大脑大静脉，l主要引流大脑半球深部结构、i脑室脉络丛和间脑的静脉血。深、i浅两组静脉的血液最后经乙状窦由颈内静脉出颅，l回流至右心房。颅内主要的静脉窦有：i海绵窦、i上矢状窦、i下矢状窦、i岩上窦、i岩下窦、i直窦、i横窦和乙状窦。
2.脑血流量的调节11脑是人体最重要的器官，l虽然质量仅占体重的2％～3％，l但正常成人全脑血流量约为800～1000ml/min，l占每分心搏出量的20％，l葡萄糖和氧耗量占全身供给量的20％～25％。脑组织中几乎无葡萄糖和氧的储备，l当脑血供中断导致脑缺氧时，l2分钟内脑电活动停止，l5分钟后脑组织出现不可逆性损伤。因此足够的脑血液供应对保持正常的脑部功能极为重要。正常情况下的脑血流量(cerebral1blood1flow，lCBF)是指正常成人每分钟全脑血流量，l约为800～1000ml。按平均脑质量为1500g计算，l健康成人的平均脑血流量为55ml/(100g·min)。脑血流量分布不均匀，l大脑皮质可达77～138ml/(100g·min)，l而脑白质仅为14～25ml/(100g·min)。
脑血流量与脑灌注压成正比，l而与脑血管阻力成反比，l用公式表示为Q=(MAP-ICP)/R。其中Q为脑血流量，lMAP为平均动脉压，lICP为颅内压，lR为脑血管的阻力，lMAP-ICP为有效灌注压。脑血管阻力R＝8η·L/πr4，l则Q＝(MAP-ICP)1πr4/8ηL。
与脑血流量的自动调节有关的因素包括：i脑灌注压、i脑血管阻力、i化学因素和神经因素等。脑血流量与血管口径r4成正比，l与血液粘度η成反比，l与血流通过的血管长度L成反比。脑血流量的化学调节因素包括O2、iCO2、i及血液和脑脊液的pH值等。脑血管上分布的神经也能调节脑血流量。
当平均动脉压介于8.0～21.3kPa(60～160mmHg)之间时，l脑血管平滑肌可以随着血压的变化相应地收缩或舒张，l从而维持脑血流最的稳定，l这就是脑血流虽的自动调节作用，l称Bayliss效应。当平均动脉压低于8.0kPa(60mmHg)时，l脑小动脉舒张达最大限度，l血管阻力不能继续降低，l导致脑血流量的减少；相反，l当平均动脉压高于21.3kPa(160mmHg)时，l脑小动脉收缩达最大限度，l血管阻力不能继续增加，l引起脑札流量增多。高血压患者脑血流量自动调节范围的上、i下限均上移，l对低血压的耐受能力减弱，l因此在急剧降压后会诱发脑缺血发作。
【脑血管病的研究进展】
近年来随着脑血管疾病发病率及死亡率的不断上升，l人们对它的研究日益重视，l在脑血管病的病理生理学、i影像诊断学、i治疗学等研究领域取得丰硕的成果。缺血性半暗带首先是针对缺血性卒中提出来的，l后来发现脑出血后的血肿边缘也存在半暗带。半暗带内神经元的病理改变在一定时间内是可逆的，l如何在此时间窗内进行有效的干预治疗使受损脑组织恢复功能，l是近期脑血管病研究的重点。SPECT灌注成像和新兴的MRI技术，l如弥散加权成像(DWI)和灌注加权成像(PWI)的飞速发展，l弥补了目前急性脑梗死诊断技术的不足，l为脑梗死的超早期治疗提供了科学依据。循症医学(evidence-based1medicine，lEBM)是通过正确识别、i评价和应用最多的相关信息进行临床决策的科学。随着EBM在神经病学领域的应用，l其有效性越来越得到广泛承认。在脑血管病的防治中，l也要应用EBM的概念，l寻找最佳的临床研究证据(高质量的随机对照试验(RCT)或其系统评价/Meta分析)，l并结合临床经验和患者的具体情况，l从而提高临床医生的决策能力和医疗水平。