短暂性脑缺血发作(transient1ischemic1attack，lTIA)是指由于某种因素造成的脑动脉一过性或短暂性供血障碍，l导致相应供血区局灶性神经功能缺损或视网膜功能障碍。症状持续时间为数分钟到数小时，l24小时内完全恢复，l可反复发作，l不遗留神经功能缺损的症状和体征。目前的临床研究结果对传统的TIA概念提出了挑战，l据统计97％的TIA患者在3小时内症状缓解，l症状持续超过3小时的TIA患者中95％可有影像学及病理学改变，l因此对TIA发作时间的限定尚存在着争议。
TIA患者发生卒中的几率明显高于一般人群，l一次TIA发作后1个月内发生脑卒中的几率是4％～8％，l1年内约12％～13％，l5年内高达24％～29％。TIA患者在第1年内的卒中发病率较一般人群高13～16倍，l5年内仍高7倍有余。
【病因和发病机制】
有关TIA的病因和发病机制的学说很多，l主要有：i
1.微栓塞 来源于颈部和颅内大动脉，l尤其是动脉分叉处的动脉粥样硬化斑块、i附壁血栓或心脏的微栓子脱落，l随血液流入脑中，l引起颅内供血动脉闭塞，l产生临床症状，l当微栓子崩解或向血管远端移动，l局部血流恢复，l症状便消失。
2.脑血管痉挛、i狭窄或受压 脑动脉粥样硬化导致血管腔狭窄，l或脑血管受各种刺激出现血管痉挛时，l可引起脑缺血发作。颈椎骨质增生如压迫椎动脉，l可导致椎基底动脉缺血发作。
3.血流动力学改变 在脑血管壁动脉粥样硬化或管腔狭窄的基础上，l当出现低血压或血压波动时，l引起病变血管的血流减少，l发生一过性脑缺血症状，l当血压回升后，l局部脑血流恢复正常，lTIA的症状消失。血液成分的改变，l如真性红细胞增多症，l血液中有形成分在脑部微血管中淤积，l阻塞微血管，l导致TIA。其他血液系统疾病如贫血、i白血病、i血小板增多症、i异常蛋白血症、i血纤维蛋白原含量增高和各种原因所致的血液高凝状态等所引起的血流动力学异常都可以引起TIA。
4.其他 颅内血管炎和脑盗血综合征也会引起一过性脑缺血发作。当无名动脉和锁骨下动脉狭窄或闭塞时，l上肢活动可能引起椎动脉的锁骨下动脉盗血现象，l导致椎-基底动脉系统TIA。
【临床表现】
TIA好发于50～70岁，l男多于女，l患者多伴有高血压、i动脉粥样硬化、i心脏病、i糖尿病和血脂异常等脑血管病的危险因素。起病突然，l迅速出现局灶性神经系统或视网膜的功能缺损，l持续数分钟至数小时，l多在1小时内恢复，l最长不超过24小时，l不遗留任何后遗症状。常反复发作，l每次发作时的症状基本相似。椎-基底动脉系统TIA更易出现反复发作。
1.颈内动脉系统TIA 最常见的症状是对侧发作性的肢体单瘫、i面瘫或偏瘫。其他的症状还有对侧单肢或偏身麻木；同侧单眼一过性黑矇或失明，l对侧偏瘫及感觉障碍(眼动脉交叉瘫)；同侧Hornet征，l对侧偏瘫(Horner征交叉瘫)；对侧同向性偏盲(大脑中-后动脉皮质支分水岭区缺血颞-枕交界区受累所致)；优势半球受累还可出现失语。
2.椎-基底动脉系统TIA 最常见的症状是眩晕、i恶心和呕吐，l大多数不伴有耳鸣，l为脑干前庭系统缺血的表现。少数伴有耳鸣，l是内听动脉缺血的症状。脑干网状结构缺血可引起跌倒发作(drop1attack)，l表现为突然出现双下肢无力而倒地，l但可随即自行站起，l整个过程中意识清楚。脑干和小脑缺血也可引起下列症状，l包括复视(眼外肌麻痹)、i交叉性感觉障碍(延髓背外侧综合征，lWallenberg综合征)、i眼震、i交叉性瘫痪(Weber、iMillard-Gubler、iFoville和Jackson综合征)、i吞咽困难和构音障碍(真性或假性球麻痹)、i共济失调及平衡障碍(小脑或小脑—脑干联系纤维损害)、i意识障碍(脑干网状结构受损)等。大脑后动脉缺血致枕叶视皮层受累可出现一侧或两侧视力障碍或视野缺损。
除上述常见的症状外，l颈内动脉系统及椎-基底动脉系统TIA还可表现有精神症状、i意识障碍、i半侧舞蹈样发作或偏身投掷、i短暂性全面遗忘症(transient1global1amnesia，lTGA)等。TGA是一种突然起病的一过性记忆丧失，l伴时间、i空间定向力障碍，l无意识障碍，l患者的自知力存在，l较复杂的皮层高级活动如书写、i计算力和对话等保留完整，l无神经系统其他的异常表现，l症状持续数分钟或数小时后缓解，l大多不超过24小时，l遗留有完全的或部分的对发作期事件的遗忘(颞叶、i海马等部位的缺血所致)。
【辅助检查】
一般头部CT和MRI检查可正常。在TIA发作时，lMRI弥散加权成像(DWI)和灌注加权成像(PWI)可显示脑局部缺血性改变；SPECT和PET、i检查可发现局部脑血流量减少和脑代谢率降低。神经心理学检查可能发现轻微的脑功能损害。
许多常规化验对TIA的诊断意义不大，l例如血常规、i血流变和血脂等，l但对于查找病因以及判定预后是十分必要的。通过颈动脉超声对颈动脉和椎-基底动脉的颅外段进行检查，l可作为TIA患者的基本检查手段。通过TCD可发现颅内大动脉狭窄、i评估侧支循环的情况，l进行微栓子监测，l在血管造影前评估脑血液循环状况。DSA检查是评估颅内外血管病变最为准确的诊断方法，lMRA和CTA是无创性血管成像新技术，l但不如DSA准确、i详尽，l常导致对动脉狭窄程度的过度判断。
【诊断】
多数TIA患者就诊时临床症状已经消失，l故诊断主要依靠病史。中老年人突然出现局灶性脑损害症状，l符合颈内动脉系统与椎-基底动脉系统及其分支缺血后的表现，l持续数分钟或数小时，l24小时内恢复完全，l应高度怀疑TIA的诊断。头部CT和MRI可以正常，l在排除其他的疾病后，l可以诊断TIA。新兴的神经影像学检测技术，l如DWI、iPWT和SPECT等有助于TIA的早期诊断，l但是目前这些技术还尚未普及，l临床使用率偏低。
【鉴别诊断】
1.癫痫的部分性发作 一般表现为局部肢体抽动，l多起自一侧口角，l然后扩展到面部或一侧肢体，l或者表现为肢体麻木感和针刺感等，l一般持续时间更短。EEG可有异常。部分性癫癎大多由脑部局灶性病变引起，l头部CT和MRI可能发现病灶。
2.梅尼埃病(Méniere1disease) 好发于中年人，l表现为发作性眩晕伴恶心、i呕吐，l波动性耳聋，l耳鸣。除自发性眼震外，l中枢神经系统检查正常。冷热水试验可见前庭功能减退或消失。
3.偏头痛 首次发病在青年或成人早期，l多有家族史。头痛前可有视觉先兆，l表现为亮点、i闪光等，l先兆消退后出现头痛。神经系统无阳性体征。麦角胺制剂止痛有效。
4.其他 某些疾病偶尔也可出现发作性症状，l应注意鉴别，l如多发性硬化的发作性症状可表现有构音障碍、i共济失调等，l类似于TIA；某些颅内接近于皮层或皮层内的占位性病变，l如脑膜瘤和脑转移瘤等，l也会引起近似于TIA的症状；低血糖、i低血压、i慢性硬膜下血肿和小灶性脑出血也可以出现TIA的症状，l对这些疾病要注意鉴别。
【治疗】
TIA是神经科的急症，l应该给予足够的重视，l及早治疗以防发展为脑卒中。
1.药物治疗
(1)抗血小板聚集药物：i抗血小板聚集药物能阻止血小板活化、i粘附和聚集，l防止血栓形成，l减少TIA复发。可以选用阿司匹林(aspirin)，l50～150mg，l每日1次。阿司匹林通过抑制环氧化酶而抑制血小板聚集，l长期服用对消化道有刺激性，l严重时可致消化道出血。也可用噻氯匹啶(ticlopidine)，l125～250mg，l每日1～2次。噻氯匹啶抑制ADP(二磷酸腺苷)诱导的血小板聚集，l与阿司匹林作用不同，l疗效优于阿司匹林，l副作用主要为粒细胞减少。氯吡格雷(clopidogrel)，l75mg，l每日1次。氯吡格雷结构上与噻氯匹啶相似，l同属ADP诱导血小板聚集的抑制剂。疗效优于阿司匹林，l但上消化道出血的发生率显著减少。双嘧达莫(dipyridamole，lDPA)是环核苷酸磷酸二酯酶抑制剂，l联合应用阿司匹林(25mg/d)效果优于单用阿司匹林，l且副作用减少。
(2)抗凝治疗：i抗凝治疗不应作为TIA患者的常规治疗，l对于伴发房颤和冠心病的TIA患者(感染性心内膜炎除外)，l建议使用抗凝治疗；TIA患者经抗血小板治疗，l仍频繁发作，l应考虑抗凝治疗。有出血倾向、i溃疡病、i严重高血压及肝肾疾病的患者禁忌抗凝治疗。可用肝素(heparin)100mg加入5％葡萄糖或0.85％生理盐水500ml中，l以每分钟10～20滴的速度静脉滴注，l同时要监测部分凝血活酶时间(APTT)，l使其控制在正常范围的1.5倍之内。也可选用低分子肝素(low1molecular1weight1heparin，lLMWH)4000～5000IU，l腹壁皮下注射，l每日2次，l连用7～10天，l与普通肝素相比，lLMWH的生物利用度较好，l使用安全。华法林(warfarin)6～12mg，l每日1次，l口服，l3～5天后改为2～6mg维持，l监测凝血酶原时间(PT)为正常值的1.5倍或国际标准化比值(international1normalized1ratio，lINR)2.0～3.0。
(3)钙拮抗剂：i能阻止细胞内钙超载，l防止血管痉挛，l增加血流量，l改善微循环。尼莫地平(nimodipine)20～40mg，l每日3次；盐酸氟桂嗪(flunarizine)5mg，l每日睡前口服1次。
(4)其他：i可应用中医中药，l也可用血管扩张药，l如烟酸占替诺或倍他司丁等。如患者血液纤维蛋白原含量明显增高，l可以考虑应用降纤酶。
2.病因治疗11对于TIA患者要积极查找病因，l针对可能存在的脑血管病的危险因素，l如高血压、i糖尿病、i血脂异常、i心脏疾病等要进行积极有效的治疗。同时应建立健康的生活方式，l合理运动，l避免酗酒，l适度降低体重等。病因治疗是预防TIA复发的关键。
3.手术治疗11单次或多次发生TIA的患者，l如抗血小板药物治疗效果不佳，l且颈动脉狭窄程度超过70％，l可进行颈动脉内膜切除术。血管成形术和血管内支架对TIA的治疗作用，l尚处于临床研究阶段。
【预后】
不同病因的TIA患者预后不同。约70％的表现为大脑半球症状的TIA患者和伴有颈动脉狭窄的TIA患者在2年内发生卒中的几率是40％。椎基底动脉系统TIA发生脑梗死的比例相对较少。孤立的单眼视觉症状的患者预后较好。总体上说，l未经治疗的TIA患者，l约1/3发展成脑梗死，l1/3可反复发作，l另1/3能自行缓解。