脑栓塞(cerebral1embolism)是指血液中的各种栓子(如心脏内的附壁血栓、i动脉粥样硬化的斑块、i脂肪、i肿瘤细胞、i纤维软骨或空气等)随血流进入脑动脉而阻塞血管，l当侧支循环不能代偿时，l引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死，l出现局灶性神经功能缺损。脑栓塞约占脑卒中的15％～20％。

【病因及发病机制】

脑栓塞按栓子来源分为三类。

1.心源性脑栓塞　是脑栓寨中最常见的，l约75％的心源性栓子栓塞于脑部。引起脑栓塞的常见的心脏疾病有心房颤动、i心瓣膜病、i感染性心内膜炎、i心肌梗死、i心肌病、i心脏手术、i先天性心脏病等。

(1)心房颤动(atrial1fibrillation，lAF)：i是引起心源性脑栓塞的最常见原因。瓣膜病心房颤动占20％，l非瓣膜病心房颤动(nonvalvular1atrial1fibrillation，lNVAF)占70％，l其余10％无心脏病。瓣膜病心房颤动患者，l脑栓塞的发生率是无心房颤动者的14～16倍。非瓣膜病心房颤动是指由各种非心脏瓣膜病，l如急性心肌梗死、i心力衰竭、i心肌病、i甲状腺机能亢进等引起的心房颤动，l是心源性脑栓塞的独立危险因素，l非瓣膜病心房颤动患者脑栓塞的危险性是无房颤者的5～7倍。左心房的附壁结构具有一定的收缩性，l发生心房颤动后收缩性降低，l血流缓慢淤滞，l易导致附壁血栓形成，l栓子脱落引起脑栓塞。

(2)心瓣膜病：i是指心瓣膜先天性发育异常或后天性疾病(如风湿性心内膜炎)引起的病变。由于血流动力学紊乱，l瓣膜受损并有疣状赘生物形成，l赘生物机化后，l瓣膜纤维化及有斑痕形成。当该病变累及心房或心室内膜，l导致附壁血栓的形成。

(3)感染性心内膜炎：i心瓣膜表面形成含细菌的疣状赘生物，l脱落后形成脑栓塞，l有出血倾向。若栓子中细菌的致病力强，l可引起继发性颅内感染。

(4)心肌梗死、i心肌病：i因为心内膜损伤或室壁瘤形成等原因，l病变部位纤维化，l容易导致附壁血栓的形成。

(5)心脏手术：i体外循环过程中可能引起脑栓塞，l栓子来源可能是空气、i瓣膜组织或主动脉壁上的粥样斑块等。心脏瓣膜置换术后人工瓣膜上的血栓，l可脱落引起脑栓塞。

(6)先天性心脏病：i发生脑栓塞的机制有心律失常(如心房颤动)、i细菌性心内膜炎和反常性栓塞。有房间隔或室间隔缺损者，l来自静脉的栓子进入右心后，l有时可跟随压力变化通过缺损进入左心，l再沿动脉血流栓塞相应的分支，l可导致脑栓塞，l称作反常性栓塞。

(7)心脏粘液瘤：i是最常见的原发性心脏肿瘤，l多起源于左心房。大约20％～45％的患者首发症状为栓塞，l其中50％为脑栓塞。栓子的成分为粘液组织，l或为粘附在肿瘤表面的血栓性物质。

2.非心源性脑栓塞　动脉来源包括主动脉弓和颅外动脉(颈动脉和椎动脉)的动脉粥样硬化性病变，l斑块破裂及粥样物从裂口溢入血流，l能形成栓子导致栓塞；同时损伤的动脉壁易形成附壁血栓，l当血栓脱落时，l亦可致脑栓塞。其他少见的栓子有脂肪滴、i空气、i肿瘤细胞、i寄生虫卵和异物等。

3.来源不明　少数病例查不到栓子的来源。

【病理】

脑栓塞能发生于脑的任何部位，l由于左侧颈总动脉直接起源于主动脉弓，l故发病部位以左侧大脑中动脉的供血区较多，l其上干是最常见的发病部位。由于脑栓塞常突然阻塞动脉，l易引起脑血管痉挛，l加重脑组织的缺血程度。因起病迅速，l无足够的时间建立侧支循环，l所以栓塞与发生在同一动脉的血栓形成相比，l病变范围大，l供血区周边的脑组织常不能免受损害。

脑栓塞引起的脑组织缺血性坏死可以是贫血性、i出血性或混合性梗死，l出血性更为常见，l约占30％～50％。脑栓塞发生后，l栓子可以不再移动，l牢固地阻塞管腔；但更为常见的是栓子分解碎裂，l进入更小的血管，l最初栓塞动脉的血管壁已受损，l血流恢复后易从破损的血管壁流出，l发生漏出性出血，l形成出血性梗死(hemorrhagic1infarction，lHI)。

在栓子的来源未消除时，l脑栓塞可以反复发作。某些炎性栓子可能引起脑脓肿、i脑炎及局部脑动脉炎等。有时在血管内可以发现栓子，l如寄生虫卵、i脂肪球等。

【临床表现】

任何年龄均可发病，l多有风湿性心脏病、i心房颤动及大动脉粥样硬化等病史。一般发病无明显诱因，l也很少有前驱症状。脑栓塞是起病速度最快的一类脑卒中，l症状常在数秒或数分钟之内达到高峰，l多为完全性卒中。偶尔病情在数小时内逐渐进展，l症状加重，l可能是脑栓塞后有逆行性的血栓形成。

起病后多数患者有意识障碍，l但持续时间常较短。当颅内大动脉或椎-基底动脉栓塞时，l脑水肿导致颅内压增高，l短时间内患者出现昏迷。脑栓塞造成急性脑血液循环障碍，l引起癫癎发作，l其发生率高于脑血栓形成。发生于颈内动脉系统的脑栓塞约占80％，l而发生于椎基底动脉系统的约占20％。临床症状取决于栓塞的血管及阻塞的位置，l表现为局灶性神经功能缺损(详见本节“动脉血栓性脑梗死”部分)。大约30％的脑栓塞为出血性梗死，l可出现意识障碍突然加重或肢体瘫痪加重，l应注意识别。

由于导致脑栓塞的病因不同，l除上述脑部症状外，l常伴有原发病的症状。患者可有心房颤动、i风湿性心内膜炎、i心肌梗死等疾病的表现，l或有心脏手术、i介入性治疗及长骨骨折等病史。部分患者有皮肤、i粘膜栓塞或其他器官栓塞的表现。

【辅助检查】

1.头部CT及MRI11可显示脑栓塞的部位和范围。CT检查在发病后的24～48小时内病变部位出现低密度的改变，l发生出血性梗死时可见在低密度的梗死区出现1个或多个高密度影(图8-3)。

2.脑脊液检查11压力正常或升高，l在出血性梗死时红细胞增多。亚急性细菌性心内膜炎产生含细菌的栓子，l故脑脊液中白细胞增加。蛋白常升高，l糖含量正常。

3.其他11应常规进行心电图、i胸部X线片和超声心动图检查。怀疑亚急性感染性心内膜炎时，l应进行血常规、i血沉，l及做血细菌培养等检查。特殊检查还包括24小时Holter监护、i经食管超声心动图等。颈动脉超声、i颈部血管MRA和DSA检查对评价颅内外动脉的狭窄程度和动脉斑块有意义。

【诊断和鉴别诊断】

本病任何年龄均可发病，l以青壮年较多见，l病前有风湿性心脏病、i心房颤动及大动脉粥样硬化等病史。起病急，l症状常在数秒或数分钟达到高峰，l表现为偏瘫、i失语等局灶性神经功能缺损。头颅CT和MRI有助于明确诊断。本病应与其他脑血管病，l如脑血栓形成和脑出血等签别(详见下表)。

【治疗】

脑栓塞的治疗与动脉粥样硬化性血栓性脑梗死的治疗相同，l包括急性期的综合治疗，l尽可能恢复脑部血液循环，l及进行物理治疗和康复治疗。因为心源性脑栓塞容易再发，l急性期应卧床休息数周，l避免活动，l减少再发的风险。

当发生出血性脑梗死时，l要立即停用溶栓药、i抗凝药和抗血小板聚集的药物，l防止出血加重和血肿扩大；适当应用止血药物，l治疗脑水肿，l调节血压；若血肿量较大，l内科保守治疗无效时，l考虑手术治疗。对感染性栓塞应使用抗生素，l并禁用溶栓和抗凝治疗，l防止感染扩散。在脂肪栓塞时，l可采用肝素、i右旋糖酐、i5％的碳酸氢及脂溶剂等，l有助于脂肪颗粒的溶解。

对于脑栓塞的预防非常重要。主要是进行抗凝和抗血小板治疗，l能防止被栓塞的血管发生逆行性血栓形成和预防复发，l可应用的药物及用法见本章第三节。同时要治疗原发病，l纠正心律失常，l针对心脏瓣膜病和引起心内膜病变的相关疾病，l进行有效防治，l根除栓子的来源，l防止复发。

【预后】

急性期病死率为5％～15％，l多死于严重脑水肿引起的脑疝，l肺炎和心力衰竭等。脑栓塞容易复发，l约10％～20％在10天内发生第二次栓塞，l复发者病死率更高。