脑出血(intracerebral1hemorrhage，lICH)是指原发性非外伤性脑实质内出血，l也称自发性脑出血，l占急性脑血管病的20％～30％。发病率为60～80人/10万人口/年，l急性期病死率约为30％～40％，l是急性脑血管病中最高的。在脑出血中大脑半球出血约占80％，l脑干和小脑出血约占20％。
【病因】
最常见的病因是高血压合并细、i小动脉硬化，l其他病因包括脑动静脉畸形、i动脉瘤、i血液病(白血病、i再生障碍性贫血、i血小板减少性紫癜、i血友病和镰状细胞贫血病)、i梗死后出血、i脑淀粉样血管病(cerebral1amyloid1angiopathy，lCAA)、imoyamoya病、i脑动脉炎、i抗凝或溶栓治疗、i原发性或转移性脑肿瘤破坏血管等。
【发病机制】
脑内动脉壁薄弱，l中层肌细胞和外膜结缔组织较少，l而且无外弹力层。长期高血压使脑细、i小动脉发生玻璃样变及纤维素性坏死，l管壁弹性减弱，l血压骤然升高时血管易破裂出血。在血流冲击下，l血管壁病变也会导致微小动脉瘤形成，l当血压剧烈波动时，l微小动脉瘤破裂而导致脑出血。高血压脑出血的发病部位以基底节区最多见，l主要是因为供应此处的豆纹动脉从大脑中动脉呈直角发出，l在原有血管病变的基础上，l受到压力较高的血流冲击后易致血管破裂。
【病理】
脑出血的常见部位是壳核，l约占全部脑出血的30％～50％。其次为丘脑、i脑叶、i脑桥、i小脑及脑室等。
不同病因的脑出血，l出血方式不同。高血压病、iCAA、i脑动脉瘤和脑动静脉畸形等常导致血管破裂，l出血量大，l病情较重；血液病、i脑动脉炎及部分梗死后出血常表现为点状、i环状出血，l出血量小，l症状相对较轻。
出血侧大脑半球肿胀，l脑回宽，l脑沟浅，l血液可破入脑室系统或流入蛛网膜下腔。脑出血后由于血肿的占位效应，l及血肿周围脑组织水肿，l引起颅内压升高，l使脑组织受压移位。幕上半球的出血，l血肿向下挤压丘脑下部和脑干，l使其变形、i移位和继发出血，l并常出现小脑天幕疝；如中线结构下移，l可形成中心疝；如颅内压增高明显或小脑大量出血时可发生枕骨大孔疝。脑疝是导致患者死亡的直接原因。
新鲜的出血呈红色，l红细胞降解后形成含铁血黄素而带棕色。血块溶解，l吞噬细胞清除含铁血黄素和坏死的脑组织，l胶质增生，l小出血灶形成胶质斑痕，l大出血灶形成中风囊，l囊腔内有含铁血黄素等血红蛋白降解产物及黄色透明粘液。
【临床表现】
脑出血常发生于50岁以上患者，l多有高血压病史。在活动中或情绪激动时突然起病，l少数在安静状态下发病。患者一般无前驱症状，l少数可有头晕、i头痛及肢体无力等。发病后症状在数分钟至数小时内达到高峰。血压常明显升高，l并出现头痛、i呕吐、i肢体瘫痪、i意识障碍、i脑膜刺激征和癎性发作等。临床表现的轻重主要取决于出血量和出血部位。
1.基底节区出血11其中壳核是高血压脑出血最常见的出血部位，l约占50％～60％，l丘脑出血约占24％，l尾状核出血少见。
(1)壳核出血：i主要是豆纹动脉尤其是其外侧支破裂引起。血肿常向内扩展波及内囊。临床表现与血肿的部位和血肿量有关，l但是损伤内囊引起的对侧偏瘫是中等和大量出血较常见的症状。还可表现有双眼向病灶侧凝视，l病灶对侧偏身感觉障碍，l同向性偏盲，l优势半球受累可有失语。出血量大时患者很快出现昏迷，l病情在数小时内迅速恶化。出血量较小则可表现为纯运动或纯感觉障碍，l仅凭临床表现无法与脑梗死区分。
(2)丘脑出血：i主要是丘脑穿通动脉或丘脑膝状体动脉破裂引起。中等量或大量的丘脑出血，l常因压迫或损伤内囊而引起病灶对侧偏瘫或偏身感觉障碍。感觉障碍较重，l深、i浅感觉同时受累，l但深感觉障碍明显，l可伴有偏身自发性疼痛和感觉过度。优势半球出血的患者，l可出现失语，l非优势半球受累，l可有体像障碍及偏侧忽视等。丘脑出血可出现精神障碍，l表现为情感淡漠、i视幻觉及情绪低落等，l还可出现丘脑语言(言语缓慢不清、i重复言语、i发音困难、i复述差，l朗读正常)和丘脑痴呆(记忆力减退、i计算力下降、i情感障碍、i人格改变)。
丘脑出血向下扩展到下丘脑或中脑上部时，l可引起一系列眼位异常如垂直凝视或侧视麻痹、i双眼分离性斜视、i凝视鼻尖、i瞳孔对光反射迟钝、i假性外展神经麻痹及会聚障碍等。血肿波及丘脑下部或破入第三脑室，l表现为意识障碍加深，l瞳孔缩小，l中枢性高热及去皮层强直等症状。
(3)尾状核头出血：i较少见。一般出血量不大，l多经侧脑室前角破入脑室。临床表现为头痛、i呕吐，l对侧中枢性面舌瘫，l轻度颈强；也可无明显的肢体瘫痪，l仅有脑膜刺激征，l与蛛网膜下腔出血的表现相似。
2.脑叶出血11约占脑出血的5％～10％。常见原因有脑动静脉畸形、iCAA、i血液病、i高血压、imoyamoya病等。血肿常局限于一个脑叶内，l也可同时累及相邻的两个脑叶，l一般以顶叶最多见，l其次为颞叶、i枕叶及额叶。与脑深部出血相比，l一般血肿体积较大。临床可表现为头痛、i呕吐等，l癫癎发作比其他部位出血常见，l而昏迷较少见。根据累及脑叶的不同，l出现局灶性定位症状。额叶出血可有偏瘫、iBroca失语、i尿便障碍，l并出现摸索和强握反射等。顶叶出血可有偏身感觉障碍，l非优势侧受累有体像障碍。颞叶出血表现为Wernicke失语，l精神症状等。枕叶出血表现为视野缺损。
3.脑桥出血11约占脑出血的10％，l多由基底动脉的腑桥支破裂导致。临床表现为突然头痛、i呕吐、i眩晕、i复视、i眼球不同轴、i侧视麻痹、i交叉性瘫痪或偏瘫、i四肢瘫等。出血量少时，l患者意识清楚，l可表现为一些典型的综合征，l如Foville综合征、iMillard-Gubler综合征、i闭锁综合征等，l可以伴有高热、i大汗、i应激性溃疡、i急性肺水肿、i急性心肌缺血甚至心肌梗死。大量出血(＞5ml)时，l血肿波及脑桥双侧基底和被盖部，l患者很快进入昏迷，l双侧瞳孔呈针尖样、i侧视麻痹、i四肢瘫痪、i呼吸困难、i有去大脑强直发作，l还可呕吐咖啡色胃内容物、i出现中枢性高热等中线症状，l常在48小时内死亡。
中脑出血少见，l轻症患者表现为突然出现复视、i眼睑下垂、i一侧或两侧瞳孔扩大、i眼球不同轴、i水平或垂直眼震、i同侧肢体共济失调，l也可表现Weber或Benedikt综合征。重者出现昏迷、i四肢迟缓性瘫痪、i去大脑强直，l常迅速死亡。
延髓出血更为少见，l临床表现突然猝倒，l意识障碍，l血压下降，l呼吸节律不规则，l心律紊乱，l继而死亡。轻症患者可表现为不典型的Wallenberg综合征。
4.小脑出血11约占脑出血的10％。最常见的出血动脉为小脑上动脉的分支，l病变多累及小脑齿状核。发病突然，l眩晕和共济失调明显，l可伴有频繁呕吐及枕部疼痛等。当出血量不大时，l主要表现为小脑症状，l如病变侧共济失调，l眼球震颤，l构音障碍和吟诗样语言，l无偏瘫。出血量增加时，l还可表现有脑桥受压体征，l如外展神经麻痹、i侧视麻痹、i周围性面瘫、i吞咽困难及出现肢体瘫痪和(或)锥体束征等。大量小脑出血，l尤其是蚓部出血时，l患者很快进入昏迷，l双侧瞳孔缩小呈针尖样，l呼吸节律不规则，l有去脑强直发作，l最后致枕骨大孔疝而死亡。
5.脑室出血11约占脑出血的3％～5％。分为原发性和继发性脑室出血。原发性是指脉络丛血管出血或室管膜下1.5cm内出血破入脑室，l继发性是指脑实质出血破入脑室者。在此仅描述原发性脑室出血。出血量较少时，l表现为突然头痛、i呕吐、i颈强、iKernig征阳性，l一般意识清楚，l有血性脑脊液，l应与蛛网膜下腔出血鉴别，l预后良好。出血量大时，l很快进入昏迷或昏迷逐渐加深，l双侧瞳孔缩小呈针尖样，l病理反射阳性，l早期出现去脑强直发作，l常出现丘脑下部受损的症状及体征，l如上消化道出血、i中枢性高热、i大汗、i血糖增高、i尿崩症，l预后差，l多迅速死亡。
【辅助检查】
1.头颅CT11是确诊脑出血的首选检查。早期血肿在CT上表现为圆形或椭圆形的高密度影，l边界清楚。CT可准确显示出血的部位、i大小、i脑水肿情况及是否破入脑室等，l有助于指导治疗和判定预后。见图8-5、i6、i7、i8和9。
2.头颅MRI11对幕上出血的诊断价值不如CT，l对幕下出血的检出率优于CT。MRI的表现主要取决于血肿所含血红蛋白量的变化。发病1天内，l血肿呈T1等或低信号，lT2呈高或混合信号；第2天～1周内，lT1为等或稍低信号，lT2为低信号；第2～4周，lT1和T2均为高信号；4周后，lT1呈低信号，lT2为高信号。此外，lMRI比CT更易发现脑血管畸形、i肿瘤及血管瘤等病变。
3.脑血管造影11MRA、iCTA和DSA可显示脑血管的位置、i形态及分布等，l并易于发现脑动脉瘤、i脑血管畸形及moyamoya病等脑出血病因。
4.脑脊液检查11在无条件进行CT检查时，l对病情不十分严重，l无明显颅内压增高的患者可进行腰穿。脑出血时脑脊液压力常升高，l呈均匀血性。当病情危重，l有脑疝形成或小脑出血时，l禁忌腰穿检查。
5.同时要进行血、i尿常规，l血糖、i肝功、i肾功凝血功能、i血离子及心电图等检查，l有助于了解患者的全身状态。
【诊断】
50岁以上中老年患者，l有长期高血压病史，l活动中或情绪激动时起病，l发病突然，l血压常明显升高，l出现头痛、i恶心、i呕吐等颅勺压升高的表现，l有偏瘫、i失语等局灶性神经功能缺损症状和脑膜刺激征，l可伴有意识障碍，l应高度怀疑脑出血。头部CT检查有助于明确诊断。
【鉴别诊断】
1.与脑梗死、i脑栓塞和蛛网膜下腔出血鉴别详见表8-2。
2.与外伤性颅内血肿，l特别是硬膜下血肿鉴别。这类出血以颅内压增高的症状为主，l但多有头部外伤史，l头颅CT检查有助于确诊。
3.对发病突然，l迅速昏迷，l局灶体征不明显的患者，l应与引起昏迷的全身性疾病鉴别，l如中毒(CO中毒、i酒精中毒、i镇静催眠药中毒等)和某些系统性疾病(低血糖、i肝性昏迷、i肺性脑病、i尿毒症等)。应仔细询问病史，l并进行相关的实验室检查，l头颅CT能除外腑出血。
【治疗】
基本治疗原则：i脱水降颅压，l减轻脑水肿；调整血压；防止继续出血；减轻血肿造成的继发性损害，l促进神经功能恢复；防治并发症。
1.内科治疗
(1)一般治疗：i使患者安静休息，l就地诊治，l避免长途搬动，l一般应卧床休息2～4周。保持呼吸道通畅，l昏迷患者应将头歪向一侧，l以利于口腔、i气道分泌物及呕吐物流出，l并可防止舌根后坠阻塞呼吸道，l随时吸出口腔内的分泌物和呕吐物，l必要时行气管切开。有意识障碍、i血氧饱和度下降或有缺氧现象的患者应给予吸氧。昏迷或有吞咽困难者在发病第2～3天应鼻饲。过度烦躁不安的患者可适量用镇静药，l便秘者可选用缓泻剂。留置导尿时应做膀胱冲洗，l昏迷患者可酌情用抗菌素预防感染。病情危重时，l应进行体温、i血压、i呼吸和心电监测。加强护理，l定期翻身，l防止褥疮。注意维持水电解质平衡，l加强营养。
(2)脱水降颅压，l减轻脑水肿：i颅内压(intracranial1pressure，lICP)升高的主要原因为早期血肿的占位效应和血肿周围脑组织的水肿。脑出血后3～5天，l脑水肿达到高峰。药物治疗的主要目的是减轻脑水肿、i降低ICP，l防止脑疝形成。降颅压的目标是使ICP控制在1.961kPa(200mmH2O)以下，l并使脑灌注压不低于0.686kPa(70mmH2O)。
渗透性脱水剂甘露醇(mannitol)是最重要的降颅压药物。20％的甘露醇用量为125～250ml，l快速静脉滴注，l每6～8小时一次，l使血浆渗透压维持在310～320mOsm/kg，l时间不宜过长，l建议用5～7天。可同时应用速尿20～40mg，l静脉注射，l二者交替使用，l维持渗透梯度。用药过程中应该监测肾功和水电解质平衡。20％人血清白蛋白50～100ml静脉滴注，l每口一次，l能提高血浆胶体渗透压，l减轻脑水肿，l但价格昂贵，l应用受限。甘油果糖500ml静脉滴注，l每日1～2次，l脱水作用温和，l没有反跳现象，l适用于肾功不全患者。皮质类固醇因其副作用大，l不建议使用。
(3)控制高血压：i脑出血时血压升高，l是在ICP增高情况下，l为了保证脑组织供血出现的脑血管自动调节反应，l当ICP下降时血压也随着下降，l所以首先应进行脱水、i降颅压治疗，l暂不使用降压药。但血压过高时，l容易增加再出血的危险性，l则应及时控制高血压。目前理想的血压控制水平还未确定，l主张采取个体化原则，l根据患者年龄、i高血压病史的长短、i脑出血病因、i发病后的血压情况、i颅内压水平及距离发病的时间间隔等，l进行血压调控。一般可遵循下列原则：i
降颅内压治疗后，l收缩压≥200mmHg，l舒张压≥110mmHg时，l应降血压治疗，l使血压维持在略高于发病前水平。收缩压＜180mmHg或舒张压＜105mmHg时，l可不必使用降压药。降压治疗时避免使用利血平等强降压药物，l注意血压降低幅度不宜过大，l防止因血压下降过快而造成脑的低灌注，l加重脑损害。血压过低者应升压治疗，l以保持脑灌注压。
(4)亚低温治疗：i局部亚低温治疗是脑出血的一种新的辅助治疗方法，l能够减轻脑水肿，l减少自由基产生，l促进神经功能缺损恢复，l改善患者预后，l且无不良反应，l安全有效。局部亚低温治疗实施越早，l效果越好，l建议在脑出血发病6h内给予低温治疗，l治疗时间应至少持续48～72小时。
(5)并发症的防治：i肺部感染、i上消化道出血、i吞咽困难和水电解质紊乱治疗详见本章第四节；中枢性高热，l主要是由于丘脑下部散热中枢受损所致，l表现为体温迅速上升，l出现39～40℃以上的高热，l躯下温度高而肢体温度次之，l解热镇痛剂无效，l物理降温治疗有效。
其他常见并发症有下肢深静脉血栓形成、i肺栓塞、i肺水肿、i冠状动脉性疾病和心肌梗死、i心脏损害、i癎性发作等。要注意识别，l并给予相应的治疗。
2.外科治疗 主要是目的清除血肿，l降低颅内压，l挽救生命，l其次是尽可能早期减少血肿对周围脑组织的压迫，l降低致残率。同时可以针对脑出血的病因，l如脑动静脉畸形、i脑动脉瘤等进行治疗。主要采用的方法有以下几种：i去骨瓣减压术、i小骨窗开颅血肿清除术、i钻孔或锥孔穿刺血肿抽吸术、i内镜血肿清除术、i微创血肿清除术和脑室出血穿刺引流术等。
目前对手术适应证和禁忌证尚无一致意见。下列情况考虑手术治疗：i①基底节区出血，l中等量出血(壳核出血≥30ml，l丘脑出血≥15ml)可根据病情、i出血部位和医疗条件，l在合适时机选择选微创穿刺血肿清除术或小骨窗血肿清除术，l及时清除血肿；大量出血或脑疝形成者，l多需外科行去骨瓣减压血肿清除术，l以挽救生命。②小脑出血，l易形成脑疝，l出血量≥10ml，l或直径≥3cm，l或合并脑积水，l应尽快手术治疗。③脑叶出血，l高龄患者常为淀粉样血管病出血，l除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，l多行内科保守治疗。④脑室出血，l轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室出血(脑室铸形)，l需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。
3.康复治疗 只要患者生命体征平稳，l病情不再进展，l康复治疗应尽早进行。最初3个月内神经功能恢复最快，l是治疗的最佳时机。在患者处于昏迷状态时，l被动活动可以防止关节挛缩和疼痛，l降低褥疮和肺炎的发生率。
【预后】
与出血部位、i出血量及是否有合并症有关。中至大量的脑出血，l发病后1个月内死亡率约为30％～35％。