单纯疱疹病毒性脑炎(herpes1simplex1virus1encephalitis，lHSE)是由单纯疱疹病毒(herpes1simplex1virus，lHSV)引起的急性中枢神经系统感染。病变主要侵犯颞叶、i额叶和边缘叶脑组织。在病毒性脑炎中HSE是最常见的一种非流行性中枢神经系统感染性疾病。该病可见于任何年龄，l且发病无季节性。HSE约占所有脑炎(包括细菌、i支原体、i立克次体、i螺旋体、i真菌和寄生虫等感染)的5％～20％，l占病毒性脑炎的20％～68％。该病20世纪70年代前，l病死率较高。20世纪90年代后，l抗病毒药阿昔洛韦的广泛应用使该病的病死率明显下降。尽管如此，lHSE因其较高的发病率仍成为威胁人类健康的重要疾病而受到高度重视。
【病因】
单纯疱疹病毒性脑炎的病因是脑实质感染单纯疱疹病毒。HSV是DNA类病毒中疱疹病毒科病毒。根据其抗原性的不同单纯疱疹病毒被分为两型：iⅠ型单纯疱疹病毒(HSV-Ⅰ)和Ⅱ型单纯疱疹病毒(HSV-Ⅱ)。HSV-Ⅰ感染比HSV-Ⅱ感染常见，l感染人群多为成人。HSV-Ⅱ感染人群多为新生儿和青少年。HSV-Ⅱ对子宫内的胎儿和产道内的新生儿威胁最大，l成年人通过性传播经血行播散进入脑内。新生儿的感染多因分娩时母亲生殖道内分泌物中的病毒与胎儿接触。
【发病机制】
HSV-Ⅰ感染后多潜伏于三叉神经半月节或脊神经节内，l一旦机体免疫功能下降，l病毒即沿神经轴突进入中枢神经系统。额叶底部和颞叶底部往往先被HSV-Ⅰ侵犯而发生病变。因此，lHSE患者在发病早期容易以精神和智力障碍为首发症状，l而影像学提示感染的主要部位是颞叶或额叶眶面。
HSV-Ⅱ的原发感染主要在生殖系统及会阴部皮肤粘膜，lHSV-Ⅱ可通过骶神经潜伏在骶神经节内，l后沿神经上行感染脑实质引发病变。新生儿于产道中受感染后，l病毒经血行传入脑。
【病理】
HSE的病理改变大致可分为两期：i第一期即发病初期，l主要是不对称性的额叶、i颞叶脑实质炎症反应、i水肿。病变部位表面的脑回增宽，l脑沟变窄，l脑膜可见充血和渗出，l甚至坏死软化，l此期一般在发病一周内；第二期为坏死出血期，l主要表现为额叶和颞叶脑实质的出血、i坏死。在镜下，l可见脑膜和脑组织内的血管周围有大量淋巴细胞及浆细胞浸润。病灶边缘的部分细胞核内嗜酸性Cowdry1A型包涵体是本病最具特征的病理学改变。此包涵体为疱疹病毒的颗粒和抗原。HSE急性期过后，l可有神经胶质细胞增生和脑组织萎缩。
【临床表现】
1.Ⅰ型疱疹病毒性脑炎 无季节性，l无地区性，l无性别差异，l成年人临床特点如下：i①急性起病，l病程长短不一，l25％患者有口唇疱疹病史。②前驱症状有卡他、i咳嗽等上呼吸道感染症状及头痛、i发热(38～40℃)等。③首发症状多表现为精神和行为异常，l如人格改变、i记忆力下降、i定向力障碍、i幻觉或妄想等。④不同程度神经功能受损表现，l如偏瘫、i偏盲、i眼肌麻痹等，l局灶性症状两侧多不对称。亦可有多种形式的锥体外系表现，l如扭转、i手足徐动或舞蹈样多动。⑤不同程度意识障碍，l嗜睡、i昏睡、i昏迷等，l且意识障碍多呈进行性加深。⑥常见不同形式的癫癎发作，l严重者呈癫癎持续状态，l全身强直阵挛性发作。⑦肌张力增高、i腱反射亢进，l可有轻度脑膜刺激征，l重症者还可表现为去脑强直发作或去皮层状态。⑧颅内压增高，l甚至脑疝形成。
2.Ⅱ型疱疹病毒性脑炎 多见于新生儿和青少年。特点为：i①急性爆发性起病。②主要表现为肝脏、i肺脏等广泛的内脏坏死和弥漫性的脑损害。患儿出现难喂养、i易激惹、i嗜睡、i局灶性或全身性抽搐等表现。③子宫内胎儿感染可造成婴儿先天性畸形，l如精神迟滞、i小头畸形、i小眼球、i视网膜发育不全等。新生儿发病后的死亡率极高。
【辅助检查】
本病的主要检查是脑脊液和神经影像学，l其他检查也有助于诊断。
1.常规检查
(1)脑脊液常规检查：i感染早期，l5％～10％患者脑脊液检查正常。多数颅内压轻至中度增高；白细胞数(50～500)×106/L，l最多高达1000×106/L，l以淋巴细胞或单核细胞为主，l偶尔在感染的早期多形核粒细胞可能占优势，l但随后也转变为淋巴细胞占优势；红细胞数增多一般在(50～1000)×106/L之间；蛋白质含量可高于正常，l多低于1.5g/L，l偶尔高达10g/L；糖和氯化物多数正常。
(2)脑电图检查：i早期即出现脑电波异常，l76％～81％为局灶性脑电异常，l86％为广泛性脑电异常。常表现为病变区域局灶性慢波，l以后在慢波的背景上出现局灶性周期性棘慢综合波。脑电图中最有诊断价值的改变是双侧脑电波不对称和以颞叶为中心的局灶性脑电波异常。
(3)影像学检查：iCT扫描颞叶或以颞叶为中心波及额叶的低密度病灶是HSE的特征性改变；病灶边界不清，l有占位效应，l其中可见不规则高密度点、i片状出血；病灶可呈不规则线状增强。MRI早期T2加权像在颞叶和额叶底面可见边界清楚的高信号区。HSE患者在发病1周后90％以上患者会出现上述改变，l但在发病第1周CT、iMRI常显示正常，l故影像学检查不能作为早期HSE诊断的依据。
2.病原学检查
(1)HSV或HSV抗原检测：i①应用聚合酶链反应(PCR)技术，l将脑脊液中极微量单纯疱疹病毒DNA迅速扩增几百万倍，l是HSV早期快速诊断的常用方法。由于PCR技术具有高度敏感性，l即使微量的HSV-DNA也可能导致假阳性结果。因此在实验操作过程中必须采取严格的措施，l防止HSV-DNA污染，l以提高诊断的特异性。②脑组织活检发现神经细胞核内Cowdry1A型包涵体，l或电镜下发现HSV病毒颗粒，l虽然其特异性高，l但耗时长，l对早期临床诊断意义不大。
(2)HSV抗体测定：iELISA是现今国际上通用的HSV抗体检测方法。本法采用双份血清和双份脑脊液作HSV-Ⅰ抗体的动态检测。诊断标准如下：i双份脑脊液抗体有增高趋势，l滴度1：i80以上；双份脑脊液抗体4倍以上升高；血与脑脊液的抗体比值＜40。
抗体形成需要一定时间，l在发病早期抗体未形成或效价较低时无法通过实验方法检测。有研究报道HSV抗体检测适用于起病4天以后的患者。目前对于HSE早期病原学诊断中，lPCR不受发病时间限制，l有应用价值，l在早期HSE诊断中的实用性较免疫学的ELISA方法强。并且PCR扩增产物的定量分析不仅可快速准确诊断HSE，l而且还可监测HSE对抗病毒药物的反应。但PCR技术具有高度敏感性，l故在实验操作过程中须严格控制实验条件，l防止HSV-DNA污染，l方能提高诊断的特异性。
【诊断】
单纯疱疹病毒性脑炎的主要诊断依据是：i①有口唇或生殖道疱疹史，l或此次发病有皮肤、i粘膜疱疹；②起病急，l病情重。临床表现有上呼吸道感染前驱症状如发热、i咳嗽等。③脑实质损害的表现，l如意识障碍、i精神症状、i癫癎和肢体瘫痪等。④脑脊液常规检查符合病毒感染特点；⑤脑电图提示有局灶性慢波及癫癎样放电。⑥影像学(CT、iMRI)显示额、i颞叶软化病灶；⑦双份血清和脑脊液抗体检查有显著变化趋势；⑧病毒学检查阳性。通常有前五项改变即可诊断，l后三项异常更支持诊断。
【鉴别诊断】
1.其他病毒性脑炎11包括乙型病毒脑炎、i腮腺炎病毒脑炎、i麻疹病毒脑炎等，l除从临床特点上区分外，l主要依靠血清或脑脊液病毒抗原、i抗体检查。
2.脑脓肿11除颅内脓肿外尚有身体其他部位存在化脓性病灶，l颅内压增高并有脑局灶性损害特征，l病情进展缓慢，l脑脊液蛋白较高。增强后的脑CT显示特征性的脓肿腔。
此外，l本病早期还易与化脓性脑膜炎，l新型隐球菌脑膜炎相混淆，l可从病史、i全身状态及其他部位症状，l以及脑脊液检查相鉴别。
【治疗】
本病的治疗原则是积极抗病毒，l抑制炎症、i降颅压、i防止并发症。
1.抗病毒治疗
(1)阿昔洛韦(acyclovir，lACV)：i又名无环鸟苷，l是治疗本病的首选药物，l有抑制HSV-DNA聚合酶的作用，l可透过血脑屏障，l毒性较低。用药方法：i每次10～15mg/kg，l每日2～3次静脉滴注，l连用10～21天。当临床提示HSE或不能排除HSE时，l即应给予阿昔洛韦治疗，l而不应因等待病毒学结果而延误用药。
(2)喷昔洛韦(penciclovir，lPCV)和泛昔洛韦(famciclovir，lFCV)：i为20世纪90年代被美国FDA批准的新抗病毒药。对HSE治疗指数高，l为高度选择性抗疱疹病毒药物。PCV口服吸收较差，l改良为FCV后，l生物利用度提高，l效果改善。FCV为口服片剂或胶囊，l250～500mg每日3次口服，l7天为一个疗程。
现有资料报道，l在细胞培养内，lFCV与无环鸟苷合用对单纯疱疹病毒的抗病毒活性有加强作用。提示这可能为HSE临床用药提供新的参考，l但尚无人体资料报道。
2.肾上腺皮质类固醇11能控制HSE炎症反应和减轻水肿，l多采用早期、i大量和短程给药原则。
(1)地塞米松：i因不良反应较弱，l为重症HSE治疗中常用药物。临床多用10～20mg/d，l每日1次，l静脉滴注，l连用10～14天。而后改为口服泼尼松30～50mg，l每日一次，l病情稳定后每3天减5～10mg，l直至停止。
(2)甲泼尼龙：i抗炎作用是所有激素中最强的，lHSE严重时可采用冲击疗法，l用量为500～1000mg，l静脉滴注，l每日1次，l连续3天，l而后改为口服泼尼松30～50mg，l每日上午1次，l以后3～5天减5～10mg，l直至停止。
3.抗菌治疗11合并细菌感染时应根据药敏结果采用适当的抗菌素，l如果发生真菌感染还应加用抗真菌药物。
4.对症支持治疗11对高热、i抽搐、i精神症状或颅内压增高者，l可分别给予降温、i抗癫癎、i镇静和脱水降颅压治疗。可配合神经细胞营养剂如胞二磷胆碱等。对昏迷患者应保持呼吸道通畅，l并维持水、i电解质平衡，l予营养代谢支持治疗，l加强口腔和皮肤护理，l防止褥疮、i下呼吸道感染和泌尿系感染等。恢复期可采用理疗、i按摩、i针灸等帮助肢体功能恢复。
【预后】
预后取决于治疗是否及时和疾病的严重程度。本病未经抗病毒治疗、i治疗不及时或治疗不充分，l以及病情严重的患者预后不良，l死亡率高达60％～80％。发病数日内及时给予足量的抗病毒药物治疗，l多数患者可治愈。但约10％患者可能留有不同程度的精神智力障碍、i癫癎、i瘫痪等后遗症。因此，lHSE治疗强调早期诊断和早期治疗。