细菌感染引起脑膜化脓性炎症称之为化脓性脑膜炎(purulent1meningitis)，l又称软脑膜炎。化脓性脑膜炎常合并化脓性脑炎或脑脓肿，l为一种极为严重的颅内感染疾病。化脓性脑膜炎的病死率和病残率较高。好发于婴幼儿、i儿童和老年人。

【病因】

机体抵抗力降低时，l病菌侵入人体形成菌血症，l细菌经血液循环进入颅内引起脑膜炎。化脓性脑膜炎最常见的致病菌是脑膜炎双球菌、i肺炎球菌和流感嗜血杆菌B型，l这三种细菌引起的脑膜炎占化脓性脑膜炎的80％以上。其次为金黄色葡萄球菌、i链球菌、i大肠杆菌、i变形杆菌、i厌氧杆菌、i沙门菌、i绿脓杆菌等。

感染的来源可因心、i肺及其他内脏的感染波及到脑室蛛网膜下腔系统，l或由颅骨、i椎骨、i其他神经系统实质的化脓灶(如：i鼻窦炎、i耳炎、i化脓性脊髓炎、i脑脓肿)直接引起。部分也可以通过复合的颅骨骨折、i鼻窦骨折、i乳突骨折或神经外科手术进入蛛网膜下腔引起感染。

化脓性脑膜炎常见病原菌的种类有一定的致病特点。脑膜炎双球菌所致的流行性脑膜炎好发于儿童；肺炎球菌脑膜炎好发于老年人；流感嗜血杆菌脑膜炎好发于6岁以下婴幼儿；大肠杆菌、iB组链球菌是新生儿脑膜炎最常见的致病菌；金黄色葡萄球菌或绿脓杆菌脑膜炎往往继发于腰椎穿刺、i脑室引流和神经外科手术后。

【发病机制】

细菌经血液循环进入蛛网膜下腔后，l菌壁的抗原物质及某些介导炎性反应的细胞因子刺激血管内皮细胞，l促使中性粒细胞进入中枢神经系统，l而引发软脑膜炎性病理改变。

【病理】

各种致病菌引起的急性化脓性脑膜炎的基本病理改变是软脑膜炎、i脑膜血管充血和炎性细胞浸润。①软脑膜及大脑浅表血管充血，l蛛网膜下腔大量脓性渗出物覆盖脑表面，l并沉积于脑沟及脑基底池；②脑膜有炎性细胞浸润，l早期以中性粒细胞为主，l同时有纤维蛋白原和其他血浆蛋白渗出，l后期则以淋巴细胞、i浆细胞为主，l纤维母细胞明显增多；③蛛网膜下腔大量多型核粒细胞及纤维蛋白渗出物，l蛛网膜纤维化和渗出物被局限包裹；④室管膜及脉络膜亦常有炎性细胞浸润，l血管充血，l严重者有静脉血栓形成。脑实质中偶有小脓肿存在。

【临床表现】

有如下特点：i①多呈暴发性或急性起病；②感染症状：i发热、i畏寒及上呼吸道感染症状；③颅内压增高表现：i剧烈头痛、i呕吐、i抽搐；④脑膜刺激症状：i颈项强直、i克氏征、i布氏征阳性等；⑤脑实质受累出现意识障碍、i精神症状。

婴幼儿、i老年人和免疫功能低下的患者可仅有低热、i轻度行为改变和轻微的脑膜炎体征。大约15％的患者出现局灶性脑功能异常，l但老年患者可达40％。20％～50％的患者在病程的一定阶段会出现癫癎发作。

【辅助检查】

1.血常规11患者血中白细胞总数及中性粒细胞均明显增高。

2.脑脊液检查11压力增高；外观浑浊或呈脓性；白细胞总数增多，l常在(1000～10000)×10⁶/L，l多形核粒细胞占绝对优势；蛋白含量增高，l糖和氯化物含量降低；免疫球蛋白IgG和IgM明显增高；若病菌含量高(病菌数达10⁴/ml)时可通过细菌涂片检出病原菌。细菌量不多时可通过细菌培养方法，l一般脑脊液致病菌培养均日可呈阳性。

3.脑电图检查11无特征性改变，l表现为弥漫性慢波。

4.影像学检查11病变早期CT或颅脑MRI检查可正常，l随着病情进展，lMRI的T₁加权像显示蛛网膜下腔不对称，l信号略高，l增强后呈不规则强化；T₂加权像脑膜和脑皮质信号增高；质子密度像基底池渗出液与邻近脑实质相比呈相对高信号。后期部分CT或MRI可见室管膜炎、i硬膜下积液及局限脑脓肿等。

【诊断】

急性起病，l高热、i头痛、i呕吐、i意识障碍、i抽搐，l以及脑膜刺激征，l脑脊液以中性粒细胞增多为主的炎性变化即可考虑本病。细菌涂片检出病原菌和病菌培养阳性可确定诊断。脑脊液检查还有助于确定致病菌种并针对性选用抗生素。

【鉴别诊断】

本病需与病毒性脑膜炎、i结核性脑膜炎和真菌性脑膜炎鉴别。同时还要注意与蛛网膜下腔出血或其他病因引起的昏迷相鉴别。当脑脊液糖含量降低，l乳酸、i乳酸脱氢酶含量增高和pH降低时，l要与病毒性脑膜炎相区别。若白细胞总数增多，l多形核粒细胞占绝对优势时，l应与结核性脑膜炎或真菌性脑膜炎鉴别。有时因临床表现不典型或抗菌药物不规范的应用，l使脑膜炎的鉴别诊断有时有一定困难。此时，l应坚持反复、i多次的病原菌检查，l以提高病原菌检查的阳性率。

【治疗】

化脓性脑膜炎的治疗首先是针对病原菌选取足量敏感的抗生素，l并防治感染性休克，l维持血压、i防止脑疝。

1.抗茵治疗11病原菌未能明确时，l可选用广谱抗生素，l氨苄西林对脑膜炎球菌、i肺炎球菌和流感杆菌均有抗菌活性，l予每日剂量150mg/kg，l分次静脉点滴，l可迅速提高血药浓度和脑脊液药物浓度。若病原菌明确，l应根据病原菌选用抗生素。

(1)脑膜炎球菌脑膜炎(流行性脑脊髓膜炎)：i首选磺胺类药物，l磺胺嘧啶、i磺胺异恶唑均可选用。首次剂量50～100mg/kg，l静脉滴注，l以后每日80～160mg/kg，l分四次静脉滴注。同时给予等量的碳酸氢钠和足够水分，l以使尿液碱化，l减少药物结晶析出，l防止尿少，l尿闭和血尿等。治疗48小时临床症状仍无改善者，l及时更换其他抗菌药。暴发型脑脊髓膜炎，l宜用大剂量青霉素(每日600万～1200万U)或氯霉素(每日剂量4g)，l分次静脉滴注。

(2)流感嗜血杆菌脑膜炎：i首选氨苄西林(用法同前)。

(3)肺炎球菌脑膜炎：i首选青霉素，l每日800～1200万U，l分次静脉滴注，l2周为一疗程。也可选用氨苄西林。青霉素过敏者，l可选用氯霉素。新一代头孢类抗菌素疗效亦较好。

(4)肠道革兰氏阴性杆菌脑膜炎：i大肠杆菌最多见，l其次为肺炎杆菌，l绿脓杆菌。选用氨苄西林或头孢类抗菌素，l联合应用庆大霉素或卡那霉素。庆大霉素3～5mg/kg体重，l丁胺卡那霉素15mg/kg体重。

2.激素11对于儿童患者应加用地塞米松0.6mg/(kg·d)，l静脉滴注，l连用3～5天，l可以减少儿童听力受损及其他神经系统后遗症的发生率。对于暴发性感染的成人患者，l如伴有颅高压、i严重菌血症及急性肾上腺功能不全，l也应使用皮质类固醇激素，l一般为地塞米松10～20mg/d，l静脉滴注，l连用3～5天。

3.对症支持疗法11降颅压以甘露醇250ml，l视情况可每4、i6或8小时1次，l快速静点。高热予物理降温或使用退热剂。惊厥者予苯巴比妥钠5～7mg/kg，l肌注。

合并颅内脓肿者，l若颅压较高小能及时改善症状，l则有必要行立体定向脓肿抽吸术或开颅清除脓肿，l或者在短期内施行脑窜引流。

【预后】

化脓性脑膜炎病死率为15％。尽管抗生素的研制已经有了很大进步，l但至今化脓性脑膜炎的病死率和病残率仍然较高。化脓性脑膜炎预后与病原菌、i机体情况和及早有效的抗生素治疗密切相关。少数化脓性脑膜炎病后可遗留智力减低、i癫癎、i脑积水等后遗症。