结核性脑膜炎(tuberculous1meningitis，lTBM)系由结核杆菌引起的脑膜非化脓性炎性疾病。TBM是神经系统结核病中最常见的疾病。常继发于粟粒性结核或体内其他器官结核病后。好发于幼儿及青年人，l冬春季多见。
全世界结核性脑膜炎自60年代以后稳步下降，l但80年代开始又有上升。近10年，l由于人口流动频繁，l免疫抑制剂的广泛应用，l耐药性结核菌种的出现及艾滋病的流行，l使得结核病的发病率有逐渐增高趋势。在我国及部分发达国家结核性脑膜炎发病率也呈现增高趋势。
【病因】
结核性脑膜炎病原菌大多为人型结核分枝杆菌，l少部分为牛型结核分枝杆菌。感染菌主要通过血行直接播散或血行经脉络丛播散到脑脊髓膜，l此外也可因脑实质、i脑膜干酪灶破溃或脊柱、i颅骨、i乳突部的结核灶直接蔓延所致。少数病例可找不到原发灶。
【发病机制】
患者抵抗力下降或发生变态反应下感染结核杆菌而发病。结核性脑膜炎的原发性感染，l通常为结核菌经淋巴系统和血行播散，l进入脑膜，l并在脑膜和软脑膜形成结核结节，l之后结节破溃，l大最结核菌进入蛛网膜下腔，l导致TBM。结核性脑膜炎也可以继发于免疫功能降低后体内潜伏结核菌的重新激活，l经血行播散，l在脑实质中形成结核灶，l晚期破溃入蛛网膜下腔或脑室。此外，l结核菌还可由颅骨、i脊椎骨、i乳突的结核病灶直接向颅内或椎管内侵入引发结核性脑膜炎。
【病理】
脑膜弥漫性渗出性炎症是TBM主要的病理特点：i①脑底脑膜为主要感染部位，l病理可见脑底部蛛网膜下腔(脚间池、i交叉池、i环池等)内有大量灰黄色或淡黄色混浊胶样渗出物。该渗出物主要由单核细胞、i淋巴细胞和纤维蛋白素组成；②渗出物沿外侧裂向上蔓延，l有时可达大脑凸面；③大脑半球外侧裂附近和小脑背侧面的蛛网膜上有散在白色、i半透明粟粒状结节(粟粒状结核病灶)；④典型粟粒状结核病灶，l镜下病灶的中心是干酪样坏死组织，l周边由上皮细胞和朗汉斯巨细胞包绕。
【临床表现】
起病隐袭，l病程较长，l症状往往轻重不一，l其自然病程发展一般表现如下：i
1.结核中毒症状11低热、i盗汗、i食欲减退、i全身倦怠无力、i精神萎靡不振。
2.颅内压增高和脑膜刺激症状11头疼、i呕吐、i视乳头水肿。脑膜刺激征如克尼格征、i布鲁津斯基征阳性。但老年TBM患者临床表现为头痛伴呕吐的少见。
3.脑实质损害11表现为萎靡、i淡漠、i谵妄、i妄想等精神症状或意识障碍；抽搐，l有时呈癫癎持续状态；亦可表现为偏瘫、i交叉瘫、i截瘫。
4.脑神经损害11脑神经损害以动眼神经、i外展神经、i面神经和视神经受损为主。可表现为瞳孔不等大、i眼睑下垂等。这些脑神经损害症状是因颅底炎性渗出物的刺激、i侵蚀、i粘连或压迫所致。
【辅助检查】
1.一般检查
(1)脑脊液检查：i脑脊液外观无色透明或混浊呈毛玻璃状，l放置数小时后可见白色纤维薄膜形成，l直接涂片染色，l可找到结核杆菌。脑脊液压力正常或升高，l细胞数增高至(11～500)×106/L，l以淋巴细胞为主。糖和氯化物含量降低，l氯化物低于109.2mmol/L，l葡萄糖低于2.2mmol/L。蛋白含量多中度增高。
(2)影像学检查：iCT、iMRI可显示脑基底池渗出及脑实质病变，l也可出现结核球、i脑积水所致的脑室扩大，l以及血管病变所致的脑梗死病灶。
2.病原学检查
(1)脑脊液免疫学检查：i包括补体结合试验、i白陶土凝集试验、i双向弥散试验、i免疫荧光试验、i酶联免疫吸附试验等，l通过检测脑脊液中特异性IgG或IgM抗体，l提供诊断依据，l随病程的延长这些方法检测的阳性率增加，l但对早期诊断帮助不大。此外，l免疫学检查的假阳性率问题始终难以解决，l其主要原因是结核菌抗原成分复杂，l分枝杆菌种类繁多，l彼此间存在着抗原成分交叉的问题。
(2)脑脊液微生物学检查：i脑脊液结核菌培养是结脑诊断的常规方法之一，l在诊断上起决定性作用，l但所需时间较长。脑脊液涂片抗酸染色法简便、i经济，l但敏感性差，l故需反复多次送检和增加涂片次数来提高结核菌检出率。
(3)脑脊液分子生物学检查：i是日前较常用的诊断方法，l对诊断意义重大。核酸指纹技术、i核酸探针技术、i核酸测序技术和核酸扩增杂交技术将结核菌阳性率提高到70％～100％，l敏感率＞98％。
【诊断】
密切的结核接触史与卡介苗接种史，l尤其是婴幼儿这一点很重要。出现有上述临床表现，l在脑脊液培养或抗酸杆菌涂片中发现结核杆菌即可确诊。45％～70％的患者脑脊液结核杆菌培养呈阳性，l但阳性结果通常出现在发病6～8周以后。对本病的拟诊通常根据其他临床标准做出，l所以在拟诊做出后，l应及早根据经验给予抗结核治疗。
【鉴别诊断】
1.化脓性脑膜炎11化脑起病急、i高热、i症状重，l而结脑发病缓慢。化脑多伴有感染性休克或全身败血症表现及皮肤出血点，l皮疹明显。而结脑无此表现。脑脊液检查最为重要，l化脑的脑脊液外观早期可为清亮，l稍后混浊或呈米汤样。结脑外观无色透明或微黄，l放置数小时后可见白色纤维薄膜形成。
2.新型隐球菌性脑膜炎11新型隐球菌性脑膜炎发病以头痛剧烈、i视力下降为主，l无低热、i盗汗等结核毒血症状。脑脊液和血清学病原体检查可鉴别两病。
3.其他脑炎11结脑还易与病毒性脑膜炎、i脑膜癌病等相鉴别。病毒性脑膜炎系由多种病毒引起的脑膜感染，l根据临床、i血液、iCSF的特征性改变，l较易与结脑鉴别。脑膜癌病系由身体其他器官的恶性肿瘤转移到脑膜而致。通过全面检查可发现颅外的癌性病灶。
【治疗】
TBM的治疗应是综合性的，l包括药物治疗、i全身支持、i并发症的防治、i耐药与耐多药TB菌感染的治疗以及对症治疗等。抗TB药物治疗是整体治疗的中心环节。早期、i联合、i足量、i长期、i顿服是结核性脑膜炎用药原则，l也是治疗的关键。总疗程1.5～2年。抗结核药物早期应用，l会使结核菌对药物敏感性增高，l药物容易渗入病灶。三种以上的联合用药可增强疗效并防止和延缓细菌产生耐药性。而足量的用药是保持血液和病灶中较高药物浓度的保证。坚持全程规律性用药可保证和巩固抗结核治疗效果。近年来提倡将抗结核药全日量在早饭前或晚饭后1小时，l一次顿服。这样既可提高血药高峰浓度，l又能延长有效药物浓度维持时间，l提高疗效。
1.抗结核治疗11异烟肼(H)、i利福平(R)、i吡嗪酰胺(Z)、i链霉素(S)、i乙胺丁醇(E)是最有效的抗结核一线药物。儿童因视神经毒性作用而不选择乙胺丁醇，l孕妇因胎儿前庭蜗神经的影响而不选用链霉素。二线药物为对氨基水杨酸(PAS)、i丁胺卡那。三线药物为氨硫脲与环丝氨酸等。常用药物计量参见下表。
现常用抗结核联合用药方案为：i2HSR/4HS2E/6HE，l即为先用2个月异烟肼，l链霉素和利福平，l继之4个月异烟肼、i链霉素和乙胺丁醇，l最后6个月异烟肼和乙胺丁醇。此外，l还有2HSR2Z/10HE和2HSRZ/10HE两个方案。
口服异烟肼时，l应同时给予维生素B6以预防该药导致的周围神经病。用链霉素治疗时应该每月进行听力检查，l出现前庭毒性症状时立即停药。治疗期间应监测肝酶水平，l因为利福平、i异烟肼和吡嗪酰胺都有肝毒性，l但即使肝酶水平升高，l只要患者无肝脏受损的临床表现，l仍应继续坚持治疗。
2.激素11激素可减轻中毒症状，l抑制炎症反应及脑水肿，l降低颅内压和抑制纤维化防止粘连。以下指征出现时，l应同时给予皮质类固醇激素治疗：i①颅内压升高；②结核性脑膜炎合并脑积水、i血管炎或蛛网膜炎；③脑脊液中蛋白浓度极高，l有可能形成凝块造成椎管堵塞；④结核球伴周围水肿；⑤视觉损伤；⑥肾上腺功能不全时的替代治疗；⑦患者严重虚弱，l但病原体对抗结核药物敏感。一般用地塞米松5～10mg/d，l或氢化可的松100mg/d，l静脉滴注。
3.对症治疗11给予相应脱水、i降颅压、i解痉、i抗炎药物治疗。
治疗过程中应经常复查脑脊液以监测抗结核药物在现行治疗水平的疗效。治疗开始后的2～3个月应进行一次神经影像学检查，l以后每3～6个月进行一次，l以验证病变恢复的情况。对结核球的治疗通常需要2年以上。
【预后】
本病预后决定于病情的轻重，l治疗是否及时和治疗彻底与否。婴幼儿和老年人一般预后较差。