头痛(headache)是常见的临床症状，l一般指头颅上半部(屑弓、i耳廓上部、i枕外隆突连线以上)的疼痛。头面部及颅内外组织的痛觉主要由三叉神经、i面神经、i舌咽神经、i迷走神经以及C1～3神经等支配并沿相应的神经结构传导至中枢。
对疼痛敏感的头部结构包括颅外的骨膜、i关节面、i帽状腱膜、i肌肉、i皮下组织、i头皮、i血管以及眼、i耳(外耳及中耳)、i鼻(包括鼻窦)、i牙和口腔粘膜等，l其中尤以动脉为敏感。而颅内的敏感结构有脑底部动脉及其分支、i硬脑膜动脉、i静脉窦、i硬脑膜、i大脑镰、i小脑幕以及上述传导头面部疼痛的神经。颅骨、i脑实质、i大部分硬脑膜、i软脑膜、i蛛网膜、i室管膜和脉络膜丛对疼痛觉均不敏感。
产生头痛的主要机制：i①颅内外动脉的扩张(血管性头痛)，l多见于颅内感染、i代谢性疾病、i中毒性疾病等；②颅内痛觉敏感组织被牵拉或移位(牵引性头痛)，l多见于颅内肿瘤、i颅内血肿、i脑积水和低颅压等；③颅内外感觉敏感组织炎症(如脑膜刺激性头痛)；④颅外肌肉的收缩(紧张性头痛)；⑤传导痛觉的脑神经和颈神经直接受损或炎症，l如三叉神经痛、i枕神经痛等；⑥眼、i耳、i鼻、i牙齿病变疼痛的扩散(牵涉性头痛)等；⑦高级神经活动障碍，l见于神经症和重症精神病。在发生上述头痛过程中有致痛的神经介质参与，l如P物质、i神经激肽A、i5-羟色胺(5-HT)、i组胺、i降钙素基因相关肽(CGRP)、i血管活性肠肽(VIP)和前列腺素(PGE)等。
【分类】
头痛分类十分复杂，l各国及不同学者分类繁多，l为此国际头痛分类委员会对其分类标准进行多次修订。2004年1月发表的头痛分类标准共分14类，l达250多种，l综合起来有以下类型：i
1.原发性头痛
(1)偏头痛；
(2)紧张型头痛；
(3)丛集性头痛；
(4)其他原发性头痛。
2.继发性头痛
(1)头和(或)颈部外伤所致的头痛；
(2)头和(或)颈部血管疾患所致的头痛；
(3)非血管性颅内疾病引起的头痛；
(4)某些物质或某种物质戒断所致的头痛；
(5)感染所致的头痛；
(6)代谢疾病所致的头痛；
(7)头颅、i颈部、i眼、i耳、i鼻、i鼻窦、i牙齿、i口腔或其他头面部结构疾患所致的头痛；
(8)精神疾患所致的头痛；
(9)脑神经痛和与中枢性疾患有关的头痛；
(10)其他类头痛。
以上各种头痛均含亚型及其衍生形式。
【诊断】
头痛诊断时，l特别应注意以几点：i包括患者的年龄、i头痛的出现时间、i疼痛持续的时间、i部位(让患者指出具体部位)和性质；有无先兆及伴随症状；怎样才能使疼痛缓解及以往就诊的情况等。
1.1头痛的起病方式11突发性剧烈头痛，l首先应怀疑蛛网膜下腔出血和脑出血。其他急性起病的头痛有头部外伤、i颅内感染、i高血压性头痛、i腰穿后头痛、i青光眼和中耳炎等。亚急性头痛多见于脑肿瘤、i慢性硬膜下血肿、i慢性脑膜炎(真菌性、i结核性、i癌性脑膜病)、i颞动脉炎和鼻窦炎等。慢性或反复发作性头痛多见于紧张性头痛、i偏头痛和丛集性头痛等。
2.头痛的部位11头痛按头部的神经和血管分布具有一定的规律性。当某一个或几个分支有了病变或受到损害时，l就可以首先出现该部位的头痛，l如一侧三叉神经第一支分布区有病变，l则疼痛主要位于病变侧的神经分布区。通常由颅外病变引起的头痛与病变侧相一致，l或位于病灶附近，l常见的眼源性、i鼻源性和牙源性头痛，l疼痛部位大多与这些器官相连。头痛如果是发作性且为偏侧性，l则首先怀疑偏头痛，l但偏头痛中也有左右交替，l或两侧性疼痛者。双侧头痛伴有枕、i项和肩部发生僵硬时，l以紧张型头痛的可能性大，l但蛛网膜下腔出血、i脑膜脑炎和颅内高压也有可能。额部疼痛，l必须除外额窦炎、i筛窦炎和青光眼。急剧上眼眶痛及眼痛，l伴有复视和同侧眼周围感觉减退时，l首先要考虑海绵窦动脉瘤或动静脉瘘。另外，l动脉瘤也可出现以三叉神经第一支的疼痛和感觉障碍、i眼球突出和以眼外肌麻痹为特征的眶上裂综合征。青光眼引起的头痛，l多位于眼周围或眼睛上部(额眶部)。一侧枕大神经病变时，l疼痛主要位于该侧枕颈部。然而，l头颅深部病变或颅内病变时，l头痛部位与病变部位不一定相符合。小脑幕以上的病变，l头痛多位于病变同侧，l以额部为主，l多向颞部放散。小脑幕以下病变(占位性病变多见)，l头痛多位于后枕部。垂体瘤或蝶鞍附近的肿瘤所引起的头痛，l多发生于双颢部。颅内感染、i出血性病变(如蛛网膜下腔出血等)和颅外感染性疾病多为全头痛，l呈弥散性。颈肌纤维组织炎时，l头痛主要位于枕颈部，l且与头颈活动有密切关系。
3.头痛的病程11头痛若发生快，l且呈持续性，l既往无类似发作，l又伴有部分体征者，l常见于动脉瘤或血管畸形等所致的颅内出血；头痛发生快，l但持续时间短而无体征，l又是反复多次发作者，l多为血管性头痛；慢性持续性头痛，l以器质性病变引起者居多，l往往伴有神经系统局灶性体征。如脑瘤、i颅内血肿、i颅内压增高等，l常呈持续性、i进展性头痛，l也可伴有可长可短的缓解期。持续数日者，l可见于耳源性、i鼻(包括鼻窦)源性、i牙源性头痛，l或腰穿后引流性头痛；神经官能症性头痛可呈连续性、i或轻或重，l连绵不断达数月、i数年，l且随情绪或体内外多种因素而变化。头痛的病程长短与病情轻重或预后有一定关系，l如神经官能症性头痛，l尽管头痛病程很长，l但其后果并不严重，l预后良好。蛛网膜下腔出血所致的头痛，l尽管头痛发生时间并不长，l但病情却较重，l预后也相对险恶。
4.头痛的性质11搏动性疼痛为血管性头痛的特征，l见于偏头痛、i丛集型头痛、i高血压性头痛、i发热、i血管扩张药、i酒精和一氧化碳中毒等。头重感、i戴帽感和头勒紧感等持续性疼痛是紧张型头痛的特征。尖锐针刺样的持续数秒～数十秒的电击样痛是神经痛的特征，l见于三叉神经痛和枕神经痛等。脑肿瘤等颅内占位病变伴有的头痛(曾为牵引性头痛)，l具有低头、i愤怒和咳嗽等使头痛加重的特点。功能性头痛多为弥漫无同定的胀痛或钝痛。
5.头痛的伴随症状
(1)恶心、i呕吐：i常为颅内压力增高脑膜受刺激的表现，l多见于颅内肿瘤或颅内感染，l突发共痛伴恶心、i呕吐而后头痛缓解者可见于偏头痛。
(2)眩晕：i多见于后颅窝病变，l如小脑炎症、i肿瘤以及椎基底动脉供血不足等。
(3)体位改变：i脑室系统病变和后颅窝病变常有强迫头位，l低颅压性头痛常于卧位时头痛消失，l坐位或立位时加重。
(4)视力障碍及其他眼部症状：i颅内压增高性头痛和青光眼发作可有短暂的视力减退或视力模糊，l椎基底动脉供血不足时也可见短暂的视力减退，l偏头痛发作前多有视觉先兆如闪光性暗点和偏盲等。出现复视伴呕吐者应高度怀疑脑肿瘤，l如同时伴有发热则应考虑脑膜炎的可能，l伴有眼底视乳头水肿或出血可为脑肿瘤或高血压性脑病等。
(5)精神症状：i紧张性头痛和功能性头痛常伴失眠、i焦虑和紧张等。病变早期出现淡漠或欣快可能为额叶肿瘤或神经梅毒。
(6)自主神经症状：i头痛时常伴有面色苍白、i多汗、i心悸、i呕吐以及腹泻等症状，l多见于偏头痛和不典型梅尼埃病等。
6.头痛的诱因和缓解因素11已知应激及月经等可使各类型头痛加重。紧张型头痛时，l家庭、i工作单位和学校的应激具有重要意义。在偏头痛中，l也有因食用巧克力和冰激凌而诱发的。三叉神经痛及舌咽神经痛，l是因进食动作和会话等诱发的特有的神经痛，l患者本身有时能指出其扳机点。在偏头痛发作时如使室内变暗、i压迫颞动脉以及冷敷可防止动脉扩张，l也可减轻头痛。紧张型头痛时，l休息、i入睡前沐浴及按摩能使头痛缓解。一般的镇痛药无效时，l必须怀疑是偏头痛(麦角胺和舒马普坦等有效)和神经痛(卡马西平和苯妥英钠等抗癫癎药有效)。
除上述几点注意外，l仍需完成全面的内科及神经系统体检，l有针对性的选用相关辅助检查(包括三大常规、i血液生化免疫检查、i病原学检查和脑脊液检查等)、i电生理检查(脑电图、i肌电图和视觉诱发电位等)、i经颅多普勒超声及影像学检查(CT、iMRI和PET)等。
【治疗原则】
首先，l应积极预防和治疗各种原发病。对症治疗则可使用除吗啡类以外的止痛药物，l如各种解热止痛剂，l可根据病情顿服或短期每日2～3次服用，l严重者可少量服用可待因、i颅痛定或二氢埃托啡等。可酌情加用各种镇静剂或安定剂，l对焦虑烦躁者尤宜。有抑郁表现者，l加用抗抑郁剂。在治疗上，l也可针对头痛发生的机理进行，l例如：i①纠正颅内压，l如颅内压高者给以脱水和利尿剂；低颅压者，l静脉给以低渗液等。②收缩扩张的血管，l如偏头痛发作时，l及早使用麦角碱类药物。对非偏头痛类血管性头痛，l则常用含有咖啡因的复方解热止痛药。③松弛收缩的肌肉，l适用于肌收缩性头痛，l如按摩、i热疗和痛点封闭等，l或服用安定等，l既有助松弛肌肉，l也有助于解除精神紧张。④封闭神经，l用于脑神经痛，l如三叉神经痛、i枕大神经痛等。