偏头痛(migraine)是一种反复发作的血管性头痛，l呈一侧或两侧疼痛，l常伴恶心和呕吐。少数典型者发作前有视觉、i感觉和运动等先兆，l可有家族史。有研究表明成年人偏头痛的患病率为7.7％～18.7％。其中成年男性为1％～19％，l成年女性为3％～29％。偏头痛的发作可与多种因素有关，l包括各种理化因素的刺激，l精神因素以及体内激素水平变化等。
【病因与发病机制】
遗传、i饮食、i内分泌以及精神因素等与偏头痛的发病有一定关系。大约有50％～80％的患者有阳性家族史。在不同的发病类型中，l基底动脉型偏头痛或部分偏瘫型偏头痛的患者遗传因素最明显，l而典型偏头痛的阳性家族史又比普通型多见。但是对于偏头痛患者的遗传方式，l至今仍未明确，l多数人认为偏头痛是一种多种环境因素和遗传因素相互作用的多基因、i多因素疾病。临床上食用富含酪胺或苯乙胺的食物(奶酪、i巧克力、i红酒、i柑橘)、i谷氨酸单钠和腌制食品(含亚硝酸盐)以及抑郁、i紧张、i焦虑和过劳可为偏头痛的诱因。此外，l本病在女性较多见，l常始于青春期，l发作多在经前期或经期，l更年期后逐渐减轻或消失。约60％生育期的女患者在妊娠期偏头痛发作停止，l分娩后可复发。
偏头痛的发病机制至今仍未明了，l各国的学者就此提出了多种学说，l较为公认的有以下几种学说：i
1.血管学说11该学说由Wolff等提出。他将偏头痛发作分为四期：i①第1期，l由于某些原因一侧颅内发生血管收缩，l产生缺血的前兆症状；②第2期，l为血管扩张期，l产生搏动性头痛；⑧第3期，l由于血管壁出现无菌性炎症，l而变为持续性头痛；④第4期，l由于颅肌、i颈肌的继发性收缩，l出现肌收缩性头痛。
在血管学说中血小板5-羟色胺(5-HT)的释放代谢起了十分重要的作用。偏头痛患者可因某些原因使对血小板有特异性作用的5-HT释放因子的血浓度增加，l使血小板释放5-HT。释放的5-HT使血管收缩，l引起缺血的前驱症状。同时由于应激反应，l兴奋交感神经，l使血中肾上腺素和游离脂肪酸增加，l作用于血小板，l产生血栓素A2(TXA2)，l也促进5-HT对血管的作用。增加的5-HT可被单胺氧化酶A(MACLA)所分解，l变成5-羟吲哚乙酸(5-HIAA)由尿中排出。其结果使5-HT耗竭，l引起血管的过度扩张，l而产生搏动性头痛。此外，l5-HT能增加血管通透性，l使缓激肽或组胺渗出，l导致血管周围肿胀，l产生无菌性炎症，l使搏动性头痛不久后变成持续性头痛。
2.皮层扩散性抑制(CSD)11Leao等认为与偏头痛相伴随的脑血流变化，l并不是血管本身因血中物质而产生收缩，l而是通过神经系统为中介产生的。CSD系指刺激脊椎动物的大脑皮质后产生电活动抑制带，l以2～5mm/min的速度缓慢向邻近皮质移动，l在其后残留有几分钟的抑制并减弱。随着CSD向前移动，l血流降低区域将向前方扩大，lCSD到达感觉区时使出现感觉异常，l而到达中央沟时或在其前消失。如果CSD向脑底面延伸，l则在感受痛觉的三叉神经分支的支配区产生障碍，l引起头痛。
3.三叉神经血管学说11Moskowitz等提出颅内血管特别是硬膜血管分布着来自三叉神经的无髓C纤维，l这种痛觉传递纤维具有串珠状的神经纤维膨大处。当它受到电或化学刺激时，l将发生硬膜血管及其周围血管扩张、i血浆蛋白渗出、i肥大细胞脱颗粒等无菌性炎症现象。偏头痛发作时，l对存在于硬膜的血管周围的三叉神经轴索将产生某种刺激，l导致血管兴奋性神经肽游离，l产生局部无菌性炎症，l并通过三叉神经传递顺行性、i逆行性的刺激。由于逆行性传导，l神经肽的游离进一步增加，l引发了头痛。同时由于顺行性传导，l使三叉神经核的c-fos。产生增加，l激活自主神经系统，l出现恶心、i呕吐等症状。另外，l在血管周围的三叉神经轴索中存在着与5-HT受体类似的抑制性受体，l舒马普坦(sumatriptan)可与之结合，l而抑制神经源性炎症、i抑制三叉神经核的c-fos产生。舒马普坦的药理作用既支持血管学说，l也支持三叉神经血管学说。
【临床表现】
多数起病于青春期，l女性多于男性，l女性患者约为男性的2～3倍，l部分患者有家族史。根据临床表现可分为以下类型：i
1.有先兆的偏头痛11比例较小，l约占10％，l多有家族史，l其最大特点是头痛前有先兆症状。视觉先兆最为常见，l多为暗点、i闪光和黑蒙，l部分有短暂的单眼旨或双眼的一侧视野偏肓。其他可有嗜睡、i烦躁和偏侧肢体感觉或运动障碍。先兆症状持续10～20分钟，l在头痛即将出现之前发展到高峰，l消失后随即出现搏动行疼痛(多为一侧性，l也可为双侧或交替性)。头痛的部位可以是眶上、i眶后或额颞部，l偶尔出现在顶部或枕部。性质多为钝痛，l可以有搏动感，l程度逐渐增强，l达到最高峰后持续数小时或1～2天。头痛时常伴有面色苍白、i恶心、i畏光、i出汗，l重者伴有呕吐。症状持续数日不缓解者，l称偏头痛持续状态。每周、i每月或数月发作1次，l偶有1日数发者。间歇期多无症状。
2.无先兆的偏头痛11是最常见的偏头痛类型，l约占80％。患者常有家族史，l头痛的性质与典型偏头痛相似，l但多无明确的先兆，l持续时间较典型偏头痛为长，l可以持续数天，l程度较典型偏头痛轻。主要为一侧搏动性头痛，l伴恶心、i呕吐、i出汗、i畏光等症状。以上两型偏头痛女性患者多见。头痛的诱发因素包括强烈的情绪刺激，l进食某些食物如乳酪、i巧克力、i饮酒，l月经来潮及应用血管运动药物等。
3.眼肌麻痹型偏头痛(ophthalmoplegic1migraine)11本病少见，l可有反复发作的偏头痛症状，l但以眼眶和球后的疼痛为主，l每次头痛后数分钟，l少数几小时后发生疼痛侧眼球支配神经的麻痹。可以Ⅲ、iⅣ、iⅤ数支脑神经，l也可累及其中之一。最常见为单一的动眼神经麻痹，l受累侧眼睑下垂和复视，l检查时眼球上、i下、i内收运动障碍和瞳孔扩大。持续数天或数周恢复。极少数不能恢复。Ⅳ、iⅤ脑神经损害极罕见。此型须与颅内动脉瘤、i糖尿病性眼肌麻痹和动眼神经麻痹相鉴别。
4.偏瘫型偏头痛(hemiplegic1migraine)11罕见，l通常发生在年轻人中，l少数有家族史，l头痛程度中等。其临床特点为头痛发作的同时或过后，l出现同侧或对侧肢体的不同程度瘫痪，l上下肢力量减退等症状，l尤其是上肢，l并可在头痛消退以后持续一段时间。在偏瘫对侧的大脑半球脑电图检查可出现慢波。
5.基底动脉型偏头痛(basilar1artery1migraine)11罕见，l即发生在基底动脉系统的一种血管性头痛，l主要累及少年或青年女性，l与月经期有显著联系。先兆症状常累及脑干、i小脑及双侧枕叶视觉皮层，l出现短暂的遗忘和双眼失明、i言语不清、i眩晕、i耳鸣、i步态不稳、i双侧手足或口周麻木等。10～15分钟后，l出现枕部搏动性头痛，l伴有恶心、i呕吐，l少数患者甚至出现意识不清。发作后完全恢复正常，l间歇期也正常。
6.偏头痛等位发作(migraine1equivalent)11表现为反复发作的恶心、i呕吐、i眩晕、i上腹部疼痛，l但很少或甚至没有头痛。发作持续数小时或长至48小时。可以伴有寒战、i苍白与疲乏。有时被误诊为阑尾炎、i胰腺炎或胃肠炎。
【诊断与鉴别诊断】
偏头痛的诊断主要依据家族史、i典型的临床特征以及通过辅助检查如头颅CT、iMRI、iMRA等排除了其他疾病。目前国际上普遍采用的是国际头痛协会的诊断标准：i
偏头痛的诊断可依据国际头痛协会1988年的诊断标准：i
1.无先兆的(普通型)偏头痛诊断标准
(1)符合下述2～4项，l发作至少5次以上。
(2)如果小治疗，l每次发作持续4～72小时。
(3)具有以下特征，l至少2项：i①单侧性；②搏动性：i③活动被强烈抑制，l甚至不敢活动；④活动后头痛加重。
(4)发作期间有下列之一：i①恶心和呕吐；②畏光和畏声。
(5)无其他已知的类似疾病：i①病史和躯体的其他方面正常；②无其他已知类似疾病。
2.有先兆的(典型)偏头痛
(1)符合下述2项，l发作至少2次。
(2)具有以下特征，l至少3项：i①有局限性脑皮质或(和)脑干功能障碍的一个或一个以上的先兆症状；②至少有一个先兆症状，l逐渐发展，l持续4分钟以上；或有相继发生的两个或两个以上的症状；③先兆症状持续时间＜60分钟；④先兆症状与头痛发作间无间歇期。
(3)具有以下特征，l一项以上：i①病史和体格检查不提示有器质性疾病证据；②病史和体格检查提示有某种器质性疾病可能性，l但经相关的实验室检查已排除；③虽然有某种器质性疾病，l但偏头痛的初次发作与该疾病无密切关系。
偏头痛应与以下疾病鉴别：i
1.丛集性头痛11又称组胺性头痛或Horton组胺性头痛，l男性患者多于女性，l而且患者大多没有家族史，l临床比较少见。其发病机制不同于偏头痛。头痛通常是每年一次或两次在春季和(或)秋季发作，l群集期通常持续3～6周，l有较长的缓解期。发作频度从隔日一次至每日发作数次。每次头痛发作持续数十分钟至2小时。发作常有规律地在同一时间出现。头痛往往在夜间入睡后突然发作而无先兆，l疼痛多位于一侧眼眶或球后、i额颞部，l为尖锐剧痛，l痛处皮肤发红、i发热，l痛侧常有结合膜充血、i流泪、i流涕，l不伴有恶心呕吐，l大约1/4患者在痛侧出现Horner征(眼结膜充血、i面部发热和潮红等)。喝酒、i服用血管扩张剂以及精神过度紧张可诱发。
2.紧张性头痛11以往称为肌收缩性头痛、i神经性头痛、i功能性头痛，l是慢性头痛中最常见的一种。主要分为原发性与继发性两种类型，l前者主要是由于精神因素或职业的特殊头位而引起头颈部肌肉持久性收缩所致，l而后者是在头颅、i五官、i颈椎等疾病的基础上发生的。头痛部位大多数位于双颞侧、i额顶、i枕部及/或全头部，l可扩散至颈、i肩、i背部。头痛性质呈压迫、i束带感、i麻木、i胀痛和钝痛。虽有时可影响日常生活，l但很少因痛而卧床不起。头痛可呈发作性或持续性。可伴随焦虑、i失眠，l很少伴恶心、i呕吐、i畏光和畏声等。患者在紧张、i焦虑、i烦躁和失眠时头痛加重。体检时无阳性体征，l偶尔有头颈和肩背肌肉僵硬。
3.非偏头痛性血管性头痛11脑动脉硬化的患者因局部脑血流减少，l会发生缺血性疼痛，l但是一般不剧烈，l无恶心呕吐。高血压患者时有额、i枕部搏动性头痛，l测量和控制血压有助于诊断。巨细胞动脉炎多见于中、i老年，l所致头痛非发作性，l颞浅动脉常有曲张、i局部压痛，l血沉加快。
【治疗】
治疗目的是终止头痛发作、i缓解伴发症状和预防复发。首先要针对危险因素进行预防，l避免各种理化因素刺激。药物治疗分为预防用药和治疗用药。其药物选择应考虑到头痛发作频率和严重程度、i患者的年龄及用药史(包括疗效、i不良反应和禁忌证)等。药物治疗应以镇痛剂和镇静剂为主。
1.预防用药11中度或严重偏头痛每月发作3次以上者，l可在头痛发作先兆期或早期口服药物预防发作。预防性药物包括以下几类：i①5-HT受体拮抗剂：i赛庚啶0.5～4mg，l每日2～4次口服，l苯噻啶(pizotifan)是赛庚啶的同类化合物，l但较后者作用强，l不良反应轻，l能减少偏头痛的发生频率和发病程度。0.5mg/d起始，l可缓慢增至3mg/d。副作用嗜睡、i体重增加。②β肾上腺素受体阻断剂：i偏头痛患者服用普萘洛尔(心得安，lpropranolol)40～80mg/d，l50％～70％的症状得到缓解。能够预防偏头痛的β受体阻滞剂还有阿替洛尔、i嚷吗洛尔、i纳多洛尔和美托洛尔等。③钙通道阻滞剂：i氟桂利嗪、i维拉帕米、i硝苯地平等都有报道能减少偏头痛的发作频率和严重程度。④丙戊酸类药物：i国内外的临床应用中均发现该类药物有预防偏头痛的作用。
2.发作期的治疗
(1)轻度偏头痛：i可选用地西泮、i阿司匹林(aspirin)、i对乙酰基氨基酚(acetaminophen)以及其他非固醇类抗炎药如布洛芬、i吲哚美辛和萘普生等治疗，l这类药使用越早疗效越好，l至疼痛完全缓解。伴有中度和重度恶心的患者可用丙氯拉嗪、i异丙嗪和甲氧氯普胺镇吐。
(2)中度偏头痛：i可应用非固醇类抗炎药的复方制剂或强效的抗偏头痛药物如麦角胺等，l必要时使用镇吐药。
3.严重偏头痛11宜选用以下药物：i①麦角碱类药物，l如酒石酸麦角胺、i双氢麦角胺等，l多用于发作期重症患者的治疗。常用复方制剂麦角胺咖啡因(含酒石酸麦角胺1mg、i咖啡因100mg)，l先兆或头痛发生时服1～2片，l半小时后如无效可再服1片。每天用量不超过4片，l每周总量不超过12片。头痛者也可皮下注射酒石酸二氢麦角胺(dihydroergotamine1mesylate)0.25～0.5mg。本药不能长期或过量应用，l孕妇以及有严重心血管、i肝、i肾病者忌用。②曲普坦类药物，l舒马普坦(sumatriptan，l英明格)为选择性5-HT1IB/ID受体激动剂，l25～50mg，l口服，l或6mg皮下注射能有效缓解发作。每月最大剂量不超过300mg。佐米曲坦(zolmitriptan，l佐米格)为第二代曲普坦药物，l能进入正常血脑屏障(BBB)，l可通过直接激动中枢神经系统脑干中5-HT1IB/ID受体，l抑制三叉神经脊束核神经元的发放。2.5mg，l口服，l2小时头痛未缓解着再服2.5mg，l每日最大剂量不超过10mg。③其他药物，l主要包括阿司匹林(aspirin)、i苯噻啶(pizotifan)、iβ受体阻滞剂心得安(propranolol)以及抗癫癎药物、i钙离子拮抗剂、i抗过敏药物、i肾上腺皮质激素(在其他镇痛药无效，l疼痛较重时可给20～30mg泼尼松1次口服，l再配合其他镇静剂)及非激素制剂如消炎痛等。