多系统萎缩(Multiple1system1atrophy，lMSA)是一组原因不明的、i累及锥体外系、i锥体系、i小脑和自主神经系统等多部位的神经系统变性疾病。由Graham和Oppenheimer于1969年首先提出。包括以帕金森样症状为主的纹状体-黑质变性(striatonigral1degeneration，lSND)，l以小脑症状为主的橄榄-脑桥-小脑萎缩(olivopontocerebellar1atrophy，lOPCA)以及自主神经系统的功能障碍为突出表现的Shy-Drager综合征(Shy-Drager1syndrome，lSDS)。基本病理表现为神经元缺失、i胶质细胞增生，l其病理诊断的特异性标志是少突胶质细胞包涵体(Oligodendroglial1cytoplasmic1inclusions，lOCIs)
【流行病学】
50岁以上人群多系统萎缩的年发病率为3～51人/10万人，l约为进行性核上性麻痹(progressive1supranuclear1palsy，lPSP)发病率的一半。平均发病年龄54岁。多系统萎缩进展较帕金森病快，l但比进行性核上性麻痹略缓。80％的患者在出现运动障碍症状后5年内瘫痪，l20％的患者存活期可以超过12年，l平均病程为6年。
【病因】
病因不明，l1989年新发现少突胶质细胞包涵体在多系统萎缩的发病过程中起重要作用。少突胶质细胞包涵体在多系统萎缩的三种亚类疾病中均有发现，l具有特异性，l其分布范围、i密度与病变的严重程度呈正相关。多系统萎缩的发病机制还可能与神经元凋亡或酶代谢异常有关。多系统萎缩的病因学研究是当今的热点问题之一，l目前已从细胞和分子水平探讨多系统萎缩的病因，l期望有所突破。
【病理】
虽然帕金森样症状是多系统萎缩患者最常见的临床表现，l临床上经常将多系统萎缩患者误诊为帕金森病，l但是随着临床病理学研究的进展认识到多系统萎缩是不同于帕金森病的一组疾病。1989年Papp等在多系统萎缩患者脑中发现了少突胶质细胞包涵体或称为胶质细胞包涵体(glial1cytoplasmic1inclusions，lGCIs)，l为此类疾病提供了病理学特异性的检测标志，l同时从病理学证实了纹状体-黑质变性、i橄榄-脑桥-小脑萎缩和Shy-Drager综合征由于都具有少突胶质细胞包涵体，l所以是具有不同临床表现的同一组疾病。少突胶质细胞包涵体由变性的微管构成，l直径10～25nm，l用Gallyas染色或改良Bielschowsky银染法可见呈棕红色或棕褐色、i半月形，l存在于少突胶质细胞核周围或紧邻少突胶质细胞核，l主要分布在大脑、i小脑接近皮层的白质及脑干、i基底节的白质中。由于纹状体黑质变性、i橄榄-脑桥-小脑萎缩和Shy-Drager综合征均具有此特征性的包涵体，l因而将其归为一类疾病。少突胶质细胞包涵体是确诊多系统萎缩的病理学指标。
多系统萎缩的基本病理表现包括神经元缺失、i胶质细胞增生，l主要发生在下橄榄核、i脑桥、i小脑、i黑质、i纹状体和脊髓的中侧柱。1998年，lSpillantinl等发现在胶质细胞中有α-共核蛋白(α-synuclein)的聚集，l此蛋白被认为是少突胶质细胞包涵体的主要成分。而α-共核蛋白也是Lewy体的主要成分，l可见于部分帕金森病、iLewy体痴呆及极少数有成簇Lewy体聚集的Alzheimer病患者。说明多系统萎缩与上述三种疾病可能有一定的相关性。但是少突胶质细胞包涵体的α-共核蛋白与在大多数Alzheimer病和进行性核上性麻痹患者中发现的tau蛋白不同，l且病理表现缺乏老年斑和神经元纤维缠结，l而后两者是Alzheimer病的特征性病理改变，l所以多系统萎缩是具有特征性病理改变的一组疾病。
【临床表现】
多系统萎缩是一种缓慢进展性疾病，l主要特点如下：i
1.早期症状11男性患者最先出现的症状通常是勃起功能障碍，l男性和女性患者在早期都会有膀胱功能障碍，l如尿频、i尿急、i排尿不尽、i甚至不能排尿。而对于男性患者这些症状可能被误认为是老年性的或由前列腺疾病引起。其他早期症状还包括肢体僵硬、i动作缓慢、i行动困难、i站立时头昏、i眩晕、i卧位时难以翻身及书写能力的改变。有些患者会变得反应迟钝或步态不稳。
2.自主神经功能障碍11一般都有自主神经功能障碍，l甚至有时只是多系统萎缩的惟一临床表现。自主神经功能障碍包括性欲减退(男性患者常见)，l伴有晕厥的直立性低血压，l大、i小便失禁。国外一组203例最终确诊为多系统萎缩患者临床资料回顾性分析发现，l这组患者男女比例约1.3：i1，l其中大多数患者在50多岁时就已表现出相应症状，l74％的患者都有不同程度的自主神经功能障碍的症状。
3.运动功能障碍11可表现帕金森样症状，l也可表现小脑症状，l易与帕金森病和Lewy体痴呆混淆。首发症状以帕金森样症状最常见，l大约90％的患者如此。同时帕金森样症状也是最常见的运动障碍，l约占87％，l其次是小脑症状(54％)和锥体系症状(49％)，l而严重的痴呆症状最少见。在多系统萎缩的晚期帕金森样症状和小脑症状可以同时出现，l但如果帕金森样症状显著时有时在检查中难以发现小脑症状。
(1)以帕金森样症状为主要表现的多系统萎缩：i主要表现为肌张力增高，l静止性震颤可能并不显著，l姿势异常较常见。以帕金森样症状为主的患者其特点是对左旋多巴的反应差。只有一小部分患者对左旋多巴反应好，l而且经常演变为左旋多巴诱导性的运动障碍。
(2)以小脑症状为主要表现的多系统萎缩：i主要表现为指鼻试验、i跟膝胫试验阳性、i意向性震颤、i宽基底步态等。大约5％的患者以小脑症状为首发症状。50％的患者表现部分小脑症状。
4.其他的临床表现11包括早期姿势异常、i局灶性反射性肌阵挛、i肢体挛缩及肌张力障碍、iRaynaud现象、i严重的吞咽困难、i打鼾、i叹息样呼吸、i假性球麻痹所致的强哭强笑、i声带麻痹、i构音障碍等。这些症状在帕金森病患者中相对少见。
5.快速眼动期睡眠障碍11新近发现多系统萎缩患者有此症状，l这在多系统萎缩患者中非常普遍(90％)，l而且出现早于其他症状。
依照三种主要的临床症状分为三个亚型：i
1.以帕金森样症状为主的纹状体-黑质变性11①行动缓慢，l动作僵硬；②卧位时难以翻身；③行动启动困难；④小写症。
2.以小脑症状为主的橄榄-脑桥-小脑萎缩11①动作笨拙，l持物不稳；②难以扣纽扣；③在人群中易失平衡；④没有支持即不能维持平衡；⑤书写功能障碍；⑥小脑性言语不清。
3.以自主神经系统功能障碍为主的Shy-Drager综合征11①排尿障碍；②勃起功能障碍；③直立性低血压伴头昏或眩晕；④颈肩周围不适；⑤便秘；⑥手足发冷；⑦出汗障碍。
【辅助检查】
目前临床常用的辅助检查有：i
1.自主神经功能、i神经内分泌试验11卧立位血压检测：i需对疑诊多系统萎缩的患者常规行卧立位血压检测，l分别测量患者平卧位及由卧位站起后不同时间的血压，l同时测量心率变化，l卧位时血压正常，l站立时血压下降20～40mmHg或以上而心率无明显变化者为阳性。
2.影像学检查11多系统萎缩有相对特征的MRI表现(图14-6)，l包括T1像可见壳核、i小脑、i脑干萎缩，l呈稍短T1信号，lT2像见双侧壳核后外侧有裂隙状的短T2信号(相对于苍白球)，l红核和黑质间正常的长T1信号区变窄，l经尸检证实这种裂隙状的短T2信号改变与显著的小胶质细胞、i星型胶质细胞增生以及病理性铁质沉积有关，l而且这种改变多不对称。至少20％的多系统萎缩患者可以有上述MRI表现。PET也可发现中枢神经系统纹状体、i黑质、i橄榄、i脑桥和小脑等多处出现代谢降低区。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断11临床表现的多样性给多系统萎缩的诊断带来很大困难，l这也是导致多系统萎缩诊断标准千变万化的原因。目前已有一个由多学科的专家组成的组织制定的多系统萎缩诊断标准。多系统萎缩的临床表现包括帕金森样症状，l小脑和锥体外系体征，l自主神经功能障碍症状。多系统萎缩的生前诊断依据临床表现，l而且仅能做出可能或疑似诊断，l确诊需病理证实。自主神经功能、i神经内分泌试验，l头颅MRI，l括约肌肌电图可以为临床诊断提供依据。虽然大多数患者较少行质子加权相MRI和PET检查，l但这两种检查也有特异性的发现。
1999年Gilman(美国)等提出了多系统萎缩的四组临床特征和诊断标准。四组临床特征包括：i
(1)自主神经功能障碍或排尿功能障碍；
(2)帕金森样症状；
(3)小脑性共济失调；
(4)锥体系功能障碍。
Gilman诊断标准：i
(1)可能的多系统萎缩，l其中一组临床特征加上另外两个分属不同系统的体征；
(2)很可能多系统萎缩，l第一组临床特征加上对多巴胺反应差的帕金森样症状或小脑性共济失蒯；
(3)确诊多系统萎缩需经神经病理学证实。
经尸解证实此诊断标准有早期诊断价值及很高的临床诊断准确性。
2.鉴别诊断
(1)老年性直立性低血压：i为单纯的自主神经系统功能障碍，l不伴有帕金森样症状和小脑症状，l与老年人血压增高以及老年人对血浆去甲肾上腺素随体位改变的反应增强有关，l常由低血容量性、i药物性、i排尿性等低血压反应诱发。
(2)帕金森病：i多系统萎缩不同于帕金森病，l应尽量将二者区分开：i①帕金森病患者临床药物替代治疗可以延缓症状进展；②先前诊断为帕金森病的患者最终经尸检证实有10％为多系统萎缩；③如要进行手术治疗，l治疗前必须明确诊断是否为帕金森病。
(3)Alzheimer病：i隐袭起病、i持续进行性的智能衰退无缓解，l中后期可出现人格改变。病理特征为老年斑、i神经元纤维缠结和神经元丢失。而多系统萎缩患者多不伴有智能衰退。
【治疗】
多系统萎缩尚无特效治疗方法，l主要是对症治疗。
1.治疗运动障碍11患者对左旋多巴反应差，l在未出现反应低下时可以使用1～1.5g/d的剂量，l疗效有限，l同时也可给予单胺氧化酶抑制剂或多巴胺受体激动剂，l不过疗效同样有限。治疗运动障碍至今无理想方法。
2.治疗自主神经功能障碍11如直立性低血压使用激素(氟氢可的松，lfludrocortisone)或口服肾上腺素能的血管收缩药物往往可以获得满意疗效。在一项双盲量效研究中发现米多君(midodrine，l一种口服α1肾上腺素受体激动剂)用于治疗多系统萎缩直立性低血压有效且安全，l而且其最大特点是没有兴奋心脏和中枢神经的不良反应，l本品通过提高外周阻力来升高血压，l对心脏无直接作用。此外米多君还可以治疗尿失禁和逆行射精症。推荐剂量开始为每次2.5mg，l一日2～3次，l对严重难治性低血压患者，l国外推荐剂量为逐步增至一日30mg(分3～4次给药)。国内曾使用其他肾上腺素能血管收缩药物(麻黄素、i苯丙胺等)治疗直立性低血压，l但因副作用较大，l目前已不推荐使用。另外穿齐腰高筒弹力裤，l平卧时取头高位可能有效。
【预后】
本病一经确诊，l无论治疗与否症状仍持续进展，l晚期主要的临床特征均可出现，l患者因咽喉肌麻痹出现饮水呛咳、i误吸、i睡眠呼吸暂停等症状，l因活动受限需长期卧床，l如护理不周易并发褥疮、i肺部感染、i泌尿系感染、i深静脉血栓，l均可危及生命。据统计在出现运动症状后80％的患者5年时间内瘫痪，l只有20％的患者存活期可以超过12年，l平均生存时间为6年。早期诊断及对症治疗可能延缓病情的进展。作为医师应将患者随着病情进展可能面对的困境告知患者，l让其提前有所准备，l使患者获得更好的生活质量。
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