脊髓小脑性共济失调(SCA)是遗传性共济失调的主要类型，l包括SCA_1-21。其共同特征是中年发病、i常染色体显性遗传和共济失调。患病率约为8/10万～12/10万，l多于青少年期和中年期发病，l大多数呈常染色体显性遗传，l极少数为常染色体隐性遗传或X连锁遗传。病理改变以小脑、i脊髓和脑干变性为主，l其机制与多聚谷氨酰胺选择性损害小脑、i脊髓和脑于有关。近年来大部分SCA亚型有了明确的基因定位和克隆，l有20余种基因型，l以SCA₃/MJD最常见，l约占50％。测序发现SCA多为基因内编码谷氨酰胺的CAG重复顺序扩增而致病。临床表现除小脑性共济失调外，l可伴有眼球运动障碍、i慢眼运动、i视神经萎缩、i视网膜色素变性、i锥体束征、i锥体外系征、i肌萎缩、i周围神经病和痴呆等。

Harding根据有无眼肌麻痹、i锥体外系症状及视网膜色素变性归纳为三组，l即ADCAⅠ型、iⅡ型和Ⅲ型(表15-1)。这为临床患者及家系的基因诊断提供了线索，lSCA的发病与种族有关，lSCA_1-2在意大利、i英国多见，l中国、i德国和葡萄牙以SCA₃最常见。

【病因及发病机制】

SCA是由相应的基因外显子CAG拷贝数异常扩增产生多聚谷氨酰胺所致(SCA₈除外)。每一SCA亚型的基因位于不同的染色体，l有不同的基因结构和突变部位，l例如，lSCA₁基因位于染色体6q22～23，l基因组跨度450kB，lcDNA长11kB，l含有9个外显子，l编码816个氨基酸残基组成ataxia-l蛋白，l该蛋白位于细胞核；CAG突变位于第8号外显子，l其扩增的拷贝数为40～83，l正常人为6～38。而SCA₃(也称MJD)基因位于染色体14q24.3～32，l至少含有4个外显子，l编码960个氨基酸残基组成ataxia-3蛋白，l分布在细胞质中；CAG突变位于第4号外显子，l扩增后的拷贝数介于61～89之间，l正常人为12～41；SCA₃是我国最常见的SCA亚型。SCA₂、iSCA_4-8和SCA₁₀均已基因定位和克隆，l其基因突变情况见表15-1。

SCA有共同的突变机制，l即外显子中CAG拷贝数异常扩增，l产生多聚谷氨酰胺链，l获得新的毒性功能，l共同的突变机制也造成SCA各亚型的临床表现雷同的原因。然而，lSCA各亚型的临床表现仍有差异，l如有的伴有眼肌麻痹，l有的伴有视网膜色素变性，l病理损害的部位和程度也有所不同，l这提示除了多聚谷氨酰胺毒性作用之外，l可能还有其他因素参与发病。

【病理】

肉眼可见小脑半球和蚓部萎缩，l小脑重量减轻；脑干萎缩变小，l以脑桥及下橄榄核明显；脊髓的颈段和上胸段明显萎缩。镜下主要为小脑、i脑桥、i下橄榄核萎缩，l细胞脱失伴胶质增生。小脑浦肯野细胞脱失，l颗粒细胞数量明显减少，l小脑上脚和齿状核细胞变性。基底节及脑神经运动核(Ⅲ、iⅣ、iⅥ、iⅦ、iⅫ)细胞变性脱失；脊髓Clarke柱、i脊髓前角细胞和后柱细胞均可受累；小脑白质及三对小脑脚纤维脱髓鞘，l橄榄小脑束、i桥小脑束、i橄榄脊髓束、i皮质脊髓束及脊髓小脑束纤维脱髓鞘或轴索变性。SCA共同的病理改变主要是小脑、i脑干和脊髓变性和萎缩，l但各亚型也有其特点，l如SCA₁主要是小脑、i脑干的神经元丢失，l脊髓小脑束和后索受损，l很少累及黑质、i基底节及脊髓前角细胞；SCA₂以下橄榄核、i桥脑、i小脑损害为重；SCA₃主要损害桥脑和脊髓小脑束；SCA₇的特征是视网膜神经细胞变性。

【临床表现】

SCA是高度遗传异质性疾病，l各亚型的症状相似，l交替重叠，l其共同临床表现是：i

1.一般在30～40岁隐袭起病，l缓慢进展，l但也有儿童期及70岁起病者。

2.首发症状多为下肢共济失调、i走路摇晃、i突然跌倒、i发音困难；继而出现双手笨拙、i意向性震颤、i眼震、i眼慢扫视运动、i痴呆和远端肌萎缩；检查可见肌张力障碍、i腱反射亢进、i病理反射阳性、i痉挛步态和震颤觉、i本体感觉丧失。

3.均有遗传早现现象，l即在同一SCA家系中发病年龄逐代提前，l症状逐代加重，l是SCA非常突出的表现。一般起病后10～20年患者不能行走。

4.除了上述共同的症状和体征外，l各亚型也具各自的特点而构成不同的疾病。如SCA₁的眼肌麻痹，l尤其上视不能较突出；SCA₂的上肢腱反射减弱或消失，l眼慢扫视运动较明显；SCA₃的肌萎缩、i肌阵挛、i面肌及舌肌纤颤、i眼睑退缩形成凸眼；SCA₄的音叉振动觉、i关节位置觉消失、i针刺觉减退、i跟腱反射消失；SCA₅病情进展非常缓慢，l单纯的小脑共济失调的症状也较轻；SCA₆的早期大腿肌肉痉挛、i下视眼球震颤、i复视和位置性眩晕；SCA₇的特征性症状是视力减退或丧失，l视网膜色素变性，l心脏损害也较突出；SCA₈常婴儿期起病，l发音困难，l行走不能，l癫癎发作；SCA₉为共济失调伴癫癎发作；SCA₁₀的纯小脑征和癫癎发作；SCA₁₁病程缓和，l腱反射亢进；SCA₁₂早期有手臂震颤，l晚期有痴呆；SCA₁₃儿童期发病，l精神发育迟缓；SCA₁₄早期出现肌阵挛等。

【实验室检查】

①CT或MRI示小脑和脑干萎缩，l尤其是桥脑和小脑中脚萎缩；②脑干诱发电位可异常，l肌电图示周围神经损害；③脑脊液检查正常；④确诊及区分亚型可用外周血白细胞进行PCR分析，l检测相应基因CAG扩增的情况。

【诊断和鉴别诊断】

根据典型的共性症状，l结合MRI检查发现小脑、i脑干萎缩，l排除其他累及小脑和脑干的变性病即可确诊。虽然各亚型具有特征性症状，l但临床上仅根据症状体征确诊为某一亚型仍不准确(SCA₇除外)，l均应进行基因诊断，l用PCR方法可准确判断其亚型及CAG扩增次数。

不典型病例需与多发性硬化、iCJD及感染引起的共济失调鉴别。

【治疗】

迄今尚无特效治疗，l对症治疗可缓解症状。①左旋多巴可缓解强直及其他帕金森症状，l氯苯胺丁酸(baclofen)可减轻痉挛，l金刚烷胺改善共济失调，l毒扁豆碱或胞二磷胆碱促进乙酰胆碱合成等，l共济失调伴肌阵挛首选氯硝安定；可试用神经营养药如ATP、i辅酶A、i肌苷和B族维生素等；②手术治疗：i可行视丘毁损术；③理疗、i康复及功能锻炼可有裨益。

【预后】

因无有效的治疗方法，l对症治疗不能改变病程的进展，l故预后不良。遗传咨询租产前诊断可减少患儿的出生。