神经-肌肉接头疾病是指神经肌肉接头间传递障碍所引起的疾病，l主要包括重症肌无力和Lambert-Eaton综合征等。肌肉疾病是指骨骼肌本身病变引起的疾病，l主要包括进行性肌营养不良症、i周期性瘫痪、i多发性肌炎、i强直性肌营养不良症和线粒体肌病等。
【骨骼肌的解剖生理】
人体的600多块骨骼肌占体重的40％，l心脏总输出量的12％，l全身耗氧量18％。每块肌肉由许多肌束组成，l每条肌束由许多纵向排列的肌纤维聚集而成。肌纤维(肌细胞)呈圆柱状，l长2～15cm，l直径7～100μm，l为多核细胞，l外被肌膜，l内含肌浆。细胞核位于肌膜下，l呈椭圆状，l一个肌细胞的胞核可有数百个。肌膜为一层密度较高的匀质性薄膜，l除与普通细胞膜的功能相同外，l还有兴奋传递功能。肌膜的特定部位(终板)与神经末梢构成神经肌肉突触联系，l完成神经肌肉的兴奋传递。肌膜还每隔一定距离向内凹陷，l穿行于肌原纤维之间，l形成横管。后者与肌原纤维纵行排列的纵管交接处略扩大，l称为终池，l该池内含有钙离子。肌浆中有许多与肌轴平行的肌原纤维，l直径约1μm，l由许多纵行排列的粗、i细肌丝组成，l粗肌丝含肌球蛋白(myosin)，l细肌丝含肌动蛋白(actin)。前者固定于肌节的暗带(A带)，l后者一端固定于Z线，l另一端伸向暗带。Z线两侧仅含细肌丝，l称为明带(I带)。两条Z线之间的节段(即两个半节的明带和1个暗带)称为一个肌节(sarcomere)，l为肌肉收缩的最小单位，l每条肌原纤维由数百个肌节组成，l故有数百个明暗相间的横纹，l横纹肌故此得名。电镜下，l在暗带区断面上可见每根粗肌丝周围有6根呈六角形排列的肌动蛋白纤维包绕。静息状态时，l细肌丝的两端相距较远；当收缩状态时，lZ线两侧的细肌丝向暗带滑动，l细肌丝两端的接近使肌节缩短。
肌肉收缩和舒张所需的能量来自三磷酸腺苷(ATP)，l由线粒体的氧化代谢过程所提供。根据肌肉中氧化酶和糖原水解酶活性高低，l结合其形态结构和生理功能将骨骼肌纤维分为两型：iⅠ型为红肌纤维，l又称慢缩肌纤维(slow1twitch1fibers)，l具有高的氧化酶活性，l低的糖原水解酶活性，l以脂类为主要能源，l有氧代谢为主要获取能量的方式；主要分布在与维持人的体位有关的肌肉，l如骶棘肌等躯干肌肉。Ⅱ型为白肌纤维，l又称快缩肌纤维(fast1twitch1fibers)，l以糖酵解活动为主，l可进行糖原无氧代谢获得能量。主要分布于与运动直接有关的肌肉。
骨骼肌受运动神经支配。一个运动神经元支配的范围称为一个运动单位。一个运动神经元的轴突可分出数十至数千分支分别与所支配的肌纤维形成突触。突触由突触前膜(突入肌纤维的神经末梢)、i突触后膜(肌膜的终板)和突触间隙构成。突入肌纤维的神经末梢不被髓鞘，l顶端都呈杵状膨大，l它可通过由载体介导的“胞纳作用”摄取胆碱，l然后合成乙酰胆碱(Ach)，l贮存于突触前膜的突触囊泡(vesicle)中，l每个囊泡内约含1万个Ach分子。囊泡壁厚45nm，l直径约45nm。多集中于突触前膜稍增厚的乙酰胆碱释放部位，l即针对突触后膜皱褶；突触后膜由肌细胞表面特殊分化的终板构成，l有许多皱褶，l每个皱褶的隆起处存在许多乙酰胆碱受体(AchR)，l其密度为104/μm2。突触间隙非常狭小，l一般约500A，l充满了细胞外液，l内含使Ach降解的乙酰胆碱酯酶(图17-1)。
图17-111神经-肌肉接头突触结构示意图
神经肌肉接头的传递过程是电学和化学传递相结合的复杂过程，l当电冲动从神经轴突传到神经末梢，l钙离子内流使突触前膜的囊泡向轴突膜的内侧面靠近，l囊泡膜与轴突膜融合并出现裂口，l使囊泡中的Ach按全或无的定律进行量子释放，l一次释放大约107个Ach分子进入突触间隙。1/3Ach分子弥漫到突触后膜，l两个分子的Ach与一个分子的AchR结合，l使离子通道开放，l引起细胞膜钾、i钠离子通透性改变，l细胞内的K+外溢，l细胞外大量的Na+进入细胞内，l导致细胞膜的去极化，l产生终板电位，l并沿肌膜进入横管系统扩散至整个肌纤维，l促使钙离子从肌浆网中释出，l肌凝蛋白与肌动蛋白结合，l细肌丝向粗肌丝滑行而向肌节中心靠拢，l使肌节变短，l肌纤维呈收缩状态。多个运动单位的神经肌肉接头同时兴奋和肌纤维收缩则引起肌肉收缩，l产生动作电位。另1/3的Ach分子被突触间隙中的胆碱酯酶分解成乙酸和胆碱而灭活，l其余1/3的Ach分子则被突触前膜重新摄取，l准备另一次释放。随后，l释放到肌浆中的钙迅速被肌浆网纵管系统重吸收，l肌浆中Ca2+浓度降低，l肌凝蛋白与肌动蛋白解离，l粗细肌丝回复到收缩前状态，l引起肌肉舒张。与此同时，l肌细胞外的K+内流，lNa+外流以恢复静止膜电位，l完成了一次肌肉收缩周期。
【发病机制】
1.神经肌肉接头病变
(1)突触前膜病变涉及Ach合成和释放障碍，l如肉毒杆菌中毒和高镁血症阻碍了钙离子进入神经末梢；氨基糖甙类药物和癌性类重症肌无力综合征(Lambert-Eaton综合征)可使Ach合成和释放减少。
(2)突触间隙中乙酰胆碱酯酶含量异常，l如当有机磷中毒时，l乙酰胆碱酯酶活性降低而出现突触后膜过度去极化。
(3)突触后膜主要为AchR病变如重症肌无力是因体内产生了AchR自身抗体而破坏了AchR；美洲箭毒与AchR结合，l使Ach不能和受体结合。
2.肌肉疾病
(1)肌细胞膜电位异常，l如终板电位下降而引起去极化阻断，l包括周期性瘫痪、i强直性肌营养不良症和先天性肌强直症。
(2)能量代谢障碍，l如线粒体肌病因缺乏某些酶或载体而不能进行正常的氧化代谢以产生足够的ATP。
(3)肌细胞膜内病变有各种肌营养不良症、i先天性肌病、i代谢性肌病、i内分泌性肌病、i炎症性肌病和缺血性肌病。
【临床症状】
1.肌肉萎缩11系指身体部分骨骼肌的体积萎缩变小。它是由于肌纤维数目减少或容积变小所致。肌肉萎缩应与消瘦鉴别，l自前者为局部现象，l伴肌力减退；后者为全身普遍现象，l肌力一般正常。临床上，l脊髓前角细胞、i神经根、i神经干、i神经末梢、i神经肌肉接头和肌肉本身的病变都可以伴有肌肉萎缩。因此，l判断肌肉萎缩时，l必须注意是否伴有感觉障碍、i肌肉萎缩是否按神经支配范围分布、i是否伴有肌束颤动等；还应注意足否伴有皮肤及皮下组织萎缩(多发性肌炎、i皮肌炎)；实验室检查可做肌电图、i肌酶及肌活检进行鉴别。
2.肌无力11肌肉疾病和神经肌肉接头疾病所致的肌无力的共同特点是肌无力的范围或肌肉分布不能以某一组或某一根单一神经损害来解释，l如肌肉疾病常以上肢带和下肢带肌群分布为特点。临床上，l缓慢进展的肌无力伴肌萎缩但无其他神经系统体征，l多见于进行性肌营养不良症；病态疲劳性肌无力为重症肌无力；发作性肌无力，l伴或不伴血钾含量改变为周期性瘫痪。
3.肌肉疼痛11包括静止性和活动性肌肉疼痛两种。静止性肌肉疼痛，l常是固定的，l影响肌肉活动，l如神经根、i臂丛病变等引起的肌痛，l亦称痛性肌痉挛。活动性疼痛仅指活动时肌肉疼痛，l如长途行军后的缺血性胫前肌综合征、i代谢性肌痛等。肌肉疼痛除神经病变外，l多发性肌炎也常有肌痛。
4.肌肉强直11肌肉收缩后不易放松。反复多次活动或温暖以后症状减轻，l见于先天性肌强直症、i强直性肌营养不良症。
5.肌肉不自主运动11系指在静息状态下肌肉不自主地收缩和抽动。
(1)肌束颤动(fasciculation)：i指肌束不自主收缩，l肉眼可以辨认但不引起肢体运动，l见于脊髓前角或前根损害。
(2)肌纤维颤动(fibrillation)：i肉眼不能识别(舌肌除外)，l只能在肌电图上显示。
(3)肌颤搐(myokymia)：i指大块肌肉的不自主抽动，l可见于正常人的过度疲劳之后。
6.肌肥大与假肥大11肌肉肥大分为功能性和病理性肥大两种。举重运动员及特殊工种的体力劳动者的某些肌群特别发达，l肌肉体积肥大，l肌力增强，l这是生理性(功能性)肥大，l有关的职业史可提供诊断的依据。病理性肌肉肥大可见于：i①肌病，l先天性肌强直症病人可伴有肌肉肥大，l但肌力减弱。假肥大型肌营养不良症可有腓肠肌等肌肉肥大，l这是由于肌纤维的坏死、i再生，l脂肪和结缔组织的增生、i浸润所致，l故称假性肥大。②内分泌障碍，l甲状腺功能减退可引起粘液性水肿，l可出现躯体外形增大，l但肌力减弱。肢端肥大症早期肌肥大，l晚期肌萎缩。③先天性偏侧肥大，l主要表现为一侧面部肥大，l或一侧而部与同侧半身肥大。
7.真性肌肥大症(hypertrophla1musculorum1vera)11罕见，l在儿童发生，l肢体肌肉肥大进行性发展，l到一定程度自行停止。
【诊断】
肌肉疾病的诊断首先判断是否是在肌肉本身或神经肌肉接头。一般说来，l四肢近端、i骨盆带和肩胛带对称性肌无力和肌萎缩，l无感觉障碍和肌束颤动，l腱反射减弱或消失，l提示为肌肉损害；若伴有肌肉压痛，l假性肥大等，l则可考虑为肌肉病。根据肌无力和肌萎缩起病年龄、i进展速度、i是否为发作性、i萎缩肌肉的分布、i遗传方式、i病程和预后，l结合实验室生化检测、i肌电图、i肌肉病理以及基因分析，l可对各种肌肉疾病进行诊断和鉴别诊断。如儿童期缓慢起病，l小腿腓肠肌假性肥大，lGowers征阳性，l血清肌酸激酶显著增高，l抗肌萎缩蛋白基因突变及肌肉免疫检测发现肌膜的抗肌萎缩蛋白缺乏，l可确诊为假肥大型肌营养不良症。常染色体显性遗传，l青年期起病、i缓慢发展，l面部、i肩胛带和肱二、i三头肌萎缩，l是为面肩肱型肌营养不良症。急性或亚急性起病，l数周内症状达高峰，l近端肌无力及压痛，l肌酶升高者多见于多发性肌炎。肌无力“晨轻暮重”，l新斯的明试验阳性者常为重症肌无力。稍活动后极度疲劳，l休息后症状缓解，l肌活检有特征性的“破碎红”纤维，l可考虑为线粒体肌病。发作性肌无力，l数小时或数日内完全缓解，l血清钾降低，l则为周期性瘫痪。
【治疗】
1.病因治疗11去除病因和根据发病机制进行治疗。如重症肌无力的胸腺瘤切除，l用糖皮质激素及免疫抑制剂减轻乙酰胆碱受体抗体对突触后膜乙酰胆碱受体的破坏；多发性肌炎的免疫抑制治疗等。假肥大型肌营养不良症的基因治疗和干细胞移植治疗研究取得了突破性的进展，l不久可应用于临床。
2.对症治疗11可改善患者的症状。如吡啶斯的明通过抑制胆碱酯酶对突触间隙乙酰胆碱的水解，l从而可减轻重症肌无力的症状，l苯妥英钠通过稳定肌膜电位减轻肌肉强直。低钾型周期性瘫痪可给予口服10％的氯化钾，l强直性肌营养不良症的白内障可手术治疗以恢复视力。