进行性肌营养不良症(progressive1muscular1dystrophy，lPMD)是一组遗传件肌肉变性疾病，l临床特征主要为缓慢进行性加重的对称性肌肉无力和萎缩，l无感觉障碍；遗传方式主要为常染色体显性、i隐性和X连锁隐性遗传；电生理表现主要为肌源性损害、i神经传导速度正常；组织学特征主要为进行性的肌纤维坏死、i再生和脂肪及结缔组织增生，l肌肉无异常代谢产物堆积；治疗方面主要为对症治疗，l目前尚无有效的根治方法。
根据遗传方式、i起病年龄、i萎缩肌肉的分布、i病程进展速度和预后，l进行性肌营养不良症至少可以分为9种类型：i假肥大型肌营养不良症(pseudohypertrophy1muscular1dystrophy)，l包括Duchenne型肌营养不良症(Duchenne1muscular1dystrophy，lDMD)和Becker型肌营养不良症(Becker1muscular1dystrophy，lBMD)、i面肩肱型肌营养不良症(facioscapulohumeral1muscular1dystrophy，lFSHD)、i肢带型肌营养不良症(limb-girdle1muscular1dystrophy，lLGMD)、iEmery-Dreifuss肌营养不良症(Emery-Dreifuss1muscular1dystrophy，lEDMD)、i先天性肌营养不良症(congenital1muscular1dystrophy，lCMD)、i眼咽型肌营养不良症(oculopharyngeal1muscular1dystrophy)、i眼型肌营养不良症(ocular1muscular1dystrophy)和远端型肌营养不良症(distal1muscular1dystrophy)。在这些类型中，lDMD最常见，l其次为BMD、iFSHD和LGMD。
【病因及发病机制】
进行性肌营养不良症的各种类型的基因位置、i突变类型和遗传方式均不相同，l其致病机制也不一样。实际上各种类型均是一种独立的遗传病。如假肥大型肌营养不良症的基因(DMD和BMD)位于染色体Xp21，l属X连锁隐性遗传。该基因组跨度2300Kb，l是迄今为止发现的人类最大基因，lcDNA长14Kb，l含79个外显子，l编码3685个氨基酸，l组成427KD的细胞骨架蛋白—抗肌萎缩蛋白(dystrophin)。该蛋白位于骨骼肌和心肌细胞膜的质膜面，l具有细胞支架、i抗牵拉、i防止肌细胞膜在收缩活动时撕裂的功能。作为细胞骨架的主要成分，l抗肌萎缩蛋白与肌纤维膜糖蛋白结合为抗肌萎缩蛋白结合蛋白(dystrophin-associated1protein)，l这些蛋白与肌细胞的粘附蛋白(laminin)联结，l以维持肌纤维的稳定性。DMD患者因基因缺陷而使肌细胞内缺乏抗肌萎缩蛋白，l造成肌细胞膜不稳定并导致肌细胞坏死和功能缺失而发病。DMD患者大脑皮质神经元突触区抗肌萎缩蛋白的缺乏可能是智力发育迟滞的原因。
面肩肱型肌营养不良症基因定位在四号染色体长臂末端(4q35)，l在此区域有一与KpnI酶切位点相关的3.3kb重复片段。正常人该3.3kb/KpnI片段重复10～100次，l而面肩肱型肌营养不良症患者通常少于8次，l故通过测定3.3kb/KpnI片段重复的次数则可做出基因诊断。
肢带型肌营养不良症是一类具有高度遗传异质性和表型异质性的常染色体遗传性肌病。根据遗传方式，l常染色体显性遗传的称为LGMD1，l常染色体隐性遗传的称为LGMD2。各自按每一个不同的致病基因分为不同的亚型，l如LGMD1分为LGMD1A、i1B、i1C、i1D和1E五个类型；LGMD2分为LGMD2A、i2B、i2C、i2D、i2E、i2F、i2G和2H八个类型。90％以上的肢带型肌营养不良症是常染色体隐性遗传。肢带型肌营养不良蛋白与附着于肌纤维膜上的抗肌萎缩蛋白-精蛋白复合物构成一个肌纤维蛋白复合体。在复合体内，l各蛋白之间紧密结合，l互相关联。任何一种蛋白的缺失均会影响到整个膜结构的稳定，l导致肌细胞的坏死。
眼咽型肌营养不良症基因位于染色体14q11.2～13，l其蛋白产物为多聚腺苷酸结合蛋白2(Poly(A)binding1protein12，lPABP2)，l故也称多聚腺苷酸结合蛋白2基因。PABP2蛋白存在于细胞核中，l对信使RNA起增加poly(A)的作用。PABP2基因1号外显子上的GCG重复突变增加是发病的原因：i正常人仅6次重复，l而眼咽型肌营养不良症患者GCG重复8～13次，l编码异常的多聚丙氨酸链。重复的次数越多、i症状越重。
1966年首先由Emery和Dreifuss报告的Emery-Dreifuss肌营养不良症基因(emerin基因)位于染色体Xq28，l该基因的突变导致位于骨骼肌和心肌细胞核内膜的emerin蛋白消失。emerin蛋白与核纤层蛋白相互作用，l为核膜、i染色质提供支架。它的缺失则造成骨骼肌和心肌的损害。
【病理】
各种类型的进行性肌营养不良症的肌肉病理改变均为肌纤维的坏死和再生，l肌膜核内移。随着病情进展，l光镜下肌细胞大小差异不断增加，l有的萎缩，l有的代偿性增大，l呈相嵌分布；肌纤维内横纹消失，l空泡形成；萎缩的肌纤维间有大量的脂肪细胞和结缔组织增生。电镜下肌细胞膜有锯齿状改变。组织化学染色Ⅰ型和Ⅱ型纤维均受累，l为非特异性改变。假肥大的肌肉是由于肌束内大量脂肪和结缔组织的堆积，l心肌也有类似病理改变。各种类型的特异性蛋白改变需用相应的抗体进行检测，l如DMD和EDMD患者的肌活检标本分别用抗肌萎缩蛋白抗体和emerin抗体进行免疫组化染色可见抗肌萎缩蛋白和emerin蛋白缺失，l对诊断有决定性意义。
【临床表现】
1.假肥大型11根据抗肌萎缩蛋白疏水肽段是否存在，l以及蛋白空间结构变化和功能丧失程度的不同，l本型有可分为两种类型：i
(1)Duchenne型肌营养不良症(DMD)
1)DMD是我国最常见的X连锁隐性遗传的肌病，l发病率约3/10万活男婴。女性为致病基因携带者，l所生男孩50％发病，l无明显地理或种族差异。
2)通常3～5岁隐袭起病，l突出症状为骨盆带肌肉无力，l表现为走路慢、i脚尖着地、i易跌跤。由于髂腰肌和股四头肌无力而上楼及蹲位站立困难。背部伸肌无力使站立时腰椎过度前凸，l臀中肌无力导致行走时骨盆向两侧上下摆动，l呈典型的“鸭步”。由于腹肌和髂腰肌无力，l病孩自仰卧位起立时必须先翻身转为俯卧位；次屈膝关节和髋关节，l并用手支撑躯干成俯跪位；然后以两手及双腿共同支撑躯干；再用手按压膝部以辅助股四头肌的肌力，l身体呈深鞠躬位；最后双手攀附下肢缓慢地站立。上述动作称为Gowers征，l为DMD的特征性表现。随症状加重出现跟腱挛缩、i双足下垂、i平地步行困难。
3)肩胛带肌、i上臂肌往往同时受累，l但程度较轻。由于肩胛带松弛形成游离肩。因前锯肌和斜方肌萎缩无力，l举臂时肩胛骨内侧远离胸壁，l两肩胛骨呈翼状竖起于背部，l称为“翼状肩胛”，l在两臂前推时最明显。
4)90％的患儿有肌肉假性肥大，l触之坚韧，l为首发症状之一。以腓肠肌最明显，l三角肌、i臀肌、i股四头肌、i冈下肌和肱三头肌等也可发生。因萎缩肌纤维周围被脂肪和结缔组织替代，l故体积增大而肌力减弱。
5)大多患者伴心肌损害，l如心律不齐，l右胸前导联出现高R波和左胸前导联出现深Q波；心脏扩大，l心瓣膜关闭不全。约30％患儿有不同程度的智能障碍。平滑肌损害可有胃肠功能障碍，l如呕吐、i腹痛、i腹泻、i吸收不良、i巨结肠等。面肌、i眼肌、i吞咽肌、i胸锁乳突肌和括约肌不受累。
6)患儿12岁不能行走，l需坐轮椅，l这是鉴别DMD和BMD的主要依据。晚期患者的下肢、i躯干、i上肢、i髋和肩部肌肉均明显萎缩，l腱反射消失；因肌肉挛缩致使膝、i肘、i髋关节屈曲不能伸直。最后因呼吸肌萎缩而出现呼吸变浅，l咳嗽无力，l多数病人在20～30岁因呼吸道感染，l心力衰竭而死亡。
(2)Becker型肌营养不良症(BMD)：iBecker(1967年)首先报告该病，l呈X连锁隐性遗传，l与DMD是等位基因病，l发病率为DMD患者的1/10。多在5～15岁起病，l临床表现与DMD类似：i首先累及骨盆带肌和下肢近端肌肉，l有腓肠肌假性肥大，l逐渐波及肩胛带肌；但进展缓慢，l病情较轻，l12岁尚能行走，l心脏很少受累，l智力正常，l存活期长，l接近正常生命年限。
DMD和BMD均有血清酶CK和LDH显著升高。肌电图为肌源性损害，l尿中肌酸增加，l肌酐减少。肌肉MRI检查示变性肌肉呈“虫蚀现象”。抗肌萎缩蛋白基因诊断(PCR法、i印迹杂交法和DNA测序法等)可发现基因缺陷。抗肌萎缩蛋白免疫学检查的确诊率为100％。
2.面肩肱型肌营养不良症(FSHD)
(1)常染色体显性遗传，l性别无差异。多在青少年期起病，l但也可见儿童及中年发病者。
(2)常为面部和肩胛带肌肉最先受累，l患者面部表情少，l眼睑闭合无力，l吹口哨、i鼓腮困难，l逐渐延及肩胛带(翼状肩胛)、i三角肌、i肱二头肌、i肱三头肌和胸大肌上半部。肩胛带和上臂肌肉萎缩十分明显，l可不对称。因口轮匝肌假性肥大嘴唇增厚而微翘，l称为“肌病面容”。可见三角肌假性肥大。
(3)病情缓慢进展，l逐渐累及躯干和骨盆带肌肉，l可有腓肠肌假性肥大，l视网膜病变和听力障碍。大约20％需坐轮椅，l生命年限接近正常。
(4)肌电图为肌源性损害，l血清酶正常或轻度升高。印迹杂交DNA分析可测定4号染色体长臂末端3.3kb/KpnI重复片段的多少来确诊。
3.肢带型肌营养不良症
(1)常染色体隐性或显性遗传，l散发病例也较多。
(2)10～20岁起病，l首发症状多为骨盆带肌肉萎缩、i腰椎前凸、i鸭步、i下肢近端无力出现上楼困难，l可有腓肠肌假性肥大。
(3)逐渐发生肩胛带肌肉萎缩、i抬臂和梳头困难、i翼状肩胛，l面肌一般不受累。
(4)血清酶明显升高、i肌电图肌源性损害、i心电图正常。
(5)病情缓慢发展，l平均起病后20年左右丧失劳动能力。
4.眼咽型肌营养不良症
(1)常染色体显性遗传，l也有散发病例。
(2)40岁左右起病，l首发症状为对称性上睑下垂和眼球运动障碍。逐步出现轻度面肌、i眼肌无力和萎缩、i吞咽困难、i构音不清。
(3)血清CK正常。
5.Emery-Dreifuss型肌营养不良症(EDMD)
(1)X连锁隐性遗传，l5～15岁缓慢起病。
(2)临床特征为疾病早期出现肘部屈曲挛缩和跟腱缩短，l颈部前屈受限，l脊柱强直而弯腰、i转身困难。
(3)受累肌群主要为肱二头肌、i肱三头肌、i腓骨肌和胫前肌，l继之骨盆带肌和下肢近端肌肉无力和萎缩，l腓肠肌无假性肥大，l智力正常。
(4)心脏传导功能障碍，l表现为心动过缓、i晕厥、i心房纤颤等，l心肌损害明显，l血清CK轻度增高。
(5)病情进展缓慢，l症状轻重不等，l重者不能行走，l轻者无明显症状。
6.其他类型
(1)眼肌型又称Kiloh-Nevin型，l较为罕见。常染色体显性遗传，l20～30岁缓慢起病，l最初表现为双侧眼睑下垂伴头后仰和额肌收缩，l其后累及眼外肌，l可有复视，l易误诊为重症肌无力。本型无肢体肌肉萎缩和腱反射消失。
(2)远端型较少见，l多呈常染色体显性遗传。10～50岁起病，l肌无力和萎缩始于四肢远端、i腕踝关节周围及手和足的小肌肉，l如大、i小鱼际肌萎缩。伸肌受累明显，l亦可向近端发展。无感觉障碍和自主神经损害。常见的亚型有Welander型、i芬兰型、iNonaka型、iMiyoshi型、i边缘空泡型等。
(3)先天性肌营养不良症在出生时或婴儿期起病，l表现为全身严重肌无力、i肌张力低和骨关节挛缩。面肌可轻度受累，l咽喉肌力弱、i哭声小、i吸吮力弱。可有眼外肌麻痹、i腱反射减弱或消失。常见的亚型有Fukuyama型、iMerosin型、i肌肉-眼-脑异常型(muscle-eye-brain1disorder)等。
【辅助检查】
1.血清酶学检测11常规的血清酶检测主要包括肌酸激酶(CK)、i乳酸脱氢酶(LDH)和肌酸激酶同工酶(CK-MB)。异常显著升高(正常值的20～100倍)者见于DMD、iBMD、i远端型肌营养不良症的Miyoshi亚型和LGMD2C、i2D、i2E、i2F型。其他类型的肌酶轻到中度升高。在DMD和LGMD2晚期，l因患者肌肉严重萎缩则血清CK值明显下降。其他血清酶如GOT、iGPT等在进展期均可轻度升高。
2.肌电图11具有典型的肌源性受损的表现。用针电极检查股四头肌或三角肌，l静息时可见纤颤波和正锐波；轻收缩时可见运动单位时限缩短、i波幅减低、i多相波增多；大力收缩时可见强直样放电及病理干扰相。神经传导速度正常。
3.基因检查11采用PCR、i印迹杂交、iDNA测序等方法，l可以发现基因突变进行基因诊断。如用多重PCR法可检测DMD基因外显子的缺失；印迹杂交法可进行FSHD基因诊断；DNA测序可明确LGMD基因的突变碱基。
4.肌肉活组织检查11各种类型的进行性肌营养不良症患者的肌肉活检均表现为肌肉的坏死和再生、i间质脂肪和结缔组织增生这一共性，l常规染色方法不能区分各种类型，l但采用免疫组织化学法使用特异性抗体可以检测肌细胞中特定蛋白是否存在来鉴别各种类型的肌营养不良症。如用抗肌萎缩蛋白抗体检测DMD和BMD、i用γ-肌聚糖蛋白(γ-sarcoglycan)抗体检测LGMD2C、i用α肌聚糖蛋白抗体检测LGMD2D、i用β肌聚糖检测LGMD2E、i用γ肌聚糖蛋白抗体检测LGMD2F等。
5.其他检查11X线、i心电图、i超声心动图可早期发现进行性肌营养不良症患者的心脏受累的程度。CT可发现骨骼肌受损的范围，lMRI可见变性肌肉呈不同程度的“虫蚀现象”。DMD和BMD患者应做智力检测。
【诊断】
根据临床表现、i遗传方式、i起病年龄、i家族史，l加上血清酶测定及肌电图、i肌肉病理检查和基因分析，l诊断不难。如基因检测阴性或检测所有基因突变点有困难，l用特异性抗体对肌肉组织进行免疫组化检测，l可以明确诊断。
【鉴别诊断】
1.少年型近端脊肌萎缩症11因青少年起病，l有对称分布的四肢近端肌萎缩需与肢带型肌营养不良症鉴别。但本病有肌束震颤；肌电图为神经源性损害，l有巨大电位；病理为神经性萎缩，l可资鉴别。
2.慢性多发性肌炎11因对称性肢体近端无力需与肢带型肌营养不良症鉴别。但本病无遗传史，l病情进展较快，l常有肌痛、i血清酶增高、i肌肉病理符合肌炎改变，l用皮质类固醇治疗有效，l不难鉴别。
3.肌萎缩侧索硬化症11因手部小肌肉无力和萎缩需与远端型肌营养不良症鉴别。但本病除肌萎缩外，l尚有肌肉跳动、i肌张力高、i腱反射亢进和病理反射阳性，l易于鉴别。
4.重症肌无力11主要与眼咽型和眼肌型区别。重症肌无力有易疲劳性和波动性的特点，l新斯的明试验阳性，l肌电图的低频重复电刺激检查也可作鉴别。
【治疗】
进行性肌营养不良症迄今无特异性治疗，l只能对症治疗及支持治疗，l如增加营养，l适当锻炼。物理疗法和矫形治疗可预防及改善脊柱畸形和关节挛缩，l对维持活动功能很重要。应鼓励患者尽可能从事日常活动，l避免长期卧床。药物可选用ATP、i肌苷、i维生素E、i肌生注射液等。基因治疗及干细胞移植治疗可望成为有效的治疗方法。
由于目前尚无有效的治疗方法，l因此检出携带者、i进行产前诊断、i人工流产患病胎儿就显得尤其重要。首先，l应确定先症者(患儿)的基因型，l然后确定其母亲是否是携带者。当携带者怀孕以后确定是男胎还是女胎，l对男胎进行产前基因诊断，l若是病胎则终止妊娠，l防止患儿出生。
【预后】
进行性肌营养不良症由于没有特效的治疗方法，l病情逐渐进展，l多数预后差。DMD患者12岁不能行走，l20多岁死于呼吸衰竭或心力衰竭；LGMD2C、i2D、i2E、i2F和先天性肌营养不良症患者也预后不良。FSHD、iBMD、i眼型、i眼咽型和远端型肌营养不良症患者的预后较好，l部分患者寿命可接近正常生命年限。