强直性肌营养不良症(myotonic1muscular1dystrophy1or1dystrophia1myotonia，lDM)是一组以肌无力、i肌强直和肌萎缩为特点的多系统受累的常染色体显性遗传病。除骨骼肌受累外，l还常伴有白内障、i心律失常、i糖尿病、i秃顶、i多汗、i性功能障碍和智力减退等表现。不同的患者病情严重程度相差很大，l如在同一家系中可见从无症状的成人杂合子到病情严重的婴幼儿。发病率为13.5/10万，l患病率为5/10万。

【病因与发病机制】

强直性肌营养不良症的基因位于19号染色体长臂(19q13.2)，l基因组跨度为14kb，l含15个外显子，l编码582个氨基酸残基组成萎缩性肌强直蛋白激酶(dystrophia1myotonica1protein1kinase，lDMPK)。该基因的3′-端非翻译区存在一个三核苷酸串联重复顺序即p(CTG)n结构，l正常人的p(CTG)n结构中n拷贝数在5～40之间，l而强直性肌营养不良患者的n为50～2000，l称为(CTG)n动态突变。该异常扩展了的p(CTG)n影响基因的表达，l对细胞有毒性损害而发病。该病的外显率为100％。

【病理】

肌活检病理可见Ⅰ型肌纤维萎缩，l大小不一；Ⅱ型肌纤维肥大，l可见环状纤维；肌细胞核内移，l呈链状排列。肌原纤维退缩到肌纤维的一侧形成肌浆块。肌细胞坏死和再生不明显。心脏传导系统纤维化，l心肌细胞萎缩，l脂肪浸润。丘脑和黑质的胞浆内可见包涵体。

【临床表现】

1.发病年龄及起病形式11多在30岁以后起病，l但也有儿童期起病者。起病隐袭，l进展缓慢，l肌强直通常在肌萎缩之前数年或同时发生。病情严重程度差异较大，l部分病人可无自觉症状，l仅在查体时才被发现有异常。

2.肌强直11肌肉用力收缩后不能正常地松开，l遇冷加重。主要影响手部动作、i行走和进食，l如用力握拳后不能立即将手伸直，l需重复数次才能放松；或用力闭眼后不能睁开；或开始咀嚼时不能张口。用扣诊锤叩击四肢肌肉、i躯干甚至舌肌时，l可见局部肌球形成，l持续数秒后才能恢复原状，l这有重要的诊断价值。

3.肌无力和肌萎缩11肌肉萎缩往往先累及手部和前臂肌肉，l继而累及头面部肌肉，l如上睑、i颞肌、i咬肌、i面部诸肌、i胸锁乳突肌等。尤其颞肌和咬肌萎缩最明显，l病人面容瘦长，l颧骨隆起，l呈“斧状脸”，l颈消瘦而稍前屈，l而成“鹅颈”。部分患者有构音障碍、i足下垂及跨越步态。

4.骨骼肌外的表现11大多在成年患者较明显，l病变程度与年龄密切相关。

(1)白内障：i成年患者很常见。裂隙灯下检查白内障是发现轻症家族性患者的敏感方法。患者也可有视网膜色素变性。

(2)内分泌症状：i①男性睾丸小，l生育能力低；女性月经不规律，l卵巢功能低下过早停经甚至不孕；②糖耐量异常占35％，l伴糖尿病的患者较多。③部分患者宽额头及秃顶。

(3)心脏：i心律不齐、i心悸，l甚至晕厥。可有Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞。

(4)胃肠道：i平滑肌受累可出现胃排空慢、i胃肠蠕动差、i假性肠梗阻、i便秘。有时因肛门括约肌无力可大便失禁。

(5)其他：i部分患者有智力低下、i听力障碍、i多汗、i肺活量减少、i颅骨内板增生、i脑室扩大等。

【辅助检查】

1.肌电图11典型的肌强直放电对诊断具有重要意义。受累肌肉出现连续高频强直波逐渐衰减，l肌电图扬声器发出一种类似轰炸机俯冲样声音。67％患者的运动单位时限缩短，l48％有多相波。

2.基因检测11患者染色体19q13.3位点的肌强直蛋白激酶基因的3′-端非翻译区的CTG重复顺序异常扩增超过100次重复(正常人为5～40次)，l即可确诊。

3.肌肉活组织检查11Ⅱ型肌纤维肥大，lⅠ型肌纤维萎缩，l伴大量核内移，l可见肌浆块和环状肌纤维，l以及肌纤维的坏死和再生。

4.其他11血清CK和LDH等酶正常或轻度升高；免疫球蛋白IgA、iIgG、iIgM减少；心电图有房室传导阻滞；头颅CT示蝶鞍变小和脑室扩大。

【诊断】

根据肌强直及肌萎缩的特点，l阳性家族史，l加上有白内障、i前额秃发、i睾丸萎缩、i月经失调等诊断不难。肌电图及基因检查可确定诊断。

【鉴别诊断】

临床上主要与其他类型的肌强直鉴别。①先天性肌强直：i与强直性肌营养不良症的主要区别点是肌强直及肌肥大，l貌似运动员但肌力减弱，l无肌萎缩和内分泌改变。②先天性副肌强直(paramyotonia1congenita)：i突出的特点是出生后就持续存在面部、i手、i上肢远端肌肉遇冷后肌强直或活动后出现肌强直(反常肌强直)和无力，l如冷水洗脸后眼睛睁开缓慢，l在温暖状态下症状迅速消失，l叩击性肌强直明显。常染色体显性遗传，l致病基因定位在17q23。患者寿命正常；③高血钾型周期性瘫痪：i10岁前起病的迟缓性瘫痪伴肌强直，l发作时血钾水平升高、i心电图T波增高，l染色体17q13的α-亚单位基因的点突变检测可明确诊断；④神经性肌强直(neuromyotonia)：i又称Isaacs'syndrome，l儿童及青少年期隐袭起病，l缓慢进展，l临床特征为持续性肌肉抽动和出汗，l腕部和踝部持续或间断性痉挛。

【治疗】

目前缺乏根本的治疗。针对肌强直可口服苯妥英钠0.1g，l每日3次；卡马西平0.1～0.2g，l每日3次；普鲁卡因酰胺1g，l每日4次；或奎宁0.3g，l每日3次。但有心脏传导阻滞者忌用奎宁和普鲁卡因酰胺，l可改用钙离子通道阻滞剂。物理治疗对保持肌肉功能有一定的作用。注意心脏病的监测和处理。白内障可手术治疗。内分泌异常给予相应处理。

【预后】

个体间差别很大。越是幼年起病预后越差，l大多在未成年就死亡。有症状者多在45～50岁死于心脏病。症状轻者可接近正常生命年限。