目前神经系统疾病的抑郁表现引起了全世界愈来愈多的关注和重视，l它泛指患者在各种神经系统疾病中或疾病后所表现出来的情绪低落、i兴趣丧失等情感(心境)障碍(affective1disorders1or1mood1disorders)，l如卒中后抑郁、i癫癎后抑郁、i帕金森病后抑郁等。由于这类患者原发病的表现较为突出，l往往掩盖了抑郁的情绪或症状，l导致患者和家属忽略了抑郁的存在；另外即便是患者被发现有情绪的改变，l也易被误认为是原发病所致而未能及时就医。因此加强对这类疾病的认识，l提高识别率和检出率，l并给予恰当的治疗，l将会明显改善原发疾病的转归和预后。
【病因和发病机制】
抑郁可继发于以下神经系统疾病：i①神经系统变性疾病：iAlzheimer病、iHuntington舞蹈症、i帕金森病；②中枢神经局灶性疾病：i脑卒中、i脑肿瘤和损伤、i多发性硬化。另外一些治疗神经系统疾病常用的药物如皮质类固醇、i左旋多巴、i5-羟色胺拮抗剂、i非甾体抗炎药也有可能引起抑郁症状。
神经系统疾病伴发抑郁的发病机制较复杂，l目前仍在研究探讨中。抑郁症状与原发疾病的关系有两方面的解释，l一是疾病本身症状，l有解剖学和生物学损害的基础，l是内源性抑郁；二是反应性症状，l是个体对疾病打击的精神应激反应，l属外源性抑郁。
例如脑卒中后抑郁(PSD)研究发现脑损伤的部位与抑郁症状密切相关，l大脑优势半球额叶皮质和基底节区损伤的患者较其他部位损伤的患者和数周内更易出现抑郁症状而且更严重。左侧额叶损伤伴运动性失语的患者常表现为沮丧、i易怒，l因无法表达需要而易产生过激行为。右侧半球病变更多表现出淡漠、i无欲、i精神运动性迟滞等。但脑卒中后抑郁症状与脑卒中病变部位的相关性仍然有争议。在卒中后抑郁发病的生化机制上，l目前国内外研究认为与所谓内源性抑郁的机制相似，l即脑内单胺类神经递质的代谢紊乱所致。当前的研究多集中在5-羟色胺能神经传递通路的改变上，l动物模型中发现脑内去甲肾上腺素和5-羟色胺减少，l可能是PSD发病的病理生理基础。近年来国外的研究发现PSD的患病率与脑卒中的严重程度和功能缺陷的严重程度成正相关。由此推断多种环境因素及认知、i躯体的功能障碍等生物因素协同作用促使了该病的发生。
其他神经系统疾病如帕金森病有近1/4的病例合并抑郁反应，l有时还可发生自杀倾向、i偏执观念或精神病发作。左旋多巴本身有诱发抑郁的可能，l在左旋多巴治疗的患者中应禁用单胺氧化酶抑制剂治疗抑郁症状。Huntington舞蹈症也可发生抑郁症状，l甚至在出现运动障碍和痴呆症状之前就可存在。Alzheimer病也常伴发抑郁症状。
【临床表现】
神经系统并发抑郁的临床表现与内源性抑郁或抑郁发作(depressive1episode)的临床表现基本相同，l其区别在于神经系统并发的抑郁有神经系统疾病的发病史和临床表现，l如不同程度的意识障碍、i认知障碍、i肢体运动障碍、i感觉障碍、i言语障碍等。可在患者患病后的数天、i数周、i或数月内出现。抑郁发作的临床表现包括三部分，l即核心症状、i心理症状和躯体症状。
1.核心症状11主要包括情绪低落、i兴趣缺乏及乐趣丧失。
(1)情绪低落：i患者常常表现为心情不好，l高兴不起来；感到自己无用(worthlessness)、i无助(helplessness)或绝望(hopelessness)，l认为生活毫无价值；或是感到自己的疾病无法好转，l对治疗和康复失去信心；对前途感到绝望，l认为自己给别人带来的只有麻烦，l连累了家人，l甚至厌世、i不愿活下去，l产生自杀观念。
(2)兴趣缺乏：i患者对以前的各种业余爱好和文体活动如下棋、i打牌、i读书、i看电视、i听音乐等均缺乏兴趣，l或表现为不愿见人，l不愿讲话，l对任何事物不论好坏都缺乏兴趣。
(3)乐趣丧失：i或称快感缺失(anhedonia)，l是指患者无法从家庭、i工作或生活中体验到乐趣。
上述三个核心症状是相互联系、i互为因果的，l可以在一个患者身上同时出现，l也可以只表现其中的一种或两种症状。有些患者虽然可以单独参加一些活动，l或在家人、i朋友的劝说下勉强参加一些活动，l但却无法从中获得任何乐趣，l从事这些活动的主要目的是为了消磨时间。亦有些患者不承认自己情绪不好，l但对周围的事物不感兴趣或丧失乐趣。
2.心理症状11主要包括焦虑、i自罪自责、i妄想或幻觉、i认知症状、i自杀观念或行为、i自知力和精神运动性迟滞或激越。
(1)焦虑：i焦虑往往与抑郁同时存在，l有时常成为抑郁的主要表现之一。患者在焦虑时常可伴发躯体症状，l如心悸、i胸闷、i汗多、i尿频等，l甚至这些躯体症状可成为患者的主诉，l临床医生应注意鉴别。
(2)自罪自责：i患者常无端内疚，l认为自己的疾病给家人带来了负担，l对不起父母、i子女或亲朋，l甚至对过去的一些错误或过失痛悔不已，l妄加责备，l有些患者严重时会达到妄想的程度。
(3)妄想或幻觉：i又可分为两种，l一种是所谓与心境相和谐(mood-congruent)的妄想，l即其妄想的内容与抑郁状态相称，l如脑血管病无法恢复妄想、i罪恶妄想、i灾难妄想、i无价值妄想或常听到一些谴责自己、i嘲弄自己的听幻觉等。另一种称为与心境不和谐(mood-incongruent)的妄想，l即妄想的内容与抑郁状态不相称，l如被害妄想、i被折磨妄想、i没有任何情感成分的幻听等。但所有这类妄想均不具备精神分裂症妄想的特征，l如荒谬性、i怪诞性、i原发性等。
(4)认知症状：i抑郁所伴发的认知症状往往是可逆性的，l如记忆力的下降、i注意力的分散等，l这些症状常随着治疗的好转而缓解。有些患者可出现认知扭曲，l如把周围的一切都看成是灰色的，l对任何事物都做出悲观失望的解释等。
(5)自杀观念和行为：i患者常常会出现自杀观念，l轻者觉得活着没意思，l经常想到与死有关的事情；重者会主动寻找自杀的方法并付诸实施，l甚至有患者在杀死数人后再自杀，l从而酿成极为严重的后果。因此对这类患者要高度警惕，l积极给予干预治疗，l同时应请精神科专业医生会诊，l必要时要到精神病院住院治疗。
(6)自知力：i抑郁患者的自知力受其意识障碍的程度影响很大，l意识障碍严重的患者其自知力亦完全丧失；相当部分意识完全清楚的患者自知力完整，l会主动求医并配合治疗。
(7)精神运动性迟滞或激越：i精神运动性迟滞(psychomotor1retardation)的患者常表现为思维缓慢、i大脑反应迟钝、i记忆力和注意力下降；行动迟缓，l做事慢慢腾腾，l重者可达到木僵的程度。精神运动性激越(psychomotor1agitation)的患者则表现为思维跳跃混乱，l大脑处于紧张状态，l但其思维毫无条理、i毫无目的；行动上也表现为紧张不安，l烦躁激越，l甚至动作失控。
3.躯体症状11主要包括睡眠紊乱、i精力丧失、i食欲紊乱、i晨重夜轻、i性功能减退及非特异性躯体症状。
(1)睡眠紊乱：i患者常诉说入睡困难，l夜间多梦或早醒，l而且醒后无法再入睡，l睡眠感丧失等，l这是卒中后抑郁患者较常见的症状，l尤以早醒最具特征性。但也有部分患者恰恰相反，l表现为睡眠增多。
(2)精力丧失：i患者表现为懒惰、i疲乏、i整日打不起精神，l不愿讲话、i不愿见人，l常与精神运动性迟滞相伴随。
(3)食欲紊乱：i患者常表现为食量减少，l没有食欲，l长久则出现体重减轻，l甚至营养不良。部分患者町表现为食欲亢进和体重增加。
(4)晨重夜轻：i患者表现为在清晨醒后即开始为这一天担忧，l不知该怎样度过，l从而忧心忡忡，l心情郁闷，l至午后或傍晚才有所减轻。但也有少数患者的表现与之相反。
(5)性功能减退：i患者可以从性欲减退到完全丧失，l或勉强有性行为而无法从中体验到乐趣。
(6)非特异性躯体症状：i患者可主诉各种症状，l如头痛头昏、i肢体疼痛、i周身不适、i心慌气短、i恶心嗳气、i尿频多汗等，l常被诊为各种自主神经功能紊乱等，l临床医生应注意鉴别。
【辅助检查】
神经系统的影像学榆查，l如颅脑CT、iMRI可以提供神经系统疾病的病变证据。近年来功能影像学检查被用于抑郁症的筛查诊断，l如SPECT、iPET等，l研究发现抑郁症患者脑前额叶靠背侧皮质、i额叶近眶部皮质、i下丘脑、i小脑及尾状核、i海马、i杏仁体等边缘系统部位的代谢或脑血流异常。但神经系统疾病本身也可引起脑功能影像检查的异常，l因此这些检查结果的诊断意义不大。而抑郁本身的实验室检查如脑内5-羟色胺、i去甲肾上腺素水平的检测目前在临床上还无法常规进行。血液学检查也可能存在异常，l如血糖、i血脂、i胆固醇、i血小板的异常等。
【诊断和鉴别诊断】
神经系统疾病伴发抑郁的典型病例诊断并不困难，l患者有原发病的患病史，l在患病后数天、i数周或数月后出现情绪低落、i兴趣缺乏或乐趣丧失等症状，l再加之一些心理症状或躯体症状即可做出诊断。但值得提出的是相当多的患者不表现出明显的悲伤绝望的情绪，l而主诉为多种躯体症状，l如易疲劳感、i焦虑、i紧张性头痛、i食欲丧失、i睡眠障碍等。在病程中如果这些症状变得越来越明显，l就应怀疑有抑郁反应的可能。
目前尚无统一的特异性的诊断标准，l国内外学者均采用抑郁发作的各种诊断标准、i量表和参数。同时由于神经系统疾病患者的痴呆、i失语等原因，l无法准确描述自己的各种情绪改变，l以致于临床医生不能获得完整准确的信息而做出正确判断，l所以诊断较困难，l存在较高的漏诊率和误诊率。
目前国外常用的抑郁发作的诊断标准有《国际精神疾病分类》(第10版)(ICC-10)和《美国精神疾病诊断和治疗手册》(第4版)(DSM-4)。我国最新的《中围精神疾病分类方案与诊断标准》(第3版)(CCMD-3)也已于2001年4月正式出版使用，l现将我国最新颁布的CCMD-3中关于抑郁发作的诊断标准刊录如下，l供参考使用。
抑郁发作(Depressive1episode)[F32]
抑郁发作以心境低落为主，l与其处境不相称，l可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，l甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、i妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。
【症状标准】
以心境低落为主，l并至少有下列4项：i
(1)兴趣丧失、i无愉快感；
(2)精力减退或疲乏感；
(3)精神运动性迟滞或激越；
(4)自我评价过低、i自责，l或有内疚感；
(5)联想困难或自觉思考能力下降；
(6)反复出现想死的念头或有自杀、i自伤行为；
(7)睡眠障碍，l如失眠、i早醒，l或睡眠过多；
(8)食欲降低或体重明显减轻；
(9)性欲减退。
【严重标准】
社会功能受损，l给本人造成痛苦或不良后果。
【病程标准】
(1)符合症状标准和严重标准至少已持续2周。
(2)可存在某些分裂性症状，l但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，l在分裂症状缓解后，l满足抑郁发作标准至少2周。
【排除标准】
排除器质性精神障碍，l或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。
【说明】
本抑郁发作标准仅适用于单次发作的诊断。
轻性抑郁症(轻抑郁)(mild1depression)[F32.0]
除了社会功能无损害或仅轻度损害外，l发作符合32抑郁发作的全部标准。
无精神病性症状的抑郁症(depression1without1psychotic1symptoms)[F32.1]
除了在32抑郁发作的症状标准中，l增加“无幻觉、i妄想，l或紧张综合征等精神病性症状”之外，l其余均符合该标准。
有精神病性症状的抑郁症(depression1with1psychotic1symptoms)[F32.2]
除了在32抑郁发作的症状标准中，l增加“有幻觉、i妄想，l或紧张综合征等精神病性症状”之外，l其余均符合该标准。
复发性抑郁症(recurrent1depression)[F33]
【诊断标准】
(1)目前发作符合某一型抑郁标准，l并在间隔至少2个月前，l有过另1次符合某一型抑郁标准的发作；
(2)以前从未有符合任何一型躁狂、i双相情感障碍或环性情感障碍标准；
(3)排除器质性精神障碍，l或精神活性物质和非成瘾物质所致的抑郁发作。
【鉴别诊断】
与内源性抑郁相鉴别，l内源性抑郁没有神经系统疾病病史，l因此不难鉴别。另外抑郁症可以表现为慢性疲劳状态或其他内科疾病的假象，l这些情况称为隐匿性抑郁或抑郁等位症。早期痴呆可能表现为抑郁，l反过来讲，l隐匿性抑郁常引起思维和记忆困难，l称为假性痴呆，l注意要与Alzheimer病等以痴呆为主要表现的疾病鉴别。
【治疗】
治疗应包括心理治疗和药物治疗两方面，l这需要心理医生与临床医生相互配合。心理治疗主要是通过解释、i鼓励、i支持安慰、i提高认知功能等方法，l涉及内容包括认知行为、i人际关系、i精神分析和婚姻家庭等方面，l这些需要患者家属亲友共同配合来进行。药物治疗又包括两部分，l首先应该是对原发病如脑血管病、i帕金森病、iAlzheimer病或高血压、i糖尿病的治疗，l同时应针对其抑郁症状进行治疗。
传统的抗抑郁药有单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)和三环类抗抑郁药(TCAs)，l前者包括苯己肼、i异卡波肼等；后者包括阿米替林(amitriptyline)、i去甲丙咪嗪(desipramine)、i去甲替林(destriptyline)等。但这类药物由于其毒副作用大，l不良反应多，l患者常无法耐受，l加之其治疗剂量与中毒剂量相近，l目前已较少使用。
新型抗抑郁药物有选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂(NARIs)如：i米胺色林(mianserin)、i麦普替林(maprotiline)，l属四环类抗抑郁药。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)如：i氟西汀(fluoxetine)、i帕罗西汀(paroxetine)、i舍曲林(sertraline)、i西酞普兰(citalopram)、i氟伏沙明(fluvoxamine)。5-羟色胺、i去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)如：i文拉法辛(venlafaxine)、i奈法唑酮(nefazodone)。去甲肾上腺素及特异性5-羟色胺能抗抑郁药(NSSA)如：i米氮平。另外还有选择性5-羟色胺再摄取增强剂(SSRAs)如：i噻奈普汀等。
由于神经系统疾病患者尚有原发病如脑卒中、i癫癎等疾病存在，l往往同时需要服用治疗脑卒中、i高血压、i动脉硬化、i癫癎的药物，l所以在应用抗抑郁药物治疗时，l应选择药物之间相互作用小，l对细胞色素P-450酶影响小的药物，l在此方面，l新型抗抑郁药物较具优势，l更适合于神经系统疾病后继发性抑郁的治疗。