睡眠是维持机体健康不可缺少的生理过程，l是机体复原、i整合和巩固记忆的重要环节，l其生理重要性仅次于呼吸和心跳。神经系统疾病常可以伴发不同程度的睡眠障碍。
【病因和发病机制】
人类正常睡眠有两个时相，l非快速眼动(NREM)睡眠和快速眼动(REM)睡眠。睡眠一开始进入非快速眼球运动睡眠相(non-rapid1eye1movements，lNREM)占全部睡眠时间的75％～80％，l其特征是全身代谢减慢，l大部分神经细胞活动降低，l在脑电图上出现慢波(在第2～4期)。根据睡眠的深度，l从浅睡到深睡可分为四期，l1期(入睡期)、i2期(浅睡期)、i3期(中度睡眠期)和4期(深度睡眠期)。然后进入快速眼球运动睡眠相(rapid1eye1movements，lREM)，l脑活动及脑电图表现与觉醒时相似，l但自主神经功能不稳定、i肌张力进一步降低、i各种感觉功能显著减退。在正常人的一夜睡眠中，lNREM/REM睡眠交替出现，l有4～6个NREM/REM周期。和睡眠有关的解剖结构目前认为相当广泛，l至少包括上行网状结构、i中缝核、i孤束核、i蓝斑核、i丘脑网状核、i下丘脑、i额叶底部以及眶部皮质等。所涉及的递质包括乙酰胆碱、i多巴胺、i5-羟色胺、iγ-氨基丁酸、i去甲肾上腺素等。
神经系统疾病伴发睡眠障碍的具体机制并不清楚。但至少与以下因素有关：i
1.神经系统疾病破坏了正常睡眠调节机制的完整性11正常睡眠的维持，l需要多种神经细胞和神经递质的参与。神经系统疾病可以造成相关神经细胞的丢失或递质分泌的异常，l破坏了正常睡眠调节机制的完整性，l引起睡眠障碍。双侧脑桥被盖部的腔隙性梗死常常有REM睡眠障碍；双侧旁正中丘脑梗死常有睡眠过度；家族性致死性失眠患者有双侧丘脑前核、i背内侧核的神经细胞严重缺失。帕金森综合征存在多巴胺功能低下、i胆碱功能相对亢进。痴呆患者体内褪黑素的分泌量降低，l24小时分泌曲线低平，l昼夜节律异常。
2.神经系统疾病引起的躯体症状和其他精神症状参与了睡眠障碍的发生11帕金森患者REM睡眠相中出现的眼睑痉挛、i在NREM相中插入的快速眼球运动等，l都可能干扰睡眠的连续性；由肢体活动和翻身动作的减少所导致的不适感，l也会使觉醒次数增加。疾病所导致的认知功能障碍、i焦虑和抑郁等也会诱发和加重睡眠障碍。
3.治疗神经系统疾病的药物可导致睡眠障碍11在用左旋多巴和溴隐亭治疗的帕金森综合征的患者中，l药物诱发的睡眠障碍占总数的80％～90％。多巴胺能、i抗胆碱能药物可能是通过影响睡眠-觉醒调节机制而导致睡眠障碍。
常伴有睡眠障碍的神经系统疾病包括脑血管病变、iAlzheimer病、iHuntington舞蹈症、i橄榄核桥小脑变性和进行性核上性麻痹、i帕金森病、i纹状体黑质变性(多系统萎缩)、iLewy体病、i癫癎、i重症肌无力和运动神经元病等。偏头痛、i丛集性头痛等与睡眠的某些时期有关。
【临床表现】
睡眠障碍的类型：i
1.失眠(insomnla)11最常见，l失眠可以表现为入睡困难、i易醒、i早醒和醒后再入睡困难。由于夜间睡眠时间减少和睡眠质量下降，l患者日间瞌睡，l有程度不等的不适感，l焦虑、i紧张、i不安或压抑感，l严重者有心率加快、i体温升高、i周围血管收缩等自主神经症状。失眠可以分作：i①短暂失眠：i通常持续数日，l多由突发性的应激(如突发的脑血管事件)或服用中枢性兴奋药(苯丙胺、i利他林等)引起；②长期失眠：i持续3周以上，l可以见于帕金森综合征、i痴呆、i神经变性疾病等慢性神经系统疾病。随着这些原发疾病的进展，l失眠也会逐渐加重。
家族性致死性失眠症(fatal1familial1insomnia，lFFI)是一种进行性难治性失眠，l为常染色体显性遗传病，l是由编码朊蛋白等位基因第178位点基因的突变所致，l多为致死性。随着病程的进展，l患者总睡眠时间逐渐减少，l数月内出现完全不能睡眠，l镇定催眠药无效；随后患者表现为一种梦样睡眠状态，l直至昏迷、i死亡。
2.其他类型的睡眠障碍
(1)发作性睡病(narcolepsy)：i本病是一种日间出现的不可抗拒的短暂性睡眠发作，l多于儿童或青年期起病。其发病机制尚未清楚，l研究表明本病与DQB1等位基因HLA-DQB1*0602和HLA-DQB1*0102密切相关。本病可以见于丘脑下部、i中脑灰质被盖网状结构受累的患者。多数患者表现为发作性睡病四联症：i即睡眠发作、i猝倒发作、i睡眠麻痹和睡眠幻觉。睡眠发作是指白天不可抗拒的睡意和睡眠发作，l多在非睡眠环境和时间突发，l如散步、i进餐、i看电视、i驾驶、i工作等；每次发作持续数秒至数小时不等，l一般十几分钟，l短暂的睡眠后可恢复精神。猝倒发作表现为强烈感情刺激诱发的躯体两侧肌张力突然丧失，l但患者意识清楚，l不影响记忆，l呼吸正常，l很快进入REM睡眠，l醒后恢复完全。睡眠麻痹指患者从REM睡眠中觉醒时发生的一过性的全身性无力，l不能活动、i不能讲话，l但呼吸和眼球运动不受影响，l持续数秒至数分钟。睡眠幻觉是指在睡眠-觉醒转化时出现的生动的、i多为不愉快的感觉性体验，l可以为视、i触、i听和运动性幻觉；可以分为入睡前幻觉和醒后幻觉。部分患者还可伴有自动症、i遗忘症、i耳鸣、i抑郁和焦虑等症状。多导睡眠图具有睡眠潜伏期缩短，l出现睡眠始发的REM睡眠等特征性表现。
(2)创伤后过度睡眠(posttraumatic1hypersomnia)：i指在中枢神经系统创伤后1年内出现的日间睡眠过多。可见于多种神经外科疾病以及不同类型的脑外伤。其特征是日间有可以抑制或难以抑制的睡眠发作，l且睡眠过度。与以往的睡眠长度相比，l主要睡眠时段的持续时间明显延长。可以伴有头痛、i困倦、i注意力不集中、i记忆障碍等症状。一般在创伤后早期明显，l在数周或数月后部分缓解，l少数患者在创伤后6～18月后出现睡眠障碍加重。
(3)不安腿综合征(restless1legs1syndrome，lRLS)：i多见于中老年患者，l在夜间睡眠时出现双侧下肢难以名状的虫蠕动感、i刺痛感、i肿胀感、i麻木感等不适感，l使患者存睡眠中不停的移动下肢或辗转反侧，l甚至下床不停的走动；下肢活动后可短暂完全或部分缓解症状，l停止活动后症状可再次出现。在觉醒和睡眠的移行过程中，l症状最为严重。因此患者入睡困难，l并且睡眠中醒转次数增多，l严重影响了睡眠的效果。本病可见于周围神经病、i脊髓病、i帕金森综合征等。
(4)梦魇(nightmares)：i是一种以恐怖不安或焦虑为主要特征的梦境体验。3～6岁儿童多见。患者在夜间睡眠或午睡时出现一个长而复杂的噩梦，l愈接近梦的结尾，l其内容愈离奇恐怖，l多涉及对生命与财产安全或自尊的威胁，l陷入一种极度危险又绝望无助的境地，l以致患者惊恐万分，l拼命挣扎，l但又喊不出，l跑不动。惊醒可以发生在睡眠的任何时刻，l多在睡眠的后半阶段。惊醒后，l患者很快恢复定向和警觉，l能清晰回忆起梦境。有时患者仅表现为呻吟和惊叫，l心率和呼吸加快。多导睡眠图显示在REM睡眠开始后约10分钟突然被惊醒，l并且伴有心率和呼吸的轻度加快。服用左旋多巴与多巴胺受体激动剂、i胆碱酯酶抑制剂治疗的帕金森综合征患者多见。
(5)睡眠呼吸暂停综合征(sleep1apnea1syndrome)：i睡眠呼吸暂停是指在每夜7小时睡眠中呼吸暂停反复发作30次以上，l每次10秒以上；或全夜睡眠期平均每小时呼吸暂停和低通气次数(睡眠呼吸暂停/低通气指数，lAHI)＞5次。可以分为中枢性、i阻塞性和混合性三种。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)最为多见，l是由于反复发作的上呼吸道狭窄和阻塞所致，l其打鼾具有特征性，l由响亮的鼾声或简短的气喘以及短暂的沉默期交替组成。在呼吸暂停阶段口鼻无气流，l但胸腹式呼吸仍然存在。多导睡眠图是诊断本病的金标准。脑瘫、i延髓性麻痹、iShy-Drager综合征、i脊髓灰质炎、i重症肌无力和自主神经功能紊乱等神经系统疾病，l引起舌、i咽和喉部肌肉的运动功能障碍和上呼吸道阻塞，l可以导致阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。中枢性睡眠呼吸暂停综合征(CSAS)较为少见，l发作时口鼻无气流，l同时丧失呼吸能力，l胸腹式呼吸消失，l是由于呼吸中枢功能受累所致，l多见于脑干病变患者。混合性睡眠呼吸暂停综合征是指在一次呼吸暂停过程中，l先出现中枢性的呼吸暂停，l继之出现阻塞性呼吸暂停。由于反复发作的短暂窒息影响睡眠质量，l患者白天常感到疲劳、i精力不充沛、i反应迟钝，l并可出现认知功能的减退，l特别是记忆力、i注意力、i判断力和警觉能力的下降。日间过度睡意也是该综合征的主要表现，l在处于放松状态时，l如看书、i听音乐、i乘火车等容易出现打瞌睡。
【辅助检查】
睡眠障碍的实验室检查主要为多导睡眠图(polysomnogram，lPSG)。它由脑电图(ECG)、i肌电图(EMG)、i眼动电图(EOG)、i心电图(ECG)和呼吸描记装置等组成。它除了可以记录患者夜间睡眠的脑电图变化之外，l还可以同步记录心率、i呼吸、i血氧浓度、i肢体活动的情况，l有时还可以进行消化道的蠕动、i夜间勃起的性功能检测等，l具体包含项目根据临床诊断而定。这种睡眠实验室检查主要用来排除特殊的睡眠疾病和从事病理研究，l并提供具体数据作为客观指标，l并非常规检查，l应根据病情决定是否需要实验室检查。例如失眠，l根据患者主诉和相关躯体疾病多数能做出正确诊断并推断造成失眠的可能原因，l因此不需要进行实验室检查。目前睡眠检查主要用于呼吸系统、i中枢神经系统某些特殊睡眠疾病的确定上，l其中睡眠呼吸暂停综合征是临床最常见的器质性睡眠障碍，l而通过实验室检查可以协助计算患者的睡眠呼吸暂停/低通气指数、i血氧饱和度等，l作为临床诊断的重要依据。另外，l神经系统的影像学检查如CT、iMRI可以发现神经系统疾病的原发性病理改变，l协助诊断。
【诊断与鉴别诊断】
根据患者的主诉、i家属的观察及多导睡眠图记录结果，l结合神经系统疾病史，l神经系统疾病伴发睡眠障碍的诊断不难确定。但诊断时还应注意两个问题：i
1.确定患者是否患有其他躯体性疾病，l如心肌缺血、i慢性阻塞性肺疾病、i肿瘤等，l并且要注意它们对睡眠的影响。
2.评定睡眠障碍对患者精神状态和社会功能及对相关躯体疾病预后的影响。
鉴别诊断除了上述各种睡眠障碍类型之间鉴别之外，l还应注意与其他神经系统障碍鉴别。
1.癫癎失神发作11多见于儿童或少年，l以意识障碍为主要症状，l常突然意识丧失，l瞪目直视，l呆立不动，l并不跌倒；或突然终止正在进行的动作，l如持物落地，l不能继续原有动作，l历时数秒。脑电图可有3Hz的棘-慢综合波。
2.晕厥11由于脑血液循环障碍所致短暂的一过性意识丧失。多有头昏、i无力、i恶心、i眼前发黑等短暂先兆，l继之意识丧失而昏倒。常伴有自主神经症状，l如面色苍白、i出冷汗、i脉快微弱、i血压降低，l多持续数分钟。
【治疗】
治疗神经系统疾病伴发的睡眠障碍，l首先要通过了解患者的睡眠史、i用药情况、i心理状况及多导睡眠图结果，l明确睡眠障碍是由神经系统疾病本身引起的，l还是由治疗药物的副作用或伴发的其他精神障碍引起的。治疗睡眠障碍应当结合非药物治疗和药物治疗，l并要注意药物治疗对原有疾病的影响，l以及与其他治疗药物的相互作用。
1.非药物治疗11对所有睡眠障碍的患者来讲，l培养良好的睡眠卫生习惯是关键。要有规律的作息时间，l良好的休息环境，l睡前不做剧烈运动，l不喝茶、i咖啡，l不吸烟，l保证按时、i安心入睡。认知治疗有助于纠正患者对睡眠和睡眠障碍的认知信念和态度偏差，l可以帮助抑郁、i焦虑等精神症状的患者学会如何应付疾病、i治疗和住院所带来的压力，l从而改善睡眠障碍。行为治疗旨在运用行为学原理帮助患者建立良好的睡眠卫生习惯，l如刺激控制疗法通过增强床作为睡眠诱导信号的功能，l减少对内源性唤醒的刺激，l使患者容易入睡。光照治疗可以通过调整褪黑素的分泌规律，l治疗睡眠节律失调性和年龄相关性睡眠障碍。
2.药物治疗11对于由神经系统疾病本身或者其治疗所产生的症状所引起的睡眠障碍，l应积极控制神经系统疾病和症状，l并要注意原发疾病和治疗药物的相互影响，l例如：i对于服用多巴胺受体激动剂导致睡眠发作和夜间生动梦境的帕金森综合征患者，l应尽可能的避免此类药物的应用。对于帕金森病症状加重导致的睡眠障碍，l应加强抗帕金森病的治疗。伴有运动波动的患者，l应减少睡前多巴胺能药物的剂量，l选用半衰期长的抗帕金森病药物。伴有不安腿综合征、i静坐不能的睡眠障碍，l需进一步加强多巴胺能药物的治疗，l多选用长效的多巴胺受体激动剂，l尽量避免同时应用三环类抗抑郁药物等。
3.失眠的药物治疗11服用安眠药应遵从按需用药的原则(as1needed1treatment)，l即根据患者的睡眠需求用药，l只在出现失眠的晚上用药。针对不同的失眠类型选择合适的药物：i对入睡困难的患者，l可以选用短半衰期镇静催眠药，l如唑吡坦、i三唑仑及水合氯醛；对维持睡眠困难的患者，l应该选用延长NREM睡眠第3、i4期和REM睡眠期的药物，l上半夜易醒者可选用咪达唑仑、i三唑仑、i阿普唑仑等，l下半夜易醒者可选用艾司唑仑、i氯硝西泮和氟西泮等，l对晨间易醒者可以选用长或中半衰期的镇定催眠药，l如地西泮、i艾司唑仑、i氯硝西泮和氟西泮等。应注意个体化用药，l使用最小剂量，l注意药物的适应证、i禁忌证和毒副作用。
4.发作性睡病的治疗11发作性睡病目前尚无特效的治疗方法，l通常采用综合疗法，l将药物治疗与精神心理治疗有机的结合起来。在用药方面主要使用精神兴奋药，l如莫达非尼，l主要作用于突触后膜α1肾上腺素能受体，l不良反应极轻，l并可在减量后消失，l是目前已知最安全的理想药物。还可以选用哌甲酯、i苯丙胺、i苯异妥英等其他中枢神经兴奋剂。三环类抗抑郁剂如氯苯咪嗪、i丙米嗪等及5-羟色胺再摄取抑制剂如氟西汀等可以用于治疗猝倒发作、i睡眠麻痹、i入睡前幻觉。单胺氧化酶抑制剂如苯乙肼、i盐酸丙炔苯丙胺也可通过抑制REM睡眠而发挥治疗作用。此类患者不宜从事高空、i水下、i驾驶和高压电器等危险工作，l以防发生意外。
5.睡眠呼吸暂停综合征的治疗11对于轻度阻塞性睡眠呼吸暂停患者，l可以通过控制原发疾病、i侧卧睡姿、i避免睡前饮酒和服用镇定剂减轻症状。目前常用的疗法是持续气道内正压呼吸(CPAP)，l起效迅速而且操作方便。强制正压气流可使患者在各睡眠阶段不论采取任何体位均能保持上呼吸道通畅，l避免塌陷或阻塞。有些患者需要使用口腔矫治器，l增加咽部横截面积，l增加呼吸气流量。必要时可行手术治疗，l如腭垂腭咽成形术、i气管切开术等。
中枢性睡眠呼吸暂停患者应积极治疗原发疾病。对于伴有高碳酸血症的患者，l可以应用吸氧、i乙酰唑胺、i安宫黄体酮等进行治疗；对于无高碳酸血症的患者，l可以应用吸氧及CO2疗法、i乙酰唑胺、i短效镇静药物如唑吡坦、i三唑仑等进行治疗。
6.其他睡眠相关障碍的治疗11不安腿综合征治疗首选药物是苯二氮卓类药物如氯硝西泮、i阿普唑仑等，l其次选用巴氯芬、i美多巴等，l也可以试用阿米替林、i丙戊酸钠。梦魇发作频繁者应仔细查明病因，l并给予相应的处理。认知心理治疗有助于提高患者的心理承受能力，l行为治疗有助于讨论和解释梦境，l减少对梦魇的恐惧感，l可使症状明显改善和消失。三环类抗抑郁剂阿米替林等可以缩短REM睡眠，l有助于短期内控制发作。
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