(一)概述
创伤后应激障碍(posttraumatic1stress1disorder，lPTSD)是由于受到异乎寻常的威胁性、i灾难性心理创伤，l导致延迟出现和长期持续的精神障碍。
这类事件包括战争、i严重事故、i地震、i被强暴、i受酷刑等等。几乎所有经历这类事件的人都会感到巨大的痛苦，l常引起个体极度恐惧、i害怕、i无助感。
事件本身的严重程度是产生PTSD的先决条件。在我们的日常用语中，l许多超出意料的事件都可以称为“创伤性”的，l如离婚、i失业或考试失败。但是，l有关研究发现，l大约只有0.4％的事件具有“创伤性”意义。最近的研究提示，l所谓“创伤性体验”应该具备两个特点：i第一，l对未来的情绪体验具有创伤性影响。例如，l被强奸者在未来的婚姻生活或性生活中可能反复出现类似的体验；第二，l是对躯体或生命产生极大的伤害或威胁。当然，l个体人格特征、i个人经历、i社会支持、i躯体健康水平等也是病情和病程的影响因素。
(二)临床表现
PTSD最特征性的表现是在重大创伤性事件发生后，l患者有各种形式的反复发生的闯入性创伤性体验重现(病理性重现)。患者常常以非常清晰地、i极端痛苦的方式进行着这种“重复体验”，l包括反复出现以错觉、i幻觉(幻想)构成的创伤性事件的重新体验(flashback，l症状闪回)。此时，l患者仿佛又完全身临创伤性事件发生时的情景，l重新表现出事件发生时所伴发的各种情感。患者面临、i接触与创伤性事件有关联或类似的事件、i情景或其他线索时，l常出现强烈的心理痛苦和生理反应。
患者在创伤性事件后，l频频出现内容非常清晰的、i与创伤性事件明确关联的梦境(梦魇)。在梦境中，l患者也会反复出现与创伤性事件密切相关的场景，l并产生与当时相似的情感体验。患者常常从梦境中惊醒，l并在醒后继续主动“延续”被“中断”的场景，l并产生强烈的情感体验。
在创伤性事件后，l患者对与创伤有关的事物采取持续回避的态度。回避的内容不仅包括具体的场景，l还包括有关的想法、i感受和话题。患者不愿提及有关事件，l避免相关交谈，l甚至出现相关的“选择性失忆”。患者似乎希望把这些“创伤性事件”从自己的记忆中“抹去”。
在创伤性事件后，l许多患者还存在着“情感麻痹”的现象。从外观上看，l患者给人以木然、i淡漠的感觉，l与人疏远、i不亲切、i害怕、i罪恶感或不愿意和别人有情感的交流。患者自己也感觉到似乎难以对任何事物产生兴趣，l过去热衷的活动也无法激起患者的情绪，l患者感到与外界疏远、i隔离，l甚至格格不入，l难以接受或者表达细腻的情感，l对未来缺乏思考和规划，l听天由命，l甚至觉得万念俱灰，l生不如死，l严重的则采取自杀行为。
此外，l有些患者则出现睡眠障碍、i易激惹、i容易受惊吓、i做事不专心等警觉性过高的症状。
多数患者在创伤性事件后的数天至半年内发病，l一般在1年内恢复正常，l少数患者可持续多年，l甚至终生不愈。
(三)诊断与鉴别诊断
在CCMD-3中，lPTSD的诊断标准如下：i
1.症状标准
(1)遭受对每个人来说都是异乎寻常的创伤性事件或处境(如天灾人祸)；
(2)反复重现创伤性体验(病理性重现)，l并至少有下列1项：i①不由自主地回想受打击的经历；②反复出现有创伤性内容的噩梦；③反复发生错觉、i幻觉；④反复出现触景生情的精神痛苦，l如目睹死者遗物、i旧地重游，l或周年日等情况下会感到异常痛苦和产生明显的生理反应，l如心悸、i出汗、i面色苍白等；
(3)持续的警觉性增高，l至少有下列1项：i①入睡困难或睡眠不深；②易激惹；③集中注意困难；④过分地担惊受怕；
(4)对与刺激相似或有关的情景的回避，l至少有下列2项：i①极力不想有关创伤性经历的人与事；②避免参加能引起痛苦回忆的活动，l或避免到会引起痛苦回忆的地方；③不愿与人交往，l对亲人变得冷淡；④兴趣爱好范围变窄，l但对与创伤性经历无关的某些活动仍有兴趣；⑤选择性遗忘；⑥对未来失去希望和信心。
2.严重标准：i社会功能受损。
3.病程标准：i精神障碍延迟发生(即在遭受创伤后数日至数月后，l罕见延迟半年以上才发生)，l符合症状标准至少已3个月。
4.排除标准：i排除情感性精神障碍、i其他应激障碍、i神经症、i躯体形式障碍。
(四)治疗
1.心理治疗 对于PTSD初期，l主要采用危机干预的原则和技术，l侧重提供支持，l帮助患者提高心理应对技能，l表达和宣泄相关的情感。及时治疗对良好的预后具有重要意义。
慢性和迟发性PTSD的心理治疗中，l除了特殊的心理治疗技术外，l为患者争取最大的社会和心理支持是非常重要的。家属和同事的理解，l可以为患者获得最大的心理空间。
2.药物治疗 抗抑郁药物是治疗各个时期PTSD最常见的选择，l并且能够取得比较好的效果。其他药物则可包括抗焦虑药物、i镇静剂、i锂盐等。
3.心理治疗合并药物治疗 心理治疗结合药物治疗的方法比两种方法单用的效果更佳。根据有关经验，l前期应采用支持和解释心理治疗，l建立良好的医患关系，l主要是获得患者对于服用药物的理解和接受。在药物取得一定疗效的基础上，l进行认知心理治疗，l可能会取得更好的效果。
【典型病例】
胡某某，l女，l44岁，l中学教师，l大学文化。
8年前，l丈夫出差在外，l突遇车祸而亡。在出差前，l患者与丈夫曾为一件小事而“拌嘴”，l丈夫一气之下说出了“我再也不回来了”的气话。
丈夫过世后，l患者悲痛欲绝，l常常自责，l认为是自己和丈夫吵架，l导致丈夫再也无法回到这个家了。常常喃喃自语：i“我要和他说清楚，l我是要他回家的。我只是和他怄气，l不是真正的不要他回家。”自此以后，l无法继续上班，l也不能继续担任教学任务。一直在家“休养”。
在8年的时间里，l患者很少外出，l生活非常被动。对自己的孩子也无法很好地照顾。只能在婆婆的督促下，l被动地干一些家务。常常呆坐一边，l自言自语，l不断地回顾当时夫妻吵架的情景，l却很少回忆丈夫去世时的场景。
在此期间，l患者不愿意和任何人接触，l即使是原来非常要好的同事，l也不主动联系，l更不和他们一起外出活动。在家庭的安排下，l到国外亲戚家“休养”1年余，l也从不外出，l只是在家做家务，l甚至没有离开过居住的城市。亲戚带其到一些旅游风景区游玩，l她也要求尽快结束回家。
本次是以“睡眠障碍”来住院治疗的。
入院检查：i患者意识清晰，l对答切题，l语调低沉，l语速很慢，l面部表情淡漠。谈及睡眠障碍的问题时，l患者自述：i每天晚上无法入睡，l因为自从丈夫去世以后，l几乎每天晚上做噩梦，l梦见丈夫和自己吵架的情景。经常惊醒，l所以害怕睡觉。谈及与丈夫吵架的情况时，l患者情绪激动，l反复强调自己不是故意不要丈夫回家的。患者自述：i“我要和他说清楚，l我是喜欢他的，l我没有存心不让他回家。”谈及如何才能和丈夫说清楚时，l患者承认自己曾经有过自杀的念头，l认为只有这样才能和丈夫沟通。问及其自言自语的情况时，l患者说：i“我总觉得要和丈夫说清楚，l我总觉得丈夫能够和我对话的，l所以，l我常自言自语，l当然我知道他现在是听不见的。”至于工作和孩子的培养问题，l患者表示从来就没有考虑过，l认为这些已经不重要了。谈及和朋友之间的联系以及自已其他的生活兴趣等，l患者均表示已经和绝大多数朋友没有任何交往了。原因是自已觉得有罪，l对不起大家，l不愿意“拖累”朋友。生活也没有了任何兴趣，l也从来不外出，l甚至自己的衣物也是家人帮助买的。
诊断：i创伤后应激障碍
治疗过程：i初期主要采用镇静剂和抗抑郁药物治疗。患者情绪基本稳定后，l给予积极的支持性心理治疗和认知治疗。家属给予了充分的理解和配合，l几乎是“无微不至”的关心和爱护。住院大约1周后，l患者的睡眠问题开始有所改善。大约1个月以后，l患者情绪明显平稳，l强制性回忆也开始减少。对自己的儿子来医院探望，l也能够表现出一些热情和关心。经过3个月的治疗，l患者情绪状态基本正常，l并且有了继续工作的愿望，l痊愈出院。