角结膜干燥症(keratoconjunctivitis1sicca)又称干眼(dry1eye)，l是指任何原因引起的泪液质和量异常或动力学异常导致的泪膜稳定性下降，l并伴有眼部不适，l导致眼表组织病变为特征的多种疾病的总称。目前多数学者倾向认为干眼包括干眼症及干眼病。部分人群具有干眼的症状但为一过性，l只要经过休息或短暂应用人工泪液则恢复正常，l且无干眼的各种体征，l尤其是没有眼表的损害，l亦无引起干眼的局部及全身性原因。这类情况称之为干眼症，l既有症状又有体征者则称为干眼病，l合并全身免疫性疾病者则为干眼综合征。
美国的调查显示约10％～15％的成年人受到干眼的困扰，l日本为17.0％，l澳大利亚为10.3％，l我国至今虽无明确的干眼流行病学的调查结果，l但基于我国的卫生条件和环境状态，l其发病率可能较美国更高。
【病因及分类】
干眼病因繁多，l病理过程复杂，l可大致分为泪液动力学异常及眼表上皮的异常，l两者常常作为一个整体发挥作用，l因而两种病因亦有交叉。最近研究认为，l眼表面的改变、i基于免疫的炎症反应、i细胞凋亡、i性激素水平的降低是干眼症发生发展的主要因素，l然而各因素之间的联系或因果关系尚未完全明了。对这些方面的深入研究有助于全面了解干眼症的发病机制，l为治疗提供理论依据。
目前干眼的诊断分类标准仍没有统一，l1995年美国干眼研究小组提出的分类方法，l主要将干眼分为泪液生成不足型(deficient1aqueous1production)和蒸发过强型(over1evaporation)两种类型。前者是由于泪腺疾病或者功能不良导致的干眼，l即为水样液缺乏性干眼症(aqueous1tear1deficiency，lATD)，l又可分为sjogren's综合征所致干眼症(sjogren'syndrome，lSS-ATD)及非SS-ATD。后者主要指睑板腺功能障碍(meibomain1gland1dysfunction，lMGD)。SS中的KCS原因未明，l可能与因自身免疫淋巴细胞浸润泪腺和唾液腺有关。病毒感染(EB病毒、iHIV病毒)可能也有相关性，l因为在单核细胞增多症和HIV感染者中观察到ATD的发展迅速。睑板腺功能障碍(MGD)现在被认为是会引起眼表刺激的既常见又容易被忽视的原因。它可以被广义的分为阻塞型和非阻塞型。MGD患者常常出现泪液缺乏，l导致泪膜不稳定，l泪膜蒸发速率加快，l泪液渗透压增加。导致MGD的危险因素包括红斑狼疮、i酒糟鼻等。
如按病因分类，l干眼症可大致分为以下四种类型：i①水样液缺乏性干眼：i主要由泪腺功能低下所致，l泪腺功能的破坏可以先天的(如先天性无泪腺症等)，l亦可能是后天因素造成的(如某些自身免疫性疾病、i感染、i外伤、i药物毒性等)。降低角膜敏感性的手术如：iPRK和LASIK也常会引起几个月的干眼症状。随着角膜敏感性的恢复，l这些症状也会得到缓解。②粘蛋白缺乏性干眼：i如Stevens-Johnson综合征、i眼类天疱疮、i沙眼、i化学伤等所致的干眼症。③脂质缺乏性干眼：i主要由睑板腺功能障碍引起。④泪液动力学(分布)异常所致干眼症：i如眼睑缺损、i内外翻等可导致瞬目不完全，l泪液不能均匀分布而引起干眼症，l配戴角膜接触镜导致瞬目减少，l引起的干眼症也属于此类。
干眼的分类并不是相互完全独立的，l实际上，l它们的分类常常交叉，l甚至同时存在，l很少单独出现。
【临床表现及诊断】
干眼病最常见症状是眼疲劳、i异物感、i干涩感、i其它症状有烧灼感、i眼胀感、i眼痛、i畏光、i眼红等。如有上述症状，l则应仔细询问病史，l寻找可能导致干眼症的病因。对于严重的眼干，l应询问是否伴有口干、i关节痛，l以排除SS。
干眼的体征包括球结膜血管扩张、i球结膜失去光泽，l增厚水肿、i皱褶，l泪河变窄或中断、i有时在下穹窿见微黄色粘丝状分泌物，l睑裂区角膜上皮不同程度点状脱落，l1％虎红染色阳性。角膜上皮缺损区荧光素着染(图5-3)。干眼病早期轻度影响视力，l病情发展后，l可出现丝状角膜炎，l症状演变为不能忍受，l晚期出现角膜溃疡、i角膜变薄、i穿孔、i偶有继发细菌感染。角膜瘢痕形成后，l严重影响视力。
MGD患者除上述干眼症状外，l可反复发生睑板腺囊肿，l睑缘后唇出现自后向前的永久性血管扩张。睑板腺开口常因有白色角质蛋白堵塞而凸起变形。病变进展时睑板腺会有黄色的粘液样分泌物。睑板腺反复炎症发作后，l腺体大部分萎缩，l挤压后也亦无分泌物溢出。睑板腺萎缩可以通过红外线摄影观察。
图5-311荧光素染色后干眼患者角膜上皮点状着染
干眼的主要检查方法包括：i
1.泪液分泌试验1111正常为10～15mm，l＜10mm为低分泌，l＜5mm为干眼。无眼部表面麻醉情况下，l测试的是主泪腺的分泌功能，l表麻后检测的是副泪腺的分泌功能(基础分泌)，l观察时间同为5min。但可重复性差，l不能完全凭它确诊或排除干眼症，l近年来展了酚红棉丝试验，l标准70mm酚红棉丝置于下睑穹隆部，l被检者前视15s，l变红色部分＜9mm/15s为阳性。也可将棉丝放置120秒钟后取出测湿长，l美国人正常值为23.9±9.5mm/120s，l日本人为18.8±8.6mm/120s，l此检查比Schirmer1Test刺激小故结果更为可靠。
2.泪膜破裂时间1111正常为10～45s，l＜10s为泪膜不稳定。操作简单适合干眼症初筛，l检查结果受年龄、i种族、i睑裂大小、i温度、i湿度影响。
3.泪液渗透压11干眼症和接触镜配带者泪液渗透压较正常人增加25mOsm/L，l如大于312mOms/L，l可诊断干眼症。具有特异性，l有较高的干眼早期诊断价值。
4.乳铁蛋白11泪腺分泌量减少，l乳铁蛋白含量也下降，l正常人泪液乳铁蛋白含量的正常值为1.46±0.32mg/ml，l40岁后开始下降，l70岁后明显下降。69岁以前如低于1.04mg/ml，l70岁以后如低于0.85mg/ml则可诊断干眼症。乳铁蛋白仅出现在反射性泪液中，l对轻、i中度，l干眼症及泪腺功能尚好者诊断价值有限。
5.泪液蕨类试验11正常者有良好蕨类形成，l粘蛋白缺乏者例如(眼类天疱疮：iStevens-Johnson综合征)蕨类减少甚至消失(图5-4)。
图5-411泪液结晶实验
6.虎红染色11敏感性高于荧光素染色，l角、i结膜失活细胞着染为阳性细胞。最近发现它也可以使未被泪液粘蛋白包裹的上皮细胞着色。虎红较荧光素对于早期轻度的角结膜干燥症的诊断更为敏感。
7.丽丝胺绿染色11失活变性细胞和缺乏粘蛋白覆盖的角结膜上皮细胞着染，l没有虎红染料的刺激性，l更容易为受检查者接受。
8.荧光素染色11阳性代表角膜上皮缺损，l提示角膜上皮细胞层的完整性被破坏，l必须注意的是干眼最早出现眼表损害是发生于结膜，l而不是角膜。
9.泪液溶菌酶含量11正常人均值为1700μg/ml，l如含量＜1200μg/ml，l或溶菌区＜21.5mm2，l则提示干眼。
10.干眼问卷评分11按照干眼有关的常见症状有无或程度，l相关病史，l设计一系列问题，l根据患者选择答案的累及分数，l判断是否有干眼存在。其优点在于方便、i经济，l特异性和敏感性高，l便于大范围人群筛查。但对边缘性干眼诊断率不高，l分析影响因素有困难，l目前问答选项根据西方文化背景、i生活环境设计，l不符合国人思维。
11.泪河弯曲面的曲率半径1111裂隙灯下测量泪河曲率半径，l正常为＞0.5～1.0mm，l≤0.35mm则诊断为干眼，l该方法为非侵袭性检查，l应用方便，l特异性强。
12.泪液清除率检查11目的在于了解泪液清除有无延迟。应用荧光光度测定法检测。
13.活检及印迹细胞学检查11了解眼表上皮细胞的病理改变，l干眼症患者眼表上皮细胞HE染色的异常表现为：i结膜杯状细胞密度降低、i细胞核浆比增大、i上皮细胞鳞状化生，l角膜上皮结膜化。通过计算结膜中杯状细胞密度，l可间接评估疾病严重程度。
14.角膜地形图检查11了解角膜表面规则性，l干眼患者的角膜表面规则参数比正常人增高，l且增高程度与干眼严重程度呈正相关。
15.血清学检查11了解自身抗体的存在，lSS患者常见ANA抗体、i类风湿因子等阳性。
16.其他11干眼仪或泪膜干涉成像仪了解泪膜脂质层，l干眼患者尤其LTD患者可见泪膜脂质层异常，l与标准图像比照，l可推测干眼严重程度。泪液蒸发仪(Evaporimetry)测定泪液蒸发情况，l睑板腺成像(Meibography)观察腺体的萎缩情况。
干眼的检查可以为临床诊断提供一定程度的客观指标，l但是并没有一个特异性试验可以对干眼进行确诊。最好的办法就是将病史和几项诊断性检查加以结合。通常根据以下四个方面：i①症状；②泪膜不稳定；③眼表面上皮细胞的损害；④泪液的渗透压增加，l可以对绝大多数干眼症患者作出诊断。以下为一些国家及地区这些检查指标的诊断标准值(见下表)，l可提供临床参考。
【治疗】
许多干眼患者可能是水样液缺乏和蒸发过强两种因素并存，l开始治疗干眼症之前，l首先应明确患者以哪一型为主，l以便采取针对性措施，l此外，l干眼病是慢性疾病，l多需长期治疗，l要帮助患者树立坚持治疗的信心。泪膜不稳定患者，l应首先寻找内因并进行治疗，l其次泪液涂布的异常与眼睑的解剖结构和运动以及眼表是否光滑等也有关，l故应予以相应的治疗。如若是因为眼睑的暴露导致的泪液过度蒸发型干眼，l应根据病情把握眼睑重建的手术时机，l进行眼睑的重建。根据干眼的严重程度可采取以下治疗原则(见下表)。
1.ATD的治疗
(1)消除诱因：i应尽量避免长时问使用电脑，l少接触空调及烟尘环境等干眼症诱因。
(2)泪液成分的替代治疗：i最佳的泪液替代成分是自家血清，l但其来源受限。人工泪液仍是治疗干眼症的主要药物，l临床常用的有透明质酸、i聚乙烯醇、i羟丙基甲基纤维素等，l对于严重患者应尽量使用不含防腐剂的人工泪液。
(3)延迟泪液在眼表的停留时间：i方法有配戴硅胶眼罩、i湿房镜或潜水镜；治疗性角膜接触镜，l在重症干眼，l不宜配戴治疗性角膜接触镜。泪小点栓子对于中重度干眼治疗有一定帮助，l可以暂时或永久性地减少泪液的引流(图5-5)。制作泪小点栓子的材料主要有胶原(collagen1lacrimal1plug)和硅胶(silicon1lacrimal1plug)，l前者易被吸收，l多在10～14天内溶解吸收；后者不可吸收。在植入永久性泪小点栓子前应先试用临时性泪小点栓子，l无泪溢后才可放入永久性泪小点栓子。较严重的干眼症患者还可考虑行永久性泪小点封闭术。封闭的方法可提供热烧灼、i手术切除等，l应用氩激光进行封闭，l虽然较为安全，l但效果不如热烧灼。对于那些眼睑位置异常的睑内翻、i外翻患者，l则可以考虑睑缘缝合。
图5-511泪小点胶原塞封闭
(4)促进泪液分泌：i口服必嗽平(溴苄环己胺，lbromhexine)、i盐酸匹罗卡品、i新斯的明等药物可以促进部分患者泪液的分泌，l但疗效尚不肯定。全身应用糖皮质激素或雄激素可以抑制免疫介导的Sjǒgren综合征，l提高泪腺分泌功能。近期的研究发现局部应用3.0mmol/L的3-异乙酸-1-甲基黄嘌呤(3-isobutyl-1-methylxanthine，lIBMX)(一种磷酸二脂酶抑制剂)可通过增加细胞内cAMP或cGMP(环鸟苷酸)水平而刺激副泪腺的泪液分泌，l其作用呈剂量依赖性，l干眼症患者应用4周后可明显降低患者泪液的渗透压。
(5)手术：i重症干眼患者且颌下腺功能良好时，l可采用自体游离颌下腺移植，l其分泌液成分与泪液相近，l而且分泌量适中。
(6)其它：i局部用低浓度(0.05％～0.1％)的环孢霉素A(cyclosporin，lCsA)滴眼液滴眼，l1天2次，l维持6个月，l干眼症患者眼表面炎症标志物IL-6、iCD11a及HLA-DR的表达降低，l杯状细胞密度增加。明显减轻干眼症患者眼表面及泪腺的炎症，l改善泪液分泌功能。治疗因ATD引发的伴有严重干眼的丝状角膜病变，l10％半胱胺酸眼药水点眼在控制症状方面很有帮助。
(7)许多全身用药可以减少泪液分泌，l加重干眼症状，l因此ATD的患者应该尽可能避免服用这些药物如降血压药(心得安、i利血平)、i抗抑郁药及抗精神病药、i抗心率失常药、i阿托品类似物、i抗组胺药、i麻醉药等。部分干眼患者同时患有青光眼，l而抗青光眼药物会降低结膜杯状细胞的密度。非选择性β受体阻滞剂可以提高干眼的发生率。局部应用这些药物后角膜的敏感性会降低。口服药物如醋氮酰胺会降低泪液产生，l因此上述药物在干眼患者中使用要格外慎重。
2.蒸发过强型干眼症的治疗11睑板腺功能障碍(MGD)在油性皮肤及年老者中十分常见，l是蒸发过强型干眼症的主要原因。对MGD的治疗包括以下三方面：i
(1)眼睑的物理清洁：i注意眼睑卫生非常重要。包括热敷睑缘数分钟以软化睑板腺分泌物。随后应轻轻按摩以排出分泌物。可用无刺激性的香波或专用药液清洗局部眼睑。
(2)口服抗生素：i四环素250mg口服，l1天4次；或强力霉素50mg口服，l1天2次。需连续服用数周才起效，l而且需维持数月。8岁以下儿童、i孕妇及哺乳期妇女慎用。小儿或者对四环素过敏者可以用红霉素，l但在治疗MGD方面，l红霉素的效果还不确定。应告知MGD患者，l治疗可以控制病情，l但很难治愈。
(3)局部药物的应用：i包括治疗睑缘炎的抗生素眼液、i短期皮质类固醇激素眼液、i不含防腐剂的人工泪液及局部治疗脂溢性皮炎的皮肤科药物。近年开始尝试局部雄激素治疗MGD，l3％睾酮油脂条10mm长、i2mm宽置于结膜上下穹隆内、i每日3次，l2～3月后症状、i泪膜脂质层厚度、i泪膜破裂时间明显改善，l长期疗效还有待进一步观察。
3.视屏终端性眼病导致干眼的治疗11视屏终端性眼病也称VDT(visual1display1termminal)症候群，l是由于长时间的使用计算机、i文字处理机、i电视游戏机等终端屏幕，l影响眼睛和身心健康所产生的一组疾病，l也叫技术紧张性眼病。VDT症候群的眼部症状有眼干、i视力疲劳、i视物模糊等。此外还可伴有包括手指麻木、i肩部僵硬、i手臂酸痛等身体症状，l以及心情烦躁、i抑郁等精神症状。连续操作VDT的时间越长，l用眼越多，l症状就更严重。
电脑终端使用者多在温度较低环境下工作，l长时间、i近距离的注视屏幕，l容易出现眼睑瞬目异常(瞬目不全、i瞬目减少)，l导致泪液过度蒸发，l泪膜破裂时间缩短，l影响泪膜质量，l从而产生或加重干眼症状。其治疗措施以预防为主：i
(1)在使用1～2小时电脑后，l休息10至15分钟，l眺望远方的景色以休息眼睛。适当地活动身体，l解除紧张。
(2)存在屈光不正患者应配带度数合适的眼镜、i隐形眼镜。保持正确的操作姿势，l屏幕到眼睛的距离约为40～70cm左右；视线稍向下形成一定的角度。
(3)出现干眼症状者，l可使用人工泪液润滑眼表，l或配戴硅胶眼罩、i湿房镜、i潜水镜以及行泪小点暂时性封闭，l减少蒸发，l保存泪液。