真菌性角膜炎(fungal1keratitis)是一种由致病真菌引起的致盲率极高的感染性角膜病变。随着抗生素和皮质类固醇激素的广泛使用以及对本病的认识和诊断水平的提高，l其发病率不断增高。

【病原学】

真菌性角膜炎在热带、i亚热带地区发病率高，l有超过105种真菌可引起眼部感染，l但主要是镰孢属、i弯孢属、i曲霉属和念珠菌属四大类(见下表)，l前三种为丝状真菌，l其引起的角膜感染多见于农民或户外工作人群，l其工作生活环境多潮湿，l外伤是最主要的诱因，l其它诱因包括长期使用激素/抗生素造成眼表免疫环境改变或菌群失调，l过敏性结膜炎，l配戴接触镜。念珠菌属酵母菌，l此型感染多继发于已有眼表疾病(干眼症，l眼睑闭合不全，l病毒性角膜炎)或全身免疫力低下者(糖尿病，l免疫抑制)。世界各地区之间致病真菌属存在较大差异，l印度等地曲霉菌属是主要致病真菌，l而在北美(Tanure12000)则报道白色念珠菌是主要致病菌。我国的首位致病真菌已从曲霉菌属替换为镰孢菌属，l其原因是农药和化肥的广泛使用，l导致土壤中对镰孢菌属起拮抗作用的假单胞菌属减少，l从而镰刀菌大量滋生。

【临床表现】

多有植物性角膜外伤史(例如树枝、i甘蔗叶、i稻草)或长期用激素和抗生素病史。起病缓慢，l亚急性经过，l刺激症状较轻，l伴视力障碍。角膜浸润灶呈白色或乳白色，l致密，l表面欠光泽呈牙膏样或苔垢样外观，l溃疡周围有胶原溶解形成的浅沟或抗原抗体反应形成的免疫环(图8-5)。有时在角膜感染灶旁可见伪足或卫星样浸润灶，l角膜后可有斑块状沉着物。前房积脓呈灰白色，l粘稠或呈糊状。除了以上共同特征外，l部分菌属引起的角膜感染有一定特征性。茄病镰刀菌性角膜炎病程进展迅速，l病情严重，l易向角膜深部组织浸润，l数周内引起角膜穿孔及恶性青光眼等严重并发症。曲霉菌属性角膜炎的症状及进展速度较茄病镰刀菌慢，l药物治疗效果较好。弯孢属角膜感染特点为局限于浅基质层的羽毛状浸润，l进展缓慢，l对那他霉素治疗反应较好，l多能治愈，l角膜穿孔等并发病发生率低。

图8-511真菌性角膜溃疡

丝状真菌穿透性强，l菌丝能穿过深层基质侵犯角膜后弹力层，l甚至进入前房侵犯虹膜和眼内组织，l一旦进入前房，l病情则变得极难控制，l其常见病变部位在后房，l局限于虹膜与晶状体之间的后房周边部，l形成顽固的真菌性虹膜炎及瞳孔膜闭，l可继发青光眼。此外，l可导致并发性白内障及真菌性眼内炎。

【诊断】

临床上可根据植物性角膜损伤后的感染史，l结合角膜病灶的特征作出初步诊断。实验室检查找到真菌和菌丝可以确诊。常用快速诊断方法有角膜刮片Gram's和Giemsa染色、i10％～20％氢氧化钾湿片法、i乳酚棉兰(LPCB)染色、i乌洛托品银染色、i荧光钙白染色、iPAS染色等。真菌培养可使用血琼脂培养基、i巧克力培养基、i马铃薯葡萄糖琼脂培养基和Sabouraud培养基，l30℃～37℃培养3～4天即可见真菌生长，l培养时间为4～6周，l培养阳性时可镜检及联合药敏试验。角膜刮片及培养均为阴性，l而临床又高度怀疑者，l可考虑作角膜组织活检。患者不接受角膜活检时，l可用带微孔的硝酸纤维膜盖在角膜溃疡表面，l如印迹细胞学取材一样，l施加压力后，l将纤维膜送检。此外，l免疫荧光染色、i电子显微镜检查和PCR技术也用于真菌角膜炎的诊断，l其中PCR技术是近年新出现的检测技术，l最大优点在于缩短了检测等待时间，l通过对样品中真菌DNA进行扩增后筛选阳性结果，l其敏感性高于真菌培养，l但是特异性只有88％。角膜共焦显微镜作为非侵入性检查手段可在疾病早期阶段直接发现病灶内的真菌病原体。

【治疗】

局部使用抗真菌药治疗。包括多烯类(如0.25％二性霉素B滴眼液、i5％那他霉素)咪唑类(如0.5％咪康唑滴眼液)或嘧啶类(如1％氟胞嘧啶滴眼液)，l目前，l0.15％二性霉素B和5％那他霉素滴眼液是抗真菌性角膜炎的一线药物。如果实验室检查证实病原菌是丝状菌属，l则首选5％那他霉素，l如果病原菌是酵母菌属，l则可选用0.15％二性霉素B，l2％氟康唑，l5％那他霉素或1％氟胞嘧啶。抗真菌药物联用有协同作用，l可减少药物用量，l降低毒副作用，l目前较为肯定的联用方案有氟胞嘧啶＋二性霉素B或氟康唑，l利福平＋二性霉素B等。

抗真菌药物局部使用，l1/2～1h滴用一次，l增加病灶区药物浓度，l晚上涂抗真菌眼膏。感染明显控制后方逐渐减少使用次数。如果病情较重，l可增加其它给药方式，l可结膜下注射抗真菌药如咪康唑5～10mg或二性霉素B10.1mg。也可全身使用抗真菌药物如静脉滴注咪康唑10～30mg/(kg?d)，l分3次给药，l每次用量一般不超过600mg，l每次滴注时间为30～60分钟。也可用0.2％氟康唑100mg静脉滴注。抗真菌药物起效慢，l因此需仔细观察临床体征评估疗效，l药物起效体征包括疼痛减轻，l浸润范围缩小，l卫星灶消失，l溃疡边缘圆钝等。治疗过程中注意药物的眼表毒性，l包括结膜充血水肿，l点状上皮脱落等，l药物治疗应至少持续6周。

近年研究表明免疫抑制剂环胞霉素A(CsA)和FK506对真菌有抑制作用，l体外实验证实CsA和FK506明显阻碍茄病镰刀菌、i尖胞镰刀菌及烟曲霉菌的生长，l对白色念珠菌则无效，l但和氟康唑联用时可增强抗念珠菌效果。利福平是大环内酯类药物，l可以和FK结合蛋白形成复合物抑制其靶激酶活性，l对酵母菌和新型隐球菌感染有治疗作用。此外，l动物模型中证实0.02％聚己甲基双胍(PHMB)可显著抑制镰刀菌的生长，l洗必泰也被证实有一定的抗真菌作用。在另一项前瞻性，l随机双盲试验中发现1％碘胺嘧啶银眼膏对曲霉菌和镰孢菌引起的角膜炎有良好的治疗作用，l效果优于1％咪康唑眼膏。特异性破坏真菌细胞壁的药物FK463，l已进入临床实验，l具有良好的应用前景。

并发虹膜睫状体炎者，l应使用1％阿托品眼药水或眼膏散瞳。不宜使用糖皮质激素。

即使诊断明确，l用药及时，l但仍有15％～27％患者病情不能控制，l这可能和致病真菌侵袭性、i毒性、i耐药性以及患者伴发的炎症反应强烈有关，l此时需考虑手术治疗，l包括清创术、i结膜瓣遮盖术和角膜移植术。早期施行病灶清创术可促进药物进入角膜基质，l提高病灶中的药物浓度和清除病原体。结膜瓣遮盖术可清除角膜真菌，l同时利用结膜瓣供血充分的特点，l提高药物的渗透性，l使角膜局部的药物浓度增高，l达到杀灭真菌的目的，l但为病理性愈合，l遗留明显的角膜瘢痕。角膜溃疡接近或已经穿孔者，l可考虑行治疗性角膜移植术。以穿透性角膜移植术为宜，l术时应尽量切除感染的角膜组织，l角膜环钻的范围，l除病灶外，l还应包括病灶周围0.5mm的透明组织。板层角膜移植只适用于病灶可以板层切除干净的病例。术后选用敏感的、i毒性较低的抗真菌药物治疗，l以防止术后感染复发。

本病在病变局限时已得到控制者，l可获得较好的预后；若出现角膜穿孔或真菌已侵入前房引起真菌性眼内炎，l预后则非常差，l甚至导致摘除眼球。