(一)白内障药物治疗
多年来，l人们对白内障的病因和发生机制进行了大量研究，l针对不同的病因学说应用不同的药物治疗白内障。尽管目前在世界范围内有近40多种抗白内障的药物在临床上广泛使用，l但其疗效均不十分确切。
1.辅助营养类药物11发生白内障的晶状体多有游离氨基酸、i某些微量元素如钙、i镁、i钾、i硒等以及多种维生素营养障碍。治疗药物包括一些无机盐配方、i游离氨基酸配方和维生素C、iE等。
2.醌型学说相关药物11老年性白内障患者晶状体内色氨酸、i酪氨酸等代谢异常，l产生醌型(quinone)物质，l可氧化损伤晶状体蛋白巯基(-SH)而使晶状体混浊。卡他林(catalin)可阻止醌型物质的氧化作用。此类药物还有国产的白内停(bernetin)等。
3.抗氧化损伤药物11包括谷胱甘肽等。
4.醛糖还原酶抑制剂11如莎普爱思，l可用于治疗糖尿病性白内障和半乳糖性白内障。
5.中医中药11包括麝珠明目液、i石斛夜光丸、i障翳散和障眼明等。
(二)白内障手术治疗
至今药物治疗尚不能有效阻止或逆转晶状体混浊，l因此，l手术治疗仍然是各种白内障的主要治疗手段。
1.手术时机11既往认为白内障成熟期为手术最佳时期，l现在由于手术技术及设备的进步，l一般认为视力低于0.1以下者即可手术。此外，l根据手术条件以及患者主观要求，l这一标准可作相应调整。另外医生在确定手术前，l必须考虑以下问题：i①晶状体混浊程度是否与患者视力下降程度相一致；②晶状体混浊是否继发于其它系统或眼部疾病；③若手术成功，l患者是否可以获得理想的视力。要回答上述问题，l必须通过详细的术前检查和准备。
2.术前检查
(1)眼部检查：i包括：i①检查患者的视力、i光感及光定位、i红绿色觉；②裂隙灯、i检眼镜检查，l记录角膜、i虹膜、i前房、i视网膜情况以及晶状体混浊程度，l排除眼部活动性炎症等病变。
(2)特殊检查：i包括：i①眼压；②角膜曲率以及眼轴长度测量，l计算人工晶状体度数；③角膜内皮细胞、i眼部B超等检查。
(3)全身检查：i包括：i①对高血压、i糖尿病患者控制血压、i血糖；②心、i肺、i肝、i肾等脏器功能检查，l确保可耐受手术，l必要时请内科会诊。
(4)白内障术后视力预测：i视力下降是白内障患者就医的主要原因，l因此白内障手术前进行术后视力预测是非常重要的。由于混浊的晶状体遮挡了对视网膜的直接观察，l因此必须采取一些检查方法对视网膜和黄斑的功能进行评估。
1)光定位检查：i是判断视网膜是否正常的一种简单有效的检查，l其方法是：i要求患者向前直视，l检查者在距患者约25cm处的九个不同区域闪亮光源(一般为手电筒)，l要求患者指出光源的所在处，l以观察患眼的光定位是否准确，l当光定位不准确时，l提示患眼的视网膜功能可能不正常。
2)视觉电生理检查：i电生理包括视网膜电图(electroretinogram，lERG)检查和视觉诱发电位(visual-evoked1protential，lVEP)检查。ERG检查可反映视网膜视锥细胞功能、i视杆细胞功能和混合功能，l视网膜色素变性、i视网膜循环障碍、i视网膜脱离等患者ERG可见明显异常。VEP是由大脑皮层枕区对视觉刺激发生的一簇电信号，l代表视神经节细胞以上的视信息传递状况，l一般认为可作为客观视力检查方法。黄斑病变，l青光眼和视神经疾患的病人，lVEP可见明显异常。
3)激光干涉仪检查：i激光干涉仪能够穿过混浊的晶状体在视网膜上形成二维单色干涉条纹，l可测出人眼视力的分离值，l患者能够分辨出条纹的能力与黄斑视功能密切相关。检测出的视力大致与术后视力相当，l但有时可有差异。视网膜视力在0.03以下或仅有红光感预示术后视力不佳。
4)内视性图像检查：i在一定的特殊条件下，l眼睛也能看到眼睛本身的一些内部结构，l临床上把这种在活体上看到的眼自身内部结构所成的图像，l称为内视性图像，l又称为内视现象。
蒲肯野氏现象(purkinje's1phenomenon)又称为蒲肯野氏血管影检查，l是一种用于检查内视性图像的方法。检查时患眼向内注视，l检查者在颞侧透过眼睑皮肤用一小型光源作平行于角膜缘的上下移动。这时患者可以看到围绕中心注视区域周围的许多血管影和中心区域的许多小点，l看到的小点越多，l说明手术后患眼的视力越好。这种方法较为粗略，l有一定的主观性。
3.术前准备11术前冲洗结膜囊和泪道，l散瞳剂扩大瞳孔。
4.手术方法11一千多年以前，l我国以及印度等国家就有针拨术治疗白内障的记载。近200多年来白内障的手术技术得到了快速的发展。尤其近几十年内，l显微手术和人工晶状体植入技术的开展应用，l使白内障手术有了质的飞跃，l成为现代眼科学中发展最新、i最快的领域之一。
(1)白内障针拨术(couching1of1lens)：i用器械将混浊晶状体的悬韧带离断，l使晶状体脱入玻璃体腔。因术后并发症较多，l故除部分不发达地区仍有少数应用外，l此术式已基本被淘汰。
(2)白内障囊内摘出术(intracapsular1cataract1extraction，lICCE)：i是将混浊晶状体完整摘出的手术，l曾经是白内障摘出的常用手术。手术操作简单，l肉眼下可完成，l手术设备及技巧要求不高。术后瞳孔区透明，l不发生后发性白内障。但手术需在大切口下完成，l玻璃体脱出发生率高，l易造成玻璃体疝而引起青光眼、i角膜内皮损伤、i黄斑囊样水肿和视网膜脱离等并发症。在我国，l不具备白内障囊外摘出手术条件的地区和单位尚在应用此术式。
(3)白内障囊外摘出术(extracapsular1cataract1extraction，lECCE)：i是将混浊的晶状体核和皮质摘出而保留后囊膜的术式，l目前是我国的白内障主导手术。手术需在显微镜下完成，l对术者手术技巧要求较高。因为完整保留了后囊膜，l减少了对眼内结构的干扰和破坏，l防止了玻璃体脱出及其引起的并发症，l同时为顺利植入后房型人工晶状体创造了条件。术中保留的后囊膜术后易发生混浊，l形成后发性白内障。
(4)超声乳化白内障吸除术(phacoemulsification)：i是应用超声能量将混浊晶状体核和皮质乳化后吸除、i保留晶状体后囊的手术方法。超声乳化技术自20世纪60年代问世以来，l发展迅速，l配合折叠式人工晶状体的应用，l技术趋于成熟。目前在美国，l90％以上的白内障手术是通过超声乳化完成的，l在我国也有日益推广的趋势。超声乳化技术将白内障手术切口缩小到3mm甚至更小，l术中植入折叠式人工晶状体，l具有组织损伤小、i切口不用缝合、i手术时间短、i视力恢复快、i角膜散光小等优点，l并可在表面麻醉下完成手术。
常规的超声乳化手术是指单手法超声乳化术或经典的双手配合劈核的超声乳化术。即超声乳化头由钛金属乳化针头和软性硅胶套管组成，l集灌注、i乳化和抽吸功能于一体，l左手在操作过程中不起作用或仅在劈核过程中起辅助作用。随着超声乳化技术的发展，l近年来出现了微切口双手超声乳化术，l该技术将白内障手术切口缩小至1～1.2mm，l自微小主切口伸入无套管乳化针头完成晶状体核的超声乳化吸除，l自侧切口伸入灌注式晶状体核劈开器，l在提供眼内灌注液的同时辅助劈核、i碎核及乳化抽吸。微切口双手超声乳化术的最大优点是进一步缩小了手术切口，l大大减少了术后角膜散光。但微切口同时使进入前房灌注液体的量受到限制，l易影响术中前房的稳定性，l另外目前尚没有一种人工晶状体能够适应如此小的切口，l使微切口双手超声乳化术的广泛开展还受到限制。
(5)激光乳化白内障吸除术(laseremulsification)：i是新近发展起来的一项手术技术，l应用激光对混浊的晶状体核和皮质进行切割，l然后吸除。目前已有Nd：iYAG激光、iNd：iYLF激光、iEr：iYAG激光等激光乳化仪的研制，l并已初步应用于临床。激光乳化白内障同样可以在小切口下完成，l与超声乳化相比，l尚具有切口更小、i对眼内组织损伤更少、i更安全有效等优点。
(6)人工晶状体植入术(intraocular1lens1implantation)：iⅠ期(白内障摘出后立即进行)或Ⅱ期植入人工晶状体用于矫正无晶状体眼或屈光不正。人工晶状体按植入眼内的位置主要可分为前房型和后房型2种(图10-9，l10)；按其制造材料可分为硬质和软性(可折叠)2种，l均为高分子聚合物，l具有良好的光学物理性能和组织相容性。折叠式人工晶状体可通过3mm左右的小切口植人眼内，l通过“记忆”恢复形状，l因此手术切口较植入硬质人工晶状体减小一半。最近又有可通过1.6mm的微切口植入的人工晶状体问世。
图10-9
图10-10
5.手术并发症11白内障手术并发症可发生在术中或术后的任何阶段，l术后第1天对患者进行仔细检查是非常必要的，l复查时间通常为术后1周、i1个月和3个月。近二十年来，l随着显微手术的普遍开展和手术方式的改进，l已大大减少了白内障手术的并发症。下表总结了近年来白内障手术并发症的研究报道及其发生率。
(1)术中并发症
1)浅前房或无前房：i在白内障囊外摘出或超声乳化吸除术中，l由于前房灌注量不足、i切口过大而漏水、i眼球受外力积压或玻璃体内压升高，l都可能使前房变浅甚至消失。前房变浅使眼内手术操作十分困难，l并极易损伤角膜内皮等眼内组织。
2)眼内组织损伤：i因眼内前房空间有限，l操作不慎易损伤眼内其它组织。角膜内皮可被器械、i晶状体或人工晶状体进出眼内时直接损伤，l也可因灌注过猛或灌注液成分不合适而损伤；器械或人工晶状体进入角膜基质层与后弹力层之间会导致角膜后弹力层脱离。这两种损伤均会引起角膜混浊，l严重者可导致大泡性角膜病变。虹膜损伤可引起前房出血。
3)出血：i术中的前房出血常为切口处血液的渗入、i虹膜根部离断等。视网膜血管也可能破裂出血引起玻璃体积血，l可见于视网膜裂孔形成而使横越裂孔表面的血管断裂，l或由于视网膜血管的异常或病变。爆发性出血主要是因为睫状后短动脉或后长动脉、i脉络膜静脉的破裂，l大量而迅猛的出血可导致眼内容物包括虹膜、i晶状体、i玻璃体甚至视网膜和脉络膜脱出到眼外，l这是白内障术中最严重的并发症。
4)后囊膜破裂：i菲薄的后囊膜在术中易破裂。裂口大者易致玻璃体脱出，l或晶状体核和(或)皮质经裂口坠入玻璃体腔。
(2)术后并发症
1)出血：i术后前房出血多发生于术后1周内，l大多来源于切口或虹膜血管出血。玻璃体出血常因糖尿病、i视网膜裂孔或继发于低眼压。迟发性脉络膜出血较少见。
2)眼内压升高：i白内障术后一般有短暂的眼压升高，l24小时可下降至正常。若眼压持续升高，l则形成青光眼。眼压升高的原因包括：i出血、i晶状体皮质残留、i炎症反应、i瞳孔阻滞、i粘弹剂残留或术前业已存在的青光眼。特殊情况下，l由于房水向后倒流并阻滞于玻璃体内，l虹膜隔前移导致前房角关闭，l引起恶性青光眼(又名睫状环阻滞性青光眼)。
3)眼内炎：i是白内障术后最严重的并发症，l最常见的感染源为手术野和手术器械、i术后滴眼液等。根据病原体的致病性不同及病程长短，l眼内炎可呈现急性或慢性表现。一般的临床表现包括眼痛、i视力下降、i球结膜水肿、i睫状充血、i前房积脓和玻璃体混浊等。
4)慢性葡萄膜炎：i与毒力较低的细菌如丙酸痤疮杆菌、i表皮葡萄球菌等感染或术前即存在的慢性葡萄膜炎有关。部分病人尚可由对人工晶状体的反应所致。
5)后囊膜混浊：i即后发性白内障，l术后数月即可发生。
6)角膜散光：i角巩膜缘的切开和缝合不可避免地使角膜的表面完整性受到破坏，l引起散光。手术切口的位置、i形态、i长度、i缝合的类型和缝线的松紧等都影响散光的大小。
7)视网膜光毒性损伤：i手术显微镜强光的长时间照射会导致视网膜色素上皮细胞的光损伤。患者术后出现视力下降、i中心暗点或旁中心暗点。
8)黄斑囊样水肿(cystoid1macular1edema，lCME)：i又称Irvine-Gass综合征。发病机制尚不确切，l相关因素包括伴有前列腺素释放的炎症、i玻璃体黄斑牵引、i暂时性或长期的术后低眼压等。
(3)人工晶状体植入术后并发症
1)瞳孔纤维蛋白渗出：i术后的葡萄膜炎症反应致纤维蛋白渗出，l沉积于人工晶状体表面，l可引起视力下降、i瞳孔阻滞，l后者尚可致眼压升高。
2)人工晶状体位置异常：i包括瞳孔夹持、i偏位等。
3)前房型人工晶状体植入后可因损伤前房角和角膜内皮引起继发性青光眼和角膜内皮失代偿。
4)人工晶状体屈光度误差：i由于人工晶状体制造、i术前患眼测量和计算中的误差或错误所致。
6.无晶状体眼的屈光矫正11白内障摘出术后或晶状体脱位、i先天缺如等致无晶状体眼，l外界平行光线只能聚焦于角膜顶点后31mm，l成为高度远视。矫正的方法包括：i
(1)人工晶状体：i这是目前为止矫正无晶状体眼的最佳方法，l可应用于单眼或双眼。人工晶状体植入后可迅速恢复视力，l具有物像放大倍率小、i周边视野正常等优点。但通常用的人工晶状体无调节能力，l不能适应人眼可同时视远、i视近的要求。为了解决这一问题，l许多新型的人工晶状体在不断实践和研究中。
1)多焦点人工晶状体：i是近年来出现的新型人工晶状体，l由于它的独特设计，l入射光线通过后可以产生远近两个或多个焦点，l一个用于视远，l一个用于视近，l有效地解决了人工晶状体无调节力的问题。其不足之处是植入后对比敏感度有所下降，l可以引起眩光、i光晕、i分辨力低等不适症状。
2)可调节性人工晶状体：i是根据眼的生理性调节而设计的一类新型人工晶状体，l它通过特殊设计的晶状体襻，l依靠睫状肌收缩导致人工晶状体前移而获得一定的调节力。但其调节幅度较小，l与理想的可调节人工晶状体还有较大差距。
3)注入式人工晶状体：i目前尚处于动物实验阶段。其原理是尽量保留晶状体囊膜完整，l将混浊的晶状体从囊袋内去除后，l注入透明的替代物，l依照囊袋的形态固化成有弹性的晶状体形态，l达到能为患者提供良好的远、i近视力功能。注入式人工晶状体最接近人体的生理自然，l是人工晶状体研制的方向。
(2)眼镜：i高度数(＋11D～＋14D)的凸透镜是长期以来矫正无晶状体眼的主要方法，l因其经济简单，l勿需手术且易于更换，l故仍有部分病人使用。凸透镜有25％～30％的放大率，l用以矫正单侧的无晶状体眼时双眼物像不能融合而产生复视；使用它来矫正双侧的无晶状体眼，l则会出现视物变形、i视野变小、i球面差等，l故不是最理想的矫正方法。
(3)角膜接触镜：i物像放大率为7％～12％，l可用于单眼无晶状体眼，l无环形暗点和球面差，l周边视野正常。但对老年人和婴幼儿而言，l取、i戴不便，l且使用不当易造成角膜感染等。
(4)其它方法：i人们尝试应用屈光性手术来矫正无晶状体眼，l包括角膜镜片术(keratophakia)、i角膜磨削术(keratomileusis)和角膜表层镜片术(epikeratophakia)等。因存在角膜植片来源和加工等问题，l目前应用尚不多。