视网膜交界区的玻璃体纤维和内界膜组成基底层(basal1lamina)，l二者均由Müller细胞在胚胎第五周合成，l基底层随年龄增加逐渐增厚。玻璃体胶原锚定在视网膜内界膜上。玻璃体与视网膜的紧密粘连程度依次为玻璃体基底部，l视网膜血管部，l视盘和黄斑中心凹。后天获得的格子样变性区和视网膜脉络膜的瘢痕部玻璃体与视网膜粘连紧密。玻璃体发生后脱离时容易在粘连紧的部位将视网膜撕出裂孔，l这是老年人视网膜脱离常由马蹄孔引起的原因，l也是老年人容易发生黄斑孔的原因。不完全的玻璃体后脱离刺激了视网膜内界膜被认为是黄斑前膜的起因，l此外这组疾病还包括黄斑裂孔和玻璃体黄斑牵引综合征。

1.黄斑前膜(macular1epiretinal1membrane)11可以是特发性也可以是继发性。特发性黄斑前膜无确切眼病史，l继发性黄斑前膜发生在眼病后或眼手术后。黄斑前膜的发生推测是由于内界膜的缺损造成视网膜胶质细胞的增殖。继发性黄斑前膜上还有一些纤维细胞、i巨噬细胞等。黄斑前膜很薄，l像玻璃纸样(cellophane1maculopathy)，l可引起视网膜内界膜的收缩产生表面的波纹(crinkled1cellophane1maculopathy)，l较厚的膜可以遮挡视网膜血管(图11-4)，l引起明显的视网膜皱缩。内眼手术后的黄斑前膜常表现为黄斑皱缩(macular1pucker)，l眼底镜下内界膜反光增强、i变形、i血管渗漏，l时间长可以合并黄斑囊样水肿。大多数黄斑前膜经过一段生长周期后比较稳定，l黄斑前膜常导致患者视物变形和视力下降，l视力下降是缓慢的。通过玻璃体手术剥除黄斑前膜可以缓解因前膜牵引黄斑导致的视力下降，l一定程度的改善视物变形。手术适应证选择视力的标准一般为视力下降到0.3～0.4，l但是要根据患者的视力障碍程度和工作性质对视力的要求，l以及术者的经验决定。

图11-411黄斑前膜

[左图为眼底图像，l右图为眼底荧光血管造影图像]

2.特发性黄斑裂孔(idiopathic1macular1hole)：i主要发生在60岁以上屈光正常的老人，l妇女多见。大多认为在玻璃体发生液化后脱离的年龄性改变过程中，l后部玻璃体皮层与视盘和黄斑的粘连比较紧，l中心凹部玻璃体对视网膜产生垂直向的牵引导致最初像马蹄孔样的裂孔形态(图11-5)，l由于裂孔周围视网膜内界膜对裂孔的平行向牵引力致使裂孔继续扩大。按病变发展过程分为四期(Gass)：i1期又称孔前期(impending1hole)，l中心凹消失变平，l即将发生裂孔，l中心凹部出现黄色小点或环，l无玻璃体后脱离。2期：i早期孔形成，l呈新月形裂孔，l裂孔瓣被玻璃体牵引，l视力逐渐下降出现视物变形。3期：i完全的黄斑孔合并中心凹部的玻璃体后脱离(图11-5)，l常在3～6个月内发生。多数患者裂孔继续扩大，l一般为500μm，l可持续数月或数年。裂孔边缘的视网膜前膜收缩使内界膜皱缩，l以及裂孔边缘的视网膜脱离，lOCT显示黄斑孔前有一盖(图11-5)。4期：i玻璃体不仅和黄斑区分离，l而且和视盘分离，l此时OCT上只见到裂孔，l看不到盖。患者通常主诉视物变形和中央区的视力下降，l随病程进展逐渐出现中央暗点，l视物变形加重。多数患者在形成全层裂孔后视力下降到0.1，l少数病例继续下降到0.05。OCT检查可以显示1期到4期的改变。激光光凝黄斑孔周围可以导致视力的继续破坏。玻璃体手术的干预目的是封闭裂孔，l阻止病变的进展。手术后裂孔封闭率高达90％，l视力改善率50％～70％，l视力改善的程度受到术前病程和视力水平的影响。手术适应证选择2～4期的黄斑裂孔，l视力标准尽可能选择视力低于0.5的患者；但也要根据术者的经验和患者的要求。

图11-511老年特发黄斑孔

[左图为眼底图像11右图为眼底荧光血管造影图像11下图为OCT图像]

3.玻璃体黄斑牵引综合征(vitreomacular1traction1syndrome)11包括一组由于玻璃体不完全后脱离，l部分玻璃体与黄斑区和视盘附着紧密，l产生对黄斑垂直向牵引的病症，l病因不清。这种牵引导致中心凹变平，l甚至出现囊腔，l黄斑易位，l使患者视力下降、i视物变形和复视。病程长的患者黄斑产生囊性改变。OCT可以显示玻璃体牵拉黄斑致黄斑水肿。玻璃体切除术能够缓解对黄斑的牵引，l可不同程度的提高视力或稳定视力。

4.黄斑水肿(macular1edema)11①糖尿病性黄斑水肿(diabetic1macular1edema)：i很多研究发现糖尿病视网膜病变患者中黄斑水肿在已发生玻璃体后脱离眼发生率低，l并观察到一些患者自发产生玻璃体后脱离后，l黄斑水肿减轻，l视力改善。糖尿病视网膜病变眼的胶原的交联高于正常眼3倍，l后玻璃体皮层增厚，lOCT显示黄斑被牵引变平、i增厚，l可以合并水肿(图11-6)。部分病例经玻璃体切除手术可以一定程度改善。②囊性黄斑水肿(cystoid1macular1edema)：i推测黄斑区容易产生囊样水肿的原因是与黄斑区内界膜较薄、i玻璃体视网膜的粘连较紧以及玻璃体直接锚入Müller细胞有关。玻璃体切除手术对无晶状体眼和假晶状体眼有较好的疗效，l术后视力平均改善3行到5行以上。

5.视网膜裂孔和孔源性视网膜脱离(retinal1break1and1rhegmatogenous1retinal1detachment)视网膜裂孔主要有两种类型：i一种是小圆形孔，l一种是马蹄形裂孔。前者常见于年轻人，l往往不合并玻璃体后脱离；后者发生在高度近视和老年人，l与玻璃体后脱离的形成有关。如果裂孔发生在视网膜的血管部位，l常牵拉引起血管破裂，l造成玻璃体出血。视网膜裂孔时患者可以有固定部位的闪光感，l合并玻璃体出血患者可以感觉眼前飘黑点，l如果视网膜脱离尚未发生，l裂孔周围进行激光光凝，l可以阻止视网膜脱离的发生。合并视网膜脱离时，l患者可以感觉眼前有纱膜样或黑影样遮挡物，l此时可以根据情况选择巩膜扣带手术或玻璃体切除手术治疗。

图11-611糖尿病视网膜病变合并弥漫性黄斑水肿

[上图为FFA11下图为OCT图像]