原发性开角型青光眼(primary1open1angle1glaucoma)，l又称慢性开角型青光眼，l慢性单纯性青光眼等。这一类青光眼有以下特征：i①两眼中至少一只眼的眼压持续≥21mmHg；②房角是开放的，l具有正常外观，l且没有与眼压升高相关的病因性眼部或全身其它异常；③存在典型的青光眼性视神经乳头和视野损害。这类青光眼的病程进展较为缓慢，l而且多数没有明显症状，l因此不易早期发现，l具有更大的危险性。
目前，l青光眼的定义依然在发展之中。出于对病理性眼压的界定和发生视神经损害及视野缺损的考虑，l原发性开角型青光眼包括了“正常眼压性青光眼”和“高眼压性青光眼”等，l这一特定的疾病综合征群可能是多种未被区别开的，l各自独立的病理生理过程的最后共同阶段。随着对遗传学和病理生理学的认识逐渐加深，l预计最终将能区别那些有着相同特征性视神经和视野缺损的不同病症。
同样由于对原发性开角型青光眼的定义不同和检查方法不同，l因此存在发病率估计的较大差异，l大多数资料表明原发性开角型青光眼的患病率为1.5％～2％。在我国的原发性青光眼中，l开角型少于闭角型，l但近年来临床上所占的比例有所上升，l可能与代谢性疾病、i近视眼等的发病增加，l以及卫生保健和诊断水平的提高有关。年龄多分布在20～60岁之间，l随年龄增大，l发病率增高。在美国原发性开角型青光眼是最常见的类型，l约占青光眼总数的2/3。从种族上看，l白种人患者较多，l黑种人患者的视神经损害较重。具有家族倾向性，l同胞比双亲或子女的发病率要高。糖尿病患者、i甲状腺功能低下者、i心血管疾病和血液流变学异常者、i近视眼患者、i视网膜静脉阻塞患者是原发性开角型青光眼的高危人群。
【病理生理与发病机制】
不同于闭角型青光眼受阻部位是在瞳孔和(或)小梁前的房角处(机械性相贴和/或病理性粘连)，l开角型青光眼的前房角外观正常并且是开放的，l其眼压升高是小梁途径的房水外流排出系统发生病变，l房水流出阻力增加所致。主要学说有：i①小梁组织局部的病变，l小梁内皮细胞活性改变，l细胞密度降低，l小梁束的胶原变性，l小梁板片增厚融合，l小梁内间隙尤其是近小管组织的细胞外基质异常积蓄，lSchlemm管壁的内皮细胞吞饮泡减少；②小梁后阻滞，l即房水流经小梁组织后的Schlemm管到集液管和房水静脉部位的病变，l包括巩膜内集合管周围细胞外基质异常和表层巩膜静脉压升高等；③血管-神经-内分泌或大脑中枢对眼压的调节失控所引起。目前，l大多数的临床和基础研究表明系小梁组织，l尤其近Schlemm管区的组织(近小管部)是主要病变所在部位。分子生物学研究表明开角型青光眼具有多基因或多因素的基因致病倾向性，l确切的发病机制尚未阐明。
【临床表现】
1.症状11开角型青光眼在早期几乎没有症状。只有在病变进展到一定程度时，l患者方有视力模糊、i眼胀和头痛等感觉。而眼压波动较大或眼压水平较高时，l也可出现眼胀、i鼻根部酸痛，l甚至类似闭角型青光眼那样的虹视和雾视。到了晚期双眼视野都缩小时，l则可有行动不便和夜盲等现象出现。多数病例中心视力在短期内可不受影响，l甚至到晚期管状视野时也可保持良好。部分患者的病史回顾存在进行性近视加深的早期主要表现，l常有视疲劳。
2.眼部体征11早期病例眼前部可无任何改变。前房深度正常或较深，l虹膜平坦，l前房角开放，l房角的形态并不会随眼压的升降而有所改变。裂隙灯房角镜检查下一般看不到房角结构包括小梁网的明显异常，l有时可见较多的虹膜突(梳状韧带)、i虹膜根部附着偏前、i小梁网色素较多等，lSchlemm管血液充盈现象较少见。晚期病例眼压较高时可有角膜水肿，l在患眼视神经损害较重时可有瞳孔轻度散大，l对光反应迟钝(相对性传入性瞳孔障碍)。
眼底青光眼视神经损害，l典型表现为视乳头凹陷的进行性扩大和加深，l这是青光眼发展到一定阶段后的共同特征。在开角型青光眼的早期，l视神经乳头特征性的形态改变有视网膜神经纤维层缺损(retinal1nerver1fiber1layer1defect，lRNFLD)，l无赤光眼底镜检查或黑白眼底照像表现为尖端朝向或与视盘边缘接触的暗色楔形缺损。局限性的盘沿(rim)变窄以及视乳头杯凹的切迹(notch，l视杯内缘的局限性小缺损)(图12-6)。有些可表现为视乳头表面或其附近小线状或片状的出血。病程的继续进展，l视乳头的杯凹逐步扩展，l最终导致杯/盘比(cup/disc1ratio，lC/D)的增加。开角型青光眼的晚期，l视神经乳头呈盂状凹陷，l整个乳头色泽淡白，l凹陷直达乳头的边缘，l视网膜中央血管在越过视乳头边缘处呈屈膝或爬坡状，l类似“中断”一样。
图12-611青光眼视网膜神经纤维层缺损(A)，l盘沿及视杯切迹
3.眼压11开角型青光眼的最早期表现为眼压的不稳定性，l眼压波动幅度增大。眼压可有昼夜波动和季节波动，l其规律性可以不同于生理性的眼压波动。季节中冬天的眼压较夏天的要高些。随着病程发展，l眼压水平逐步升高，l多在中等度水平，l少有超过60mmHg的。
4.视功能11视功能的改变是青光眼诊断和病情评估的重要指标之一。青光眼的视功能改变主要表现为视野损害和缺损(图12-7)。一般说来，l视野改变与视神经乳头的凹陷等体征的严重程度相对应，l根据视野的变化，l也可估计病变的严重程度和治疗的效果。典型的青光眼视野损害如下：i
图12-711中心视野及其损害
(1)中心视野的损害：i早期改变最常见的是旁中心暗点，l出现率可高达80％，l在注视点周围10°以内范围，l以鼻上方为最多见，l可单独或与其它早期损害伴存。鼻侧阶梯也是一种视野损害的早期表现，l出现率可高达70％，l是指鼻侧视野水平分界线附近等视线的上、i下错位或压陷。随着病程进展，l旁中心暗点逐渐扩大，l多个暗点相互融合形成典型的弓形暗点(Bjerrum氏暗点)。这种视野损害可以延伸至鼻侧的中央水平分界线，l形成大的鼻侧阶梯，l如有上方和下方的弓形暗点相接则形成环形暗点。
(2)周边视野的损害：i在中心视野出现暗点损害的同时或稍后，l周边视野可开始出现变化。通常先是鼻侧周边缩小，l且常在鼻上方开始，l然后是鼻下方，l最后是颞侧。颞侧视野的改变，l可表现为周边部的楔形或扇形的等视线压陷缺损。随后，l开始进行性缩小，l与鼻侧缺损共同形成向心性缩小，l最后可仅剩中央部50°～10°的一小块视野，l称管状视野。管状视野可保留较好的中心视力。视野损害在鼻侧进展速度较快，l可最终在颞侧留下一小片岛状视野，l称颞侧视岛。这些残存视野的进一步缩小或丧失，l就导致完全失明。
早期视野损害的概念，l随着视野检查手段的不断发展而改变。Goldmann视野计动态视野检查完全正常的青光眼，l其病理解剖学上已有48％的视神经纤维丧失。即使是电子计算机辅助的静态阈值视野检查，l临床病理和实验证据显示其可检测到的最早视野缺损也相当于有40％的神经节细胞丢失。因此真正意义上的早期视野损害是光阈值的增高，l是发生在局部暗点出现之前的可逆性变化。临床上青光眼的视野检查策略是早期病例做静态阈值视野为主，l而晚期病例由于视功能损害严重，l对静态光标不敏感，l以做动态视野检测为好。
【诊断与鉴别诊断】
具有眼压升高、i视乳头的青光眼性特征改变和相应的视野损害，l加之房角开放，l则开角型青光眼的诊断明确。但在疾病的早期往往特征不明显，l诊断要基于上述指标的综合分析判断。
1.眼压11开角型青光眼的早期眼压可呈波动性升高，l随着病情的进展，l眼压会逐渐地稳定上升。应根据具体情况进行细致的阶段性观察，l必要时作24小时眼压测量。如果最高眼压水平超过30mmHg，l波动又大于10mmHg，l则基本可以作出诊断。如果波动大于6mmHg，l最高水平略超过正常，l则青光眼可疑，l要定期随访观察，l并结合其它指标来分析判断。这里要区别高眼压症(ocular1hypertension)，l即眼压超过正常水平，l但长期随访观察并不出现视神经和视野的损害，l通常眼压在21～30mmHg间。如果疑为高眼压症，l应作中央角膜厚度测量，l以明确是否为厚角膜造成的高眼压假象。当实际角膜厚度高于标准眼压测量的设定值520μm时，l最多可高估眼压7～10mmHg。亦有将高眼压症视为可疑青光眼的，l尤其是在同时伴存有青光眼高危因素时如青光眼家族史、i高度近视眼、i糖尿病等。长期随访(5年)提示少部分(5％～10％)高眼压症最终发展为开角型青光眼。
眼压的正常范围是95％的正常人生理眼压数值11～21mmHg，l不能机械地将超出这一统计学正常值的眼压都视作为病理值，l要综合分析判断。此外，l眼压测量方法上的差异，l也会造成对实际眼压的偏差错误，l压陷式Schiotz眼压计、i非接触眼压计都不如Goldmann压平式眼压计准确、i可靠，l但后者技术操作要求较高。诊断时，l尤其对可疑病例的眼压判断应该作压平式眼压计测量。
过去比较强调眼压描记测定房水流畅系数(C值)以及压畅比(眼压和房水流畅系数的比值，lP0/C)来分析判断小梁途径房水外流阻力变化，l辅助开角型青光眼的诊断。目前不再强调其作为早期诊断的指标，l多用于基础研究。皮质炎固醇表面滴眼升高眼压试验虽然认为是有诊断参考价值的开角型青光眼激发试验，l但因其费时，l阳性者有参考价值，l阴性者不能排除，l临床上实际很少应用。
2.眼底11主要是视神经乳头的形态学改变。视盘的大小对于评价青光眼性视神经病变非常重要。视盘大小与视杯、i盘沿大小相关：i视盘越大，l视杯和盘沿就越大。大的视杯伴有大视盘可以是正常的，l而小的视杯伴有更小的视盘有可能是病理性的。正常眼底的杯/盘比值(C/D)大多不超过0.4，l两眼的C/D差值也不超过0.2。注意盘沿的形态改变，l正常视盘的盘沿宽度一般遵循“ISN′T”规律，l即下方(Inferior)最宽，l上方(Superior)、i鼻侧(Nasal)次之，l颞侧(Temporal)最窄。定期随访，l发现视乳头盘沿选择性丢失更有诊断意义。在视乳头凹陷明显改变之前，l细致的检查如发现有视网膜神经纤维层缺损，l相应处的视乳头盘沿变窄，l特别是颞上、i颞下象限处，l视杯凹陷也在相对应处出现切迹，l均是青光眼视神经损害的特征。这些形态学的改变可以早于比较敏感的阈值视野检查出异常之前，l具有早期诊断价值。更早期的表现可以是视盘表面或其周围的小线状、i片状出血灶。除了眼底镜下直接观察外，l有条件者可以借助视神经乳头立体照像或计算机辅助的眼底视乳头影像分析仪器如偏振光或激光共焦扫描等定量分析，l判断细微的形态结构变化，l更早期地做出正确诊断。
临床上，l易于混淆的眼底体征是生理性大杯凹(图12-8)和近视眼性视乳头改变。人群中视乳头的生理性大杯凹比率5％～10％，l约50％可以有家族性的生理性大杯凹倾向。通常是两眼对称的，l盘沿宽窄符合“ISN’T”规律，l没有视盘出血、i杯凹切迹和神经纤维层缺损改变，l其眼压和视野均正常，l随访也无进行性改变，l均有助于鉴别诊断。近视眼性眼底改变，l尤其在高度近视/病理性近视，l其视乳头形态变异，l色泽较淡，l加之视乳头周围的脉络膜萎缩斑，l视野检查常伴有生理盲点扩大和/或中心暗点(黄斑变性)，l易于误为青光眼。当高度近视眼伴有青光眼时，l也易于被上述征象所掩盖，l误为仅仅是近视眼的改变。临床上对高度近视眼发生青光眼的病例常常难以在早期作出较明确的判断。
3.视功能11目前临床应用的各种视野检查(包括阈值定量检测)尚不够敏感，l需视神经纤维受损达一定程度后方能检测出。另外，l视野检查属于一种主观检查，l即心理物理学检查，l可受多种因素的干扰，l有时可靠性欠佳。因此，l分析结果时应考虑到可靠性参数，l并综合眼压、i眼底的状况来作出判断。视野损害也可见于其它眼病和神经系统、i血管系统等疾病。当一时难以判断视野损害时，l可作定期的随访检查，l对比分析视野变化。因此，l不要单独依据一次视野检查就排除或确定早期青光眼的诊断。
图12-811符合“ISN’T”规律的生理性大杯凹
青光眼除了视野损害以外，l也有其它视功能的异常，l包括①空间/时间对比敏感度下降；②辨色力下降，l尤其是蓝黄色受累较早较重；③电生理中图像ERG振幅下降，l图像VEP峰潜时延迟等。针对这些视功能的检测仪器设备有的正逐步地开发投入临床运用，l如倍频视野(FDT)、i多焦电生理(mfERG和mfVEP)，l期望能够更早地发现特征性的青光眼性视功能损害。
4.房角11开角型青光眼的房角大多较宽，l当眼压升高时，l房角仍开放，l即使到了病程晚期，l也无粘连。少部分病例，l房角入口可以较窄，l眼压升高时并不关闭，l也不会发生房角粘连，l这是一类窄角性的开角型青光眼。房角的宽窄和开放是两个不同的概念。开角型青光眼的前房角中可以见到残留的中胚叶组织(梳状韧带)附着在睫状带、i巩膜突，l甚至小梁网上，l易将其误为虹膜周边前粘连，l其特点是呈丝状突起，l表面光滑，l边界清晰。而真正的粘连则多是呈小片状前粘，l边界模糊，l表面纹理不清，l结合虹膜根部膨隆与否也有助于区别。与慢性闭角型青光眼的唯一区别是前房角镜检查是否有房角粘连关闭。
开角型青光眼的诊断是一个综合眼压、i眼底、i视野、i房角等多因素的分析判断过程，l有时还需要经过一段时间的随访观察对比，l才能作出结论。原发性开角型青光眼的高危因素如青光眼阳性家族史，l近视眼，l糖尿病，l视网膜静脉阻塞等，l对其早期诊断也有一定的参考价值。
【治疗】
目的是尽可能地阻止青光眼的病程进展，l最终目标是减少视网膜神经节细胞的丧失，l以保持视觉功能(视野)的生理需要。治疗策略的制定应以青光眼患者全面检查为基础，l包括准确掌握眼压的高度和波动的规律，l视野的定量阈值变化，l视神经乳头形态的细致改变以及视神经血供状况的异常与否，l并且结合全身心血管系统、i呼吸系统等以及患者的经济状况和期望寿命等因素来综合考虑选择。治疗的手段为降低眼压达到靶眼压、i改善视网膜视神经血循环以及直接视网膜神经节细胞保护，l主要方法有药物治疗、i激光治疗和手术治疗，l可以联合应用。对已有明显视神经和视野损害的病例多主张积极的手术治疗，l并给予相应的神经保护治疗。
1.药物降眼压治疗11若局部滴用1～2种药物即可使眼压控制在安全水平，l视野和眼底改变不再进展，l患者能耐受，l并配合定期复查，l则可长期选用药物治疗。
(1)眼局部应用的降眼压药物：i目前应用的眼局部青光眼降眼压药物作用机制有三方面：i增加小梁网途径的房水引流；减少睫状体的房水产生；增加葡萄膜巩膜途径的房水引流。
1)拟胆碱作用药物：i常用毛果芸香碱，l其降眼压机制是增加小梁途径的房水外流，l多为β受体阻滞剂不能较好控制眼压时的一种联合用药。
2)β肾上腺素受体激动剂：i常用肾上腺素及其前体药地匹福林(Dipivifrin)，l利用其β2受体兴奋作用使小梁网房水流出阻力降低以及增加葡萄膜巩膜途径房水外流，l可单独和联合用药。
3)β肾上腺素受体阻滞剂：i是最常用的降眼压滴眼液，l有噻吗洛尔(Timolol)、i倍他洛尔(Betaxolol)、i美替洛尔(Metipranolol)、i左布诺洛尔(Levobunolol)、i卡替洛尔(Carteolol)等滴眼液，l通过阻断位于睫状体非色素上皮细胞上的β2-肾上腺素受体来减少房水生成。主要有心血管系统和呼吸系统的不良反应，l因此对有较重心血管疾病如心衰、i窦性心动过缓、iⅡ或Ⅲ度房室传导阻滞，l较重呼吸系统疾病如支气管哮喘、i严重阻塞性呼吸道疾病者，l应避免使用。
4)碳酸酐酶抑制剂：i通过抑制睫状体非色素上皮细胞内的碳酸酐酶来减少房水生成，l有杜塞酰胺(Dorzolamide)和布林佐胺(Brinzolamide)，l避免了全身应用碳酸酐酶抑制剂的众多不良反应。
5)α肾上腺素受体激动剂：i临床应用的选择性a2受体激动剂有对氨基可乐定(Apracloridine)和溴莫尼定(Brimonidine)，l其降眼压作用除了直接抑制房水生成外，l还可能与其作用于球结膜和表层巩膜血流、i静脉压，l和增强了葡萄膜巩膜途径房水外流有关。
6)前列腺素衍生物：i是通过降解睫状体肌间隙的胶原结缔组织来增加葡萄膜巩膜途径房水引流，l有拉坦前列素(Latanoprost)、i乌诺前列素(Unoprostone)、i曲伏前列素(Travoprost)和贝美前列素(Bimatoprost)，l是目前最有效的眼局部降眼压药。
应用于开角型青光眼降眼压治疗最早的是增加小梁网途径房水引流药物如拟胆碱作用药、i肾上腺素受体激动剂等，l最广泛的是减少房水生成的药物如β肾上腺素受体阻滞剂，l最新的是增加葡萄膜巩膜途径房水引流药物如前列腺素衍生物。(详见“眼科用药”章)。
(2)全身应用的降眼压药：i多作为局部用药不能良好控制眼压时的补充，l或手术治疗前的术前用药，l剂量和时间均不宜过大或过长，l以免引起全身更多的不良反应。目前主要有两大类。
1)碳酸酐酶抑制剂：i以乙酰唑胺(Acetazolamide，l醋氮酰胺)为代表，l口服，l每次125～250mg，l每日1～3次。该药系磺胺类制剂，l过敏者禁用。常见的不良反应有唇面部及手指、i脚趾麻木感，l胃肠道刺激症状，l尿液混浊等，l如果长期服用，l有诱发尿路结石、i肾绞痛，l代谢性酸中毒，l低血钾等不良反应。因此，l临床上常在服用乙酰唑胺的同时，l给予氯化钾和碳酸氢钠，l以减少不良反应的发生。对伴有肝、i肾功能不全，l呼吸性酸中毒者应谨慎使用，l最好不用。个别病例服用该药后可产生再生障碍性贫血，l被认为是特异性反应，l与剂量无关。醋甲唑胺(Methazolamide，l甲氮酰胺)的不良反应较少。
2)高渗脱水剂：i以甘露醇(Mannitol)为代表，l常用量为1g/(kg·d)。通过提高血浆渗透压来降低眼压，l以每天20％甘露醇250ml(快速静滴)为宜，l降服压作用起效快，l但维持时间短(6h)。在高血压、i心功能不全、i肾功能不全患者，l要注意全身状况，l以防意外。过多的应用或应用较长时间易引起全身脱水、i电解质紊乱，l颅内脱水严重时引起头痛，l血液脱水严重时可引起血栓形成，l尤其在儿童和老年人更应注意。
2.激光降眼压治疗11有氩激光小梁成形术(ALT)和选择性激光小梁成形术(SLT)，l是利用激光在房角小梁网上产生的生物效应改善房水流出易度，l降低眼压。可以延迟手术治疗和减少抗青光眼药物的使用，l目前多作为药物与手术治疗之间的过渡，l也有将SLT作为首选治疗的(详见“眼科激光治疗”章)。
3.手术降眼压治疗11最常用的手术方式是滤过性手术，l包括小梁切除术、i巩膜咬切术、i非穿透性小梁手术等，l即人为地开创一条滤过通道，l将房水引流到巩膜瓣和结膜瓣下，l以缓解升高的眼压。非穿透性小梁手术不进入前房，l术中、i术后并发症(主要是浅前房或前房消失)大大减少。年轻患者，l为防止滤过通道的纤维瘢痕化，l可在术中或术后恰当应用抗代谢药，l常选丝裂霉素C(MMC)和5-氟尿嘧啶(5-Fu)，l但要特别注意防止该类药物的毒性作用和可能的并发症。对于多次滤过性手术失败的患眼，l可以采用人工植入物引流术，l常选青光眼减压阀(Krupin或Ahmed1value)手术。
4.视神经保护治疗11神经保护(Neuroprotection)概念的提出，l主要是基于对青光眼视神经损伤机制和病理生理过程的深入研究及认识。除了降眼压这一最有效的视神经保护措施外，l目前强调更直接的神经保护治疗，l尤其是针对原发性开角型青光眼。因为原发性开角型青光眼一旦明确诊断，l就已经存在神经损害了。由于青光眼疾病的慢性、i进行性临床特征，l在组织病理上存在已经损失(死亡)、i正在损害(受伤)和受到威胁(尚正常)的不同视神经(轴突)和(或)神经元(神经节细胞等)。对于已经死亡的神经，l我们无能为力。但这种死亡的及濒临死亡的神经组织形成的病理微环境将对其周围受损的和尚正常的神经组织造成继续损害，l惟有及时采取恰当的治疗措施，l才能保护和拯救邻近的正常及受损神经组织。临床和基础研究的一些现象提示青光眼视神经损害的原发因素不仅仅只是眼压，l如前所述的神经营养因子缺乏、i代谢障碍、i毒性产物、i自身免疫损伤等也可能直接或间接作用于视网膜视神经。因此，l青光眼的神经保护治疗就更显得重要。目前，l临床上已应用的主要是钙离子通道阻滞剂如倍他洛尔、i尼莫地平、i硝苯地平，l抗氧化剂如维生素C和E，lα2肾上腺素能激动剂如溴莫尼定，l植物药如银杏叶提取物，l中药如葛根素、i当归素、i黄芩甙及灯盏细辛方剂等；正在临床研究的有兴奋毒性神经递质谷氨酸的NMDA受体拮抗剂如MK-801、iMemantine实验研究显示有望成为潜在临床应用的神经保护治疗如神经营养因子BDNF，l神经保护因子热休克蛋白，l神经免疫Cop-1疫苗，l神经干细胞移植及视神经再生等。上述神经保护治疗的效果还需要随机、i双盲的大样本、i多中心、i长期临床研究来加以证实。
完善的青光眼治疗应该是将达到靶眼压的降眼压治疗与阻止视网膜神经节细胞凋亡的神经保护治疗相结合，l才能使更多的神经节细胞从受创的病理困境中解脱出来并得到恢复。