前葡萄膜炎(anterior1uveitis)为虹膜炎(iritis)和虹膜睫状体炎(iridocyclitis)的总称，l由于解剖关系，l临床上单独的虹膜炎或睫状体炎很少见，l二者多同时存在。前葡萄膜炎是葡萄膜炎中最常见的一种类型，l据统计国人的患病率是整个葡萄膜炎的50％～60％。前葡萄膜炎多合并有风湿性疾病，l包括常见类型的类风湿性急性和慢性前葡萄膜炎以及特殊类型的强直性脊椎炎性前葡萄膜炎，lReiter综合征等。伴发葡萄膜炎在一定程度上体现了风湿病的活动性，l不同类型的风湿所致的葡萄膜炎其发生率、i临床表现及其预后多有所不同。
【临床表现】
1.症状
(1)眼部疼痛：i急性或急性复发者疼痛急剧，l这是由于前部三叉神经末梢受到炎性毒素的刺激，l肿胀组织的压迫，l以及睫状肌痉挛所致。其特征是疼痛常放射至眉弓和额颞部，l睫状体部常有明显压痛，l瞳孔散大后疼痛可消失。慢性前葡萄膜炎疼痛多不明显，l或有慢性隐痛。
(2)畏光、i流泪：i急性或急性复发者炎症刺激症状较重，l眼红、i畏光、i流泪，l常和疼痛同时发生。慢性前葡萄膜炎多无或有很轻的刺激反应。
(3)视力减退：i急性期由于角膜水肿、i房水混浊及瞳孔区晶体前囊渗出物聚集等影响光线进入，l视力可明显下降。由于睫状体痉挛可引起暂时|生近视。若炎症反射性的引起黄斑及视神经乳头水肿时视力也会明显下降。慢性葡萄膜炎多由于晶状体或玻璃体混浊的关系，l缓慢地引起视力下降。
2.体征
(1)睫状充血(ciliary1congestion)：i为急性前葡萄膜炎的重要特征。炎症刺激使角膜缘周围的环带状上巩膜层血管充血，l外观表现为深紫色，l若结膜受累时则出现混合性充血，l并伴有结膜水肿。慢性前葡萄膜炎反应迟缓，l有或无轻度睫状充血。
(2)角膜后沉着物(keratic1precipitates，lKP)：i系房水中的炎性细胞、i渗出物等，l沉积或粘着于角膜内皮的表现，l此时因受炎症侵蚀，l角膜内皮变得粗糙，l容易聚集沉积物。由于炎症程度及沉着物的成分不同，lKP的形态和色调也有不同，l一般可分为尘状、i细点状和羊脂状3种类型。急性炎症时多表现为尘状KP，l慢性炎症则表现为细点状或羊脂状KP。由于受房水离心力和重力的影响，lKP多沉积在角膜下方，l呈三角形分布，l尖端朝瞳孔区，l大颗粒在上，l小颗粒在下。羊脂状KP多为灰白色，l较粗大，l主要由大单核巨噬细胞和类上皮细胞所组成，l急性期边缘不整，l形似绒毛状。慢性期则呈圆形，l边界清楚，l常带棕色，l最后可吸收。羊脂状KP常见于肉芽肿葡萄膜炎。细点状KP多由噬中性粒细胞、i淋巴细胞及浆细胞所组成，l常见于非肉芽肿葡萄膜炎。尘埃状KP，l多由白细胞组成，l故呈灰白色，l也多见于非肉芽肿葡萄膜炎。
(3)房水闪辉(aqueous1flare)：i是眼前段活动性炎症的特有表现。由于虹膜血管壁的血-房水屏障(blood-aqueous1barrier)破坏，l房水蛋白含量增加，l用裂隙灯强点状光或短光带照射时，l在正常房水的光学空间内，l见到有灰色房水闪光光带，l即为房水闪辉，l或称Tyndall征。急性炎症时房水闪辉明显，l严重者可出现纤维素性及脓性渗出物，l因重力关系沉积在前房下部，l显示一液平面而形成前房积脓(hypopyon)(图13-1)。
图13-111前葡萄膜炎前房积脓
[左：i正面观11右：i裂隙灯切面观]
(4)虹膜改变：i急性炎症时虹膜充血水肿，l色泽污暗，l纹理不清。慢性炎症时由于炎症渗出使虹膜与周围组织发生粘连，l如与角膜粘连称虹膜前粘连(anterior1synechia1of1iris)，l与晶状体粘连称虹膜后粘连(posterior1synechia1of1iris)，l其中若瞳孔缘完全后粘连，l则称为瞳孔闭锁(seclusion1of1pupil)。由此还会形成虹膜膨隆(iris1bombe)，l继而形成虹膜周边前粘连(peripheral1anterior1synechia1of1iris)或房角粘连(goniosynechia)。另外在炎症时虹膜表面会出现结节，l位于瞳孔缘者称Koeppe结节，l多见于非肉芽肿性炎症，l位于卷缩轮附近则称Busacca结节，l多见于肉芽肿性炎症。炎症反复发作，l常致虹膜萎缩，l其表面可形成机化膜及新生血管。
(5)瞳孔改变：i急性炎症时瞳孔括约肌收缩，l故表现为瞳孔缩小，l瞳孔光反射迟钝。慢性炎症时由于渗出物沉积在瞳孔区，l进而形成渗出膜覆盖在瞳孔及晶状体前表面上，l则称瞳孔膜闭(occlusion1of1pupil)。膜闭使光线进入眼内受阻，l导致视力下降。虹膜发生后粘连时，l用阿托品散瞳，l未粘连处散开，l而粘连处不能散开，l使瞳孔呈梅花状、i梨状或不规则状外观。
(6)晶状体改变：i急性炎症时常有色素沉积于晶状体表面，l慢性炎症时虹膜与晶状体多有粘连。
(7)玻璃体及眼底改变：i在虹膜睫状体急性炎症时，l玻璃体前部可见少量的细小尘埃状及絮状混浊，l一般眼底正常，l少数会出现反应性黄斑及视神经乳头水肿。慢性炎症时常有晶状体玻璃体混浊。
3.并发症及后遗症
(1)并发白内障：i较为常见，l多先从晶状体后囊开始，l由于炎症性房水的毒素作用，l使晶状体正常的生理代谢紊乱，l导致白内障发生。
(2)继发性青光眼：i可以是由于瞳孔闭锁，l前后房交通受阻，l房水在后房淤积，l而发生眼压增高。也可以是虹膜周边粘连，l渗出物和组织碎屑及色素沉积在小梁网上，l阻塞了房水排出，l而发生眼压增高。
(3)低眼压和眼球萎缩：i炎症长期得不到控制，l使睫状体分泌房水功能下降，l甚至丧失，l从而形成低眼压，l眼球变软缩小，l以致眼球萎缩。
【诊断】
根据临床表现、i典型的症状和眼部体征即可作出诊断。急性虹膜睫状体炎，l除起病急，l疼痛和视力下降外，l尚有瞳孔缩小、i睫状充血、iKP、i房水闪光和虹膜后粘连5个体征。若只有虹膜后粘连、i瞳孔不圆或不规则形态、i晶状体前囊可见色素及机化物，l则提示以往患过虹膜睫状体炎(陈旧性虹膜睫状体炎)。为了明确诊断，l除确切地了解病史和家族史外，l还应进行必要的全身及实验室检查。另外注意和急性结膜炎、i急性闭角型青光眼等相鉴别。
【治疗】
本病治疗的基本原则是散大瞳孔，l拮抗炎症，l消除病因。
1.散瞳治疗11一旦临床诊断确定应立即应用散瞳药物，l使瞳孔散大，l这是治疗的关键措施，l其目的在于解除睫状肌及瞳孔括约肌的痉挛，l缓解临床症状，l同时防止或拉开已形成的虹膜后粘连。目前临床上常用的散瞳药物有阿托品、i后马托品、i东莨菪碱等。急性炎症时首选药物最好应用后马托品，l其作用持续时间不太长(1～2天)，l使瞳孔尚有活动的空间，l避免发生固定。当不能拉开瞳孔时可应用阿托品，l急性期粘连较重者，l单用散瞳剂不能散开时，l可采用强力散瞳剂0.3ml(1％阿托品、i1％可卡因和0.1％肾上腺素等量混合液)前部结膜下注射，l以使瞳孔拉开。阿托品作用力强，l持续时间长，l但副作用大，l容易出现中毒症状，l滴眼后应压迫泪囊部防止吸收中毒，l对小儿要慎重使用。老年人或疑有原发闭角型青光眼患者，l为了安全应避免使用阿托品，l可用后马托品、i东莨菪碱、i托品卡胺等代替。
2.皮质类固醇治疗11炎症仅局限于前葡萄膜时，l局部用糖皮质激素滴眼剂即可，l但需要注意角膜情况，l若有上皮损伤容易引发感染。病情严重者，l可全身口服或静脉滴注糖皮质激素。
3.抗生素治疗11由感染因素引起的应选用敏感的抗生素或抗病毒药物全身或局部应用。
4.非甾体激素治疗11为拮抗与葡萄膜炎相关的炎性介质，l起消炎作用。全身应用可口服阿司匹林(aspirin)、i消炎痛等，l局部应用可滴用非激素消炎药滴眼剂。
5.免疫抑制剂治疗11免疫反应是葡萄膜炎重要的发病机制之一，l免疫疗法对抑制炎症反应有一定的作用，l但免疫抑制毕竟是非生理性的治疗措施，l免疫抑制剂并无特异性，l且毒副作用大，l除非炎症为顽固性的，l或特殊类型，l有明确的免疫指标者，l一般应该慎用。
6.其他疗法11热敷、i发热疗法、i超短波理疗等。
7.并发症及后遗症的治疗11一般继发青光眼可用降眼压药物治疗使眼压下降。虹膜膨隆可行虹膜穿刺或激光虹膜切除，l以疏通前后房的交通。因虹膜周边粘连而引起的高眼压，l可行周边虹膜切除或滤过性手术。并发白内障，l若光感、i光定位良好，l眼压基本正常者，l可在炎症控制的情况下行白内障摘出术。