视网膜母细胞瘤是婴幼儿最常见的眼内恶性肿瘤。2/3的患儿在3岁前发病，l约30％患儿为双眼受累。发病率约1：i15000～28000，l据近年调查发生率有上升趋势，l与治疗的进步、iRB后裔增加及环境污染造成基因突变有关。无种族、i地域或性别的差异。RB有较高的自发退化率，l达1.8％～3.2％，l是其他肿瘤的1000倍。RB经治疗后可以发生其他部位的原发第二恶性肿瘤。

【病因及发病机制】

有遗传型和非遗传型视网膜母细胞瘤，l约35％～45％病例属于遗传型(genotype)，l为常染色体显性遗传；另外的55％～65％非遗传型为基因突变。有家族遗传史及双眼的患者，l比散发或单眼的患者发病要早，l成年人发病罕见。利用聚合酶链反应(polymerase1chain1reaction，lPCR)检测Rb基因，l检测出基因结构突变位点，l已准确证实基因突变的位置和类型，lRB基因位于染色体13q长臂1区4带，l全长200kb，l含有27个外显子，l26个内含子，l是第一个分离出的人类抗癌基因。Rb基因具有抗癌性(抑癌基因)，l它的抗癌性主要使细胞周期在G1期(pre-DNA-synthetic1gap，lG11DNA合成前期)停滞有关。Rb基因两次突变(mutation)而失失活(inactivation)，l是被公认是Rb发生的重要机制。将外源性Rb基因导入视网膜母细胞瘤移植瘤，l用流式细胞仪(flow1cytometer)检测Rb移植瘤细胞周期(cell1cycle)变化，l显示可部分抑制RB移植瘤细胞周期的进程。应用分子生物学技术，l用RB1cDNA探针可在成骨肉瘤、i小细胞肺癌、i乳腺癌、i膀胱癌及前列腺癌等肿瘤内发现有RB基因结构、i转录及蛋白产物异常。因此，lRB模型已成为研究遗传学、i分子生物学、i肿瘤发生学的良好模型。我国已成功培养并建立两株RB细胞系SO-RB50及HXO-RB44，l利于进行实验性RB的免疫导向和基因治疗的研究。

按照抗癌基因学说，l正常时RB基因对抑制RB产生是不可缺少的，l一对RB等位基因同时缺失或变异、i失活即导致产生RB。即在非遗传型的视网膜母细胞瘤患者，l发展中的视网膜细胞的两个正常的RB等位基因同时因自发性突变(spontaneous1motation)而被灭活(inactivation)，l从而发生RB。遗传型视网膜母细胞瘤患者的后代有50％患病的可能。

【临床表现】

按视网膜母细胞瘤的临床过程将其分为眼内期、i青光眼期、i眼外期和全身转移期四期。每个病例因其瘤细胞分化程度不同，l发展的速度及临床表现不尽相同。由于绝大多数系婴幼儿患者，l早期不被家长注意，l往往肿瘤发展到眼底后极，l经瞳孔可见黄白色反光，l如猫眼样(“黑矇猫眼”，l“白瞳症”)，l或患眼因肿瘤位于后极部视力低下废用，l造成废用性斜视(disuse1strabismus)，l甚至直到继发青光眼，l因高眼压疼痛患儿哭闹始被发现方就医。往往因严重的一眼有上述症状，l就医时，l对“好眼”行散瞳检查眼底，l才被发现双眼患病。早期表现为眼底单个或多个灰白色实性隆起的病灶，l可向玻璃体隆起，l亦有时沿脉络膜扁平生长。有时可见肿瘤表面的视网膜血管扩张、i出血，l渗出性视网膜脱离，l有时瘤组织穿破视网膜进入玻璃体，l如大量雪球(snowball)状漂浮，l甚至沉积于前房下方形成假性前房积脓(pseudo-hypopyon)或积血。肿瘤可以侵及球外、i眶内，l以至眼球被挤压前突，l亦可沿视神经向颅内蔓延或转移，l还可经淋巴管向附近淋巴结及通过血循环向其他脏器转移，l最终导致死亡(图14-24)。

图14-2411视网膜母细胞瘤

B型超声波检查对于临床诊断具有重要意义。显示玻璃体内弱或中强回声光团，l与眼底光带相连。60％～80％有强光斑状回声(钙化斑)。彩色超声多普勒(color1ultrasound1doppler，lCDI)检查可见瘤体内出现红、i蓝相伴行的血流信号，l且与视网膜中央动脉、i静脉相延续。X线计算机体层成像(X-ray1computed1tomography，lCT)、i磁共振成像(magnetic1resonance1imaging，lMRI)均可显示肿瘤的位置、i形状、i大小及眼外蔓延情况。CT对钙化斑和眶骨受侵更为敏感，lMRI对于不同软组织对比分辨率较高。如前所述，l视网膜母细胞瘤存在自行消退(spontaneous1regression)、i三侧性视网膜母细胞瘤(trilateral1retinoblastoma)以及第二恶性肿瘤(second1malignant1neoplasm)的特殊改变。

【诊断与鉴别诊断】

根据病史、i体征，lB型超声波或CDI一般即可明确诊断，lCT或MRI辅助检查有助确诊。同时，l还应确定是否转移，l以便正确处理。需与其他原因所致的“白瞳症”相鉴别，l此外应强调指出，l当婴幼儿眼部表现为炎症渗出、i出血时，l易与相关眼病混淆，l应慎重鉴别。

1.转移性眼内炎(metastatic1endophthalmitis)11患儿通常于高热病后发病，l病原体经血循环达到眼内，l发生转移性眼内炎。患眼前房、i玻璃体内大量渗出、i前房积脓(hypopyon)或积血(hyphema)，l亦可表现为白瞳症。除病史外，l眼内炎的眼压一般低于正常，lRb眼压不低或升高。B超、iCDI、iCT、i或MRI等表现可资鉴别。

2.Coats病11多为健康男性青少年，l单眼发病，l眼底的特点为存在视网膜血管异常的扩张，l常见微血管瘤，l视网膜下大量黄白色渗出，l伴有出血和胆固醇结晶(cholesterol1crystal)之彩色反光，l可继发渗出性视网膜脱离，l亦可呈白瞳孔症，l双目间接检眼镜眼底检查无实性隆起块。辅以B超、i彩超，l必要时CT/MRI即可鉴别。

3.未成熟儿视网膜病变(retinopathy1of1prematurity，lROP)11患儿低体重，l可有早产史和吸高浓度氧史。由于视网膜血管尚未发育完全，l吸入高浓度氧后，l周边毛细血管的发育停顿，l待停止吸氧后，l因周边部缺血、i缺氧，l于生后双眼发生程度不等的增生性病变，l严重者发生牵拉性视网膜脱离，l增生病变收缩至晶状体后，l亦可呈“白瞳症”外观。除病史外，lROP眼底无实性占位病变，lB超或彩色超声多普勒检查有助鉴别诊断。

【治疗】

近20年对RB的治疗有长足进步，l已摒弃传统全部行眼球摘除。根据肿瘤发展不同阶段采取不同疗法，l使部分患者保存患眼和视力。选择治疗方法时首先应考虑保存和挽救患儿生命，l在此基础上，l再根据肿瘤发展的程度，l进一步考虑保存患眼和保留视力。

1.手术治疗

(1)眼球摘除术(ophthalmectomy)：i眼内期，l肿瘤已占眼底面积达1/2以上，l应行眼球摘除术，l术中操作要轻，l避免压迫眼球，l需距巩膜壁后10mm处剪断视神经。

(2)眼眶内容摘出术(orbital1exenteration)：i肿瘤已穿破眼球向眶内生长、i视神经管扩大等，l应行眼眶内容摘出术，l术后联合放射治疗，l但大多预后不好。此手术影响外观，l应严格掌握适应证。

2.保存治疗

(1)冷凝术(cryotherapy)：i早期较周边小的肿瘤可采取经巩膜冷凝，l可使肿瘤消退，l形成脉络膜萎缩病灶。

(2)外部放射治疗：i适用于肿瘤较大或分散，l家属不愿行眼球摘除术者。用带电粒子束放疗(charged-particle1radiotherapy)，l使肿瘤萎缩。

(3)巩膜表面敷贴治疗(episcleral1plaque1radiotherapy，l或称近距离放疗brachytherapy)：i“对于较小的肿瘤，l包括位于后极部肿瘤均可采用，l目前常用放射性核素有⁶⁰钴(Co)、i¹²⁵碘(I)、i¹⁰⁶钌(Ru)和¹⁹²铱(Ir)等。局部放疗较外部放射治疗放射量小，l从而安全。

(4)经瞳孔温热疗法(transpupillary1thermal1therapy，lTTT)。

(5)光动力学治疗(photodynamic1therapy.PDT)。

(6)近代治疗新概念：i化学减容法(chemoreduction)加局部治疗，l用于适于眼球摘除的RB采取合理的化疗使肿瘤体积缩小，l再进行局部治疗。但仍存在化疗毒性和远期新肿瘤形成的危险。

【预防】

由于视网膜母细胞瘤具有遗传性，l因此，l广泛进行科普教育，l提倡优生优育、i遗传咨询，l减少患儿出生，l应是积极的措施。