屈光手术是以手术的方法改变眼的屈光状态，l包括角膜屈光手术、i眼内屈光手术和巩膜屈光手术。因角膜屈光力约为43D，l约占眼球总屈光力的2/3；晶状体屈光力约为19D，l角膜和晶状体屈光力的改变都能有效地改变眼球的屈光状态。
由于大多数屈光不正者可以通过眼镜和角膜接触镜等非手术的方法得到良好的屈光矫正，l因此他们对屈光手术的期望值很高，l术者应特别注意此类手术的安全性、i有效性和准确性。做此类手术必须具备精良的手术器械、i拥有接受过系统培训的专科医师，l还须严格掌握手术适应证，l术前让患者充分了解手术的可能效果及危险性，l尽量避免并发症。
(一)角膜屈光手术
角膜屈光手术是在角膜上施行手术以改变眼的屈光状态。根据是否采用激光又分为非激光性和激光性手术。前者有放射状角膜切开术、i表面角膜镜片术、i角膜基质环植入术，l后者有准分子激光角膜切削术、i准分子激光角膜原位磨镶术等。
1.放射状角膜切开术(radial1keratotomy，l1RK)11其原理是通过在角膜前表面的中央区以外区域行对称的放射状切开，l使角膜中央区变扁平，l屈光力减弱，l从而达到矫正近视的目的(图17-14)。虽是治疗低、i中度近视的方法之一，l但远不是理想的屈光手术。其在预测性、i可矫正度数等方面存在相当的局限性，l术者操作技巧对手术效果影响大，l且手术并发症较多。
图17-1411角膜放射状切开(PK)矫正近视
Mini放射状角膜切开术(Mini-Radial1Keratotomy，lMini-RK)是放射状角膜切开术的一种改良，l其特点是减少了切口数目，l缩短了切口长度，l从而大大减少了手术并发症，l但同时也缩小了屈光度矫正范围，l矫治范围限于－4.00D以内的近视。
2.表面角膜镜片术(epikeratophakia)11是在角膜镜片术(keratophakia)和角膜磨镶术(keratomileusis)的基础上发展起来的一种角膜屈光手术。手术方法是去除受体角膜中央区上皮，l不损伤上皮下角膜光学区的前弹力层及基质层，l将已加工切削成不同屈光度的异体角膜组织镜片缝于受体角膜表面。这种手术相对安全、i镜片与植床间无瘢痕形成、i需要时可取下或更换。但由于屈光矫正精确性差及不能矫正散光等原因，l该手术未能广泛推广。
3.角膜基质环植入术[intrastromal1corneal1ring(segment)，lICR，lICRS]111其原理是通过在旁中央区的角膜层间植入由聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)制成的一对半环或一个圆环使该区角膜局部隆起，l使角膜中央区变扁平，l屈光力减弱，l从而达到矫正近视的目的(图17-15)。手术适合－1.00～－3.00D的近视患者。该手术优点在于不累及中央区角膜、i术后反应轻、i恢复快、i疗效稳定、i手术效果可调整、i可逆、i并发症少等。缺点是适用范围小、i术后视力波动，l有发生散光、i夜间眩光、i环周混浊等并发症的可能。
图17-1511角膜基质环植入术
4.准分子激光角膜切削术11准分子激光(excimer1laser)是一种工作物质为氟化氩(ArF)的气体激光，l波长193nm，l其特点是对角膜的穿透力小、i热效应低，l具有精确去除角膜组织的效应，l切削表面非常光滑，l可用于改变角膜表面曲率以改变屈光力或去除角膜浅表瘢痕。用准分子激光切削少量角膜浅表组织以改变角膜表面曲率，l减弱或增强屈光力，l从而矫正近视、i远视或散光的方法称为光屈光性角膜切削术(photorefractive1keratectomy，lPRK)。用准分子激光切削角膜浅表瘢痕时，l称为光治疗性角膜切削术(phototherapeutic1keratectomy，lPTK)。
PRK治疗近视的原理是按照预先设置的切削程序应用准分子激光切削角膜中央区浅表组织(相当于去除一个凸镜片)，l使之变平，l屈光力减弱，l从而达到矫正近视的目的。治疗远视则是通过切削角膜旁中央区浅表组织(相当于去除一个凹镜片)，l使角膜中央区变凸，l屈光力增强，l从而矫正远视。
手术适应证为年龄大于20岁的轻、i中度近视且矫正视力正常、i近视度数已稳定2年、i自愿接受手术的患者。圆锥角膜、i自身免疫疾病等为禁忌证。
手术方法是表麻后刮除角膜中央区约7mm直径范围内的角膜上皮，l准确定位后激光照射。
术后主要并发症为角膜上皮下浅表混浊(haze)，l屈光度数回退和视力减退，l其他还有过矫、i欠矫、i夜间眩光、i不规则散光、i单眼复视、i最佳矫正视力下降和感染等。
此手术受术者操作技巧的影响较小，l可以多次手术。但对高度近视预测性差，l回退较大，l远视治疗的预测性亦较差。
5.准分子激光角膜原位磨镶术(laser1in1situ1keratomileusis，lLASIK)11其原理是应用准分予激光切削角膜中央区基质(相当于去除一个凸镜片)使之变平，l屈光力减弱，l从而达到矫正近视的目的。也能切削角膜旁中央区基质(相当于去除一个凹镜片)使之变凸，l达到矫正远视的目的(图17-16)。
LASIK的特点是利用微型角膜刀制作一个带蒂的角膜瓣，l掀开角膜瓣后作基质层的激光切削，l与PRK相比，l其优点是保留了角膜上皮层及前弹力层，l更为符合角膜的生理，l术后少有发生角膜混浊(haze)，l高度近视回退少，l且术后疼痛轻，l恢复快。适应证与禁忌证与准分子激光角膜切削术大体相同，l但手术矫正屈光度范围较大。
与准分子激光角膜切削术相比，l除少有haze外，l同样有过矫、i欠矫、i夜间眩光、i不规则散光、i单眼复视、i最佳矫正视力下降和感染等术后并发症，l另有因角膜瓣引起的一系列并发症，l如角膜层间上皮植入、i角膜瓣游离、i角膜瓣皱褶和Sahara综合征等。
图17-1611LASIK手术示意
其缺点在于手术难度较大、i有角膜瓣引起的并发症、i高度近视疗效比中低度差等。屈光矫正范围受到中央角膜厚度的限制。
(二)眼内屈光手术
眼内屈光手术是在晶状体和前后房施行手术以改变眼的屈光状态。根据手术时是否保留晶状体又分为两类：i一类摘除晶状体，l如白内障摘除合并人工晶状体植入术、i透明晶状体摘除合并人工晶状体植入术；另一类不摘除晶状体，l如虹膜支撑的人工晶状体、i前房人工晶状体、i晶状体前接触镜等。
上述两类手术因是否保留原有晶状体而具有很大的区别，l即是否维持原有的调节功能。有晶状体眼的人工晶状体植入不破坏原有调节功能，l对年轻患者特别有利；而摘除混浊或透明的晶状体后再植入人工晶状体，l将失去原有的调节功能。
1.白内障摘除合并人工晶状体植入术11近年来随着白内障手术和辅助检查设备的迅速发展，l使白内障手术除具有去除眼球光学通路障碍的作用外，l还越来越明显地具备屈光手术的特征。
白内障手术如何才能成为屈光手术呢?至少应考虑以下几点：i首先，l应采用对眼球损伤最小的术式，l如小切口白内障超声乳化术，l以提高手术的安全性；其次，l通过计算及植入人工晶状体，l有目的地精确矫正患者术前存在的屈光不正；第三，l强调重视矫正患者术前散光，l有目的地设计切口位置、i形状、i大小、i切口与角膜缘距离以及调整切口缝线等以达到术后最佳的视觉效果，l而不只是考虑如何被动地避免引起术后散光；第四，l在确定植入的人工晶状体度数时，l充分考虑拥有舒适的术后近视力；第五，l根据患者屈光状态和视觉需求，l可选择特殊设计的人工晶状体，l如环曲面(Toric)人工晶状体、i多焦点人工晶状体、i非球面人工晶状体等，l以期达到更理想的术后视觉效果。
2.透明晶状体摘除合并人工晶状体植入术(clear1lensectomy1and1intraocular1lens1implantation)11单纯透明晶状体摘除矫治高度近视在术后有视网膜脱离、i继发性青光眼和机化膜形成等严重并发症。随着现代白内障手术的发展，l手术对眼球的损伤大大降低，l手术并发症大大减少，l促使透明晶状体摘除重新成为可供选择的一种屈光手术。
现代透明晶状体摘除术与白内障摘除术在手术方式上无截然区别，l但前者以矫正屈光为主要目的。研究表明，l在高度近视眼摘除透明晶状体，l超声乳化术优于囊外摘除术，l且在透明晶状体摘除后，l更有必要植入人工晶状体(即使零度人工晶状体也有必要)。人工晶状体植入不论是在囊袋内或睫状沟内，l都有助于维持眼球自身的稳定性，l降低术后视网膜脱离的发病率。患者在术后常常获得满意的有用视力。
由于手术摘除了健康的晶状体，l使之失去了原有的调节功能，l可引起患者近距离用眼的不便，l故术中应根据患者术后用眼的距离要求，l确定人工晶状体植入的合适度数。该手术的缺点是术中后囊易破裂，l术后晶状体后囊混浊和视网膜脱离发生率高。
3.有晶状体眼人工晶状体手术(phakic1intraocular1lens)11包括虹膜支撑的人工晶状体(phakic1iris-supported1lens，liris-claw1phakic1intraocular1lens)、i前房人工晶状体(phakic1anterior1chamer1lens)、i晶状体前接触镜(intraocular1contact1lens，lICL、iposterior-chamber1implantable1contact1lens)等。
其基本原理是在角膜后面至晶状体前面的中央区植入一片有屈光力的镜片，l用以矫正原有的屈光不正。
手术可能发生的并发症：i人工晶状体前面与角膜内皮接触，l最终可能导致角膜失代偿；晶状体后面接触晶状体，l引起白内障；前房角支撑的晶状体脚襻损伤前房角结构引起继发性青光眼；晶状体光学部分引起瞳孔阻滞。
(三)巩膜屈光手术
除角膜屈光手术和眼内屈光手术之外，l还有一些在巩膜上施行的手术也被归类于屈光手术，l如后巩膜加固术、i巩膜扩张术等。
1.后巩膜加固术11在高度近视的发病初期，l通过巩膜加固的方法来加强巩膜的抵抗力，l阻滞近视的发展，l除异体巩膜和阔筋膜外，l硬脑膜、i肋软骨、i耳软骨等生物组织也被广泛用作加固材料。
2.巩膜扩张术111992年Schachar首次提出了巩膜扩张术—老视逆转手术(Surgical1Reversal1of1Presbyopia)，l其机制是以Schachar调节假说为基础，l应用巩膜扩张带(Scleral1Expansion1Band，lSEB)重建晶状体赤道部与睫状肌之间的生理空间，l使前部睫状肌纤维扩张而开始增加调节，l术后经过视近训练，l使睫状肌恢复力量来提高调节力，l但疗效和理论有待进一步观察和证实。