对视神经管部挫伤的视神经病变的诊断，l主要靠头部外伤史、i视功能障碍以及影像学检查即可确定，l但治疗上目前尚无有效的方法。近年来，l许多临床研究促进了人们对本病的深入了解，l一些新的诊疗技术得以启用并受到关注。

(一)骨管部神经挫伤的处理原则

1.头部外伤所致的骨管部视神经损伤多立即致视力丧失或严重下降，l可以有意识障碍，l同侧瞳孔光传入路障碍，l就诊和治疗的时效性十分重要，l应当作为眼科急诊，l尽快处理以挽救视功能。

2.头部外伤多伴有颅脑或其他脏器损伤，l应首先确认生命体征，l由急诊科、i创伤外科、i神经外科、i眼科等相关科室详细检查，l综合分析病情，l以挽救生命为前提，l当情况稳定时治疗视神经损伤，l或与颅脑手术同时进行。

3.应检查眼底观察视乳头有无水肿，l有无出血，lCT扫描检查视神经骨管及周围情况有无骨折，l视神经有无变形，l眶部其他部位有无骨折、i血肿等，l以选定治疗方案。

4.目前关于外伤性骨管部视神经损伤的治疗，l争议颇多。但无论是药物治疗(保守治疗)，l还是手术治疗，l或者联合使用，l都要根据患者视神经损伤的具体情况，l结合自己的临床经验，l要充分考虑个体因素，l进行恰当处理，l避免格式化。

(二)药物治疗的方法及适应证选择

目前临床报导最多的药物治疗方案是综合疗法和大剂量糖皮质激素冲击疗法。

1.综合疗法11用药主要包括糖皮质激素、i脱水剂、i改善微循环和扩血管剂、i维生素类和能量合剂以及神经营养剂等。

2.冲击疗法11眼科根据国际急性脊髓损伤研究(NASCIS)进行的多中心、i随机、i双盲对照法研究结果的提示，l曾有不少有关大剂量甲泼尼龙冲击疗法的报告，l但是报告的结果差别很大，l不同的作者强调了各自的用药特点和方法，l但近期一些对比性研究表明，l不同方法所获得的效果并无显著性差异。一般认为受伤后超过48h开始治疗基本上无效，l治疗开始时间越早越好。

根据多数研究的报告，l内科治疗的适应证是：i①外伤后立即失明者；②伤后意识不清或合并有颅脑损伤但无手术指征者；③CT扫描视神经骨管无明显骨折，l无视神经压迫征象者；④有其他疾病不能耐受手术者。

(三)手术治疗的指征及治疗方法的探讨

手术治疗的目的在于去除视神经管及其附近的骨折碎片，l解除对视神经的压迫或刺伤，l开放视神经管减缓视神经管内压力，l以改善局部血液循环。近年来有不少关于手术方法和技术的研究报告，l但各有其优缺点。

1.经颅内视神经管减压术11由额下入颅，l将大脑额叶向后牵引，l完全暴露视神经管顶壁及相邻结构，l然后进行减压。此法暴露范围大，l视野开阔，l直视下减压彻底，l特别是可对颅内段视神经和视交叉进行探查及处理，l还可同时处理脑外伤。其缺点是手术创伤大，l病人不易接受，l另外若有额叶脑挫伤水肿时会影响手术操作。

2.经鼻外筛蝶窦视神经管减压术11从内侧眶缘入路，l暴露出鼻骨及上颌骨额突并切除，l刮除前后筛窦小房进入蝶窦，l在蝶窦上方的视神经骨管处，l用电钻及刮匙除去视神经管的内下壁，l纵形切开鞘膜即行减压。本法优点是沿筛骨纸板由前向后切除，l顺着球后视神经即找到视神经管，l术中可同时整复塌陷的鼻骨，l清除筛蝶窦内的骨片及血肿。其缺点是切除范围大，l组织损伤多，l且面部留有瘢痕，l患者不易接受。

3.经鼻内筛蝶窦视神经管减压术11应用内窥镜鼻内手术技术，l常规鼻内筛窦开放后进入蝶窦，l在蝶窦的外上壁处寻找半管状视神经隆起，l然后用细管凿轻凿并刮除，l露出灰白色的视神经鞘膜后进行减压。此术的优点是：i手术路径短，l组织损伤小，l面部不留瘢痕，l但手术难度大，l需要熟练的内窥镜鼻内操作技术。

4.经上颌窦开放筛窦视神经管减压术11在手术显微镜下，l经上颌窦清除筛窦纸样板后部，l保存眶内壁骨膜，l将眶内容推向外侧，l暴露筛前孔及筛后孔，l在两孔之间向后寻找视神经孔，l刮除管的内侧壁行减压术。此术面部不留瘢痕，l但操作路径长，l解剖标志不易掌握。

5.经眶内蝶筛窦视神经管减压术11沿内侧眶缘上向下切口入眶内，l然后将骨膜分离，l从筛前动脉出口处向后将筛板切除，l分离总腱环，l向后即达视神经管，l切除筛窦外下视神经骨壁，l再切开鞘膜。本法的优点是可同时清除神经鞘血肿、i骨膜下血肿及整复眶骨骨折。缺点是需要特殊器械及熟练技术，l在面部留有瘢痕。

以上方法各家报告的临床效果不很一致，l对手术指征的选择也有不同意见，l但普遍认为，l手术时机是影响术后视力恢复的重要因素。许多合并有颅脑损伤、i意识障碍的患者，l早期由于以挽救生命为主而忽视了视神经损伤，l待患者情况稳定、i神志清醒，l发现视力障碍，l多已延误手术时机。因此，l在下列情况下应以尽早手术治疗：i①外伤后有一定的视力或外伤后逐渐视力下降者；②对内科治疗视力有恢复迹象者；③用大剂量激素冲击疗法治疗48h视力仍无改善者；④CT扫描眶及视神经骨管有骨折、i血肿、i视神经有受压征象者。