真菌性鼻-鼻窦炎(fungnal1rhino-sinusitis，lFRS)是临床常见的一种特异性鼻-鼻窦炎症。传统观点认为，lFRS主要发生在长期使用抗生素、i糖皮质激素、i免疫抑制剂、i放射治疗后和某些慢性消耗性疾病(如糖尿病、i大面积烧伤)的病人。近10年发现，lFRS亦发生在没有上述基础疾病的个体。抗生素的广泛使用、i环境污染提高了FRS的发病率，l而国民健康意识提高、i体检普及和影像学进步等则提高了FRS的发现率。FRS临床表现有不同的类型，l因此诊断、i治疗及治疗效果亦有各自的特点。最常见的致病菌是曲霉菌属，l毛霉菌致病虽较少见，l但鼻脑型者病情凶险，l进展迅速，l死亡率高。

【病因】1较常见的致病真菌是曲霉菌(aspergillus)，l其他有念珠菌(monilia)、iSeeber鼻孢子菌(rhinosporidium1Seeberi)、i毛霉菌(mucoraceae)和申克(Schenck)孢子丝菌(sporotria1Schenck)等。曲霉菌是子囊菌类真菌，l在自然界广泛分布。曲霉菌是条件致病菌，l只在机体抵抗力下降或某一部位(如鼻窦)抵御侵袭能力降低时致病。致病的曲霉菌主要有烟色曲霉菌(A.fumigatus)和黑色曲霉菌(A.nigrae)，l以前者最常见。可单种曲霉菌感染，l亦可两种或两种以上曲霉菌合并感染。曲霉菌感染与职业有关，l较多见于鸟鸽饲养员、i粮仓管理员、i农民、i酿造业工人。

【临床类型及病理】1依据病理学，l真菌性鼻-鼻窦炎分为如下临床类型：i

1.侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎(invasive1fungal1rhino-sinusitis，lIFRS)11真菌感染同时侵犯鼻窦粘膜和骨壁，l并向鼻窦外周围结构和组织侵犯，l如眼眶、i颅底和翼腭窝等。鼻窦内病变大体特征表现为坏死样组织、i干酪样物或肉芽样物，l并有大量粘稠分泌物，l或血性分泌物。光镜下特征是见大量真菌，l鼻窦粘膜和骨质可见真菌侵犯血管，l引起血管炎、i血管栓塞、i骨质破坏和组织坏死等。按发病缓急、i临床特征分为以下2种临床类型：i

(1)急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎(acute1invasive1fungal1rhino-sinusitis，lAIFRS)：i真菌感染向周围结构和组织侵犯十分迅速。数天内即波及鼻腔外侧壁、i甚至上颌窦前壁、i上壁和下壁累及面部、i眼眶和硬腭。继续发展即破坏鼻腔顶壁、i筛窦顶壁或蝶窦壁，l侵犯颅内，l并经血液循环侵犯肝、i脾、i肺等脏器。

(2)慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎(chronic1invasive1fungal1rhino-sinusitis，lCIFRS)：i是1997年deShazo等首先发现的一种新的临床类型。2000年Stringer等首次将其命名。其特点是真菌感染向周围结构和组织侵犯缓慢，l病程至少一个月以上。早期真菌侵犯多限制在一个鼻窦腔内的粘膜和骨壁，l逐渐向邻近鼻窦和鼻腔侵犯，l后期侵犯周围结构和组织如眼眶和颅底。此型又依据其鼻窦内病变的大体特征可分为肉芽肿型和非肉芽肿型。

2.非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎(noninvasive1lungal1rhino-sinusitis，lNIFRS)11真菌感染局限在鼻窦内，l无窦粘膜和骨壁侵犯。按其不同的发病机制和临床特征分为以下2种临床类型：i

(1)真菌球(fungus1ball，lFB)：i真菌在鼻窦内，l大体形态如肉芽肿样、i干酪样或坏死样物，l呈暗褐或灰黑色团块状。鼻窦内病变不断增大可压迫窦壁骨质，l使其变薄或吸收。光镜下窦内病变组织内可见大量真菌菌丝、i孢子、i退变的白细胞和上皮细胞。鼻窦粘膜水肿或增生，l但无真菌侵犯。

(2)变应性真菌性鼻-鼻窦炎(allergic1fungal1rhinosinusitis，lAFRS)：i是真菌引起的、iIgE介导的Ⅰ型变态反应性疾病。鼻窦内病变大体特征为质地坚硬、i易碎或粘稠如湿泥状物，l黄绿色或棕色。

近年，l欧美学者提出一个新的理论，l即认为AFRS是嗜酸性粒细胞介导的变态反应，l并非IgE介导的Ⅰ型变态反应，l称为非IgE介导的嗜酸性粒细胞性炎症。因此建议，lAFRS改称为嗜酸性粒细胞性真菌性鼻-鼻窦炎(Eosinophilic1fungal1rhinosinusitis，lEFRS)。理论依据是：i92％～96％慢性鼻-鼻窦炎/鼻息肉病的鼻分泌物中真菌培养阳性，l94％～96％慢性鼻-鼻窦炎的粘液中大量嗜酸性粒细胞聚集成簇，l73％～81％慢性鼻-鼻窦炎手术后标本中能鉴定出真菌。

【临床表现及诊断】1真菌性鼻-鼻窦炎常为单窦起病，l以上颌窦发病率最高，l其次为蝶窦、i筛窦，l额窦罕见。病变进一步发展可累及多窦。本病的临床表现视不同临床类型而异。

1.急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎11本型起病急骤，l病变进展迅速，l可在7～10d内累及眼眶、i颅内和面部、i口腔等邻近器官和组织。病情凶险，l若不及时诊治，l可在8～25d内死亡。临床表现为发热、i鼻腔结构破坏、i坏死、i大量脓性结痂、i眶周及面颊部肿胀、i疼痛(侵犯眶下神经)，l或眼球突出、i结膜充血、i眼肌麻痹、i视力减退及眶后疼痛等，l或腭部缺损，l或剧烈头痛、i颅内高压、i癫痫、i意识模糊或偏瘫等，l或眶尖综合征、i海绵窦血栓性静脉炎等。多发生于免疫功能低下或缺陷者，l常见于糖尿病酮症酸中毒、i器官移植、i长期应用糖皮质激素或抗肿瘤药物或广谱抗生素、i放疗及HIV病人。致病菌主要为曲霉菌和毛霉菌。

依据起病急骤、i病程短、i进展快、i免疫功能低下或缺陷病史以及上述临床表现，l结合鼻窦CT显示累及鼻腔和多个鼻窦，l广泛的骨壁破坏，l侵犯面部、i眼眶、i颅底或翼腭窝，l不难作出诊断。

2.慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎1本型的临床特征是起病隐匿，l进展缓慢。早期可能表现血性涕或较严重头痛，lCT表现多窦受累、i骨质破坏，l术中观察窦内病变为泥石样物并伴多量稠脓、i窦粘膜表现为剧度肿胀、i暗红色、i质脆易出血和表面颗粒样改变或粘膜呈黑色、i坏死样改变者，l应怀疑本型。后期出现周围器官和组织侵犯。可能合并糖尿病和白血病，l或有长期全身应用糖皮质激素的经历。若能早期诊断，l多数可获得治愈而极少复发。后期治疗较困难，l易复发，l且预后较差。常见的致病菌为曲霉菌，l但常同时检出毛霉菌、i链格子菌属和念珠菌属等。

本型早期阶段病变限于单个鼻窦(多见是上颌窦)和仅向邻近鼻腔和鼻窦(筛窦)侵犯时，l在病程、i临床症状和CT特征与NIFRS相似，l可能被误诊为NIFRS。晚期阶段临床表现与AIFRS相似，l但病程长(4周以上)是主要鉴别依据。国外报道指出本型少见、i易复发、i预后不良、i且均发生在有糖尿病或白血病以及全身长期应用糖皮质激素的个体。我国近年有报道，l提出本型并非少见，l非糖尿病、i白血病或全身长期应用糖皮质激素的个体亦不少见。国外报道少见的原因可能晚期得以诊断，l而早期阶段可能被误诊为NIFRS。

3.真菌球11单窦发病，l以上颌窦发病率最高，l其次为蝶窦、i筛窦，l额窦罕见。临床表现似慢性鼻窦炎，l如单侧鼻塞、i流脓涕，l或有恶臭等。亦可不表现任何症状，l仅在鼻窦影像学检查时发现。真菌球发展较大者，l可有面部隆起和疼痛(压迫眶下神经)，l少有脓血涕和周围结构如眼眶受累症状，l一般无全身症状。鼻窦CT显示单窦不均匀密度增高，l70％可见高密度钙化斑或点，l可有窦壁膨隆或吸收，l骨质破坏。多见于老年人，l女性多于男性。病人通常免疫功能正常。鼻窦CT检查是术前重要诊断参考(图1-16-1，l图1-16-2，l图1-16-3)。

图1-16-111CT扫描真菌性上颌窦特征

图1-16-211真菌性筛窦炎

图1-16-3　鼻窦内真菌感染后形成的团块

4.变应性真菌性鼻-鼻窦炎11常发生在有免疫能力的成人和青年人，l患者多有特应性体质、i长期反复发作的全鼻窦炎或鼻息肉史或合并哮喘病、i经历一次或多次鼻窦炎和鼻息肉手术史。本病发病隐袭，l进展缓慢，l多累及一侧多窦。临床表现与慢性鼻窦炎/鼻息肉相似。少数病人也可以鼻窦“肿物”形式起病，l多发生在额窦、i筛窦和上颌窦。病变在鼻窦内扩展性发展，l致鼻窦扩张性增大和鼻窦骨壁压迫性吸收。临床表现为眶侧或颌面部缓慢进展的隆起，l隆起无痛、i固定、i质硬和呈不规则形，l酷似鼻窦粘液囊肿、i粘液脓囊肿和恶性肿瘤。隆起不断增大压迫眼眶则引起眼球突出、i移位，l进而眼球活动受限、i复视、i上睑下垂等。个别严重者可出现眶周软组织肿胀、i疼痛，l累及眶内和视神经可致视力减退或失明。

鼻窦CT显示病变中央高密度的变应性粘蛋白影(较均匀的毛玻璃状或极不规则的线状，l有星状分布的钙化点)，l骨窗表现更明显。鼻窦MRI显示病变中央低信号、i周边强信号。

本型具有典型的病理学特征。光镜下(HE染色)：i无定形淡嗜酸性或淡嗜碱性变应性粘蛋白(mucin)，l大量散布的嗜酸性粒细胞及夏-莱(Charcort-Leyden)结晶。嗜酸性粒细胞或散在分布，l或聚集成大小不等的簇；散在者常呈破裂状，l其颗粒散于粘蛋白中，l但仍然围绕着核，l聚集成簇者常呈核固缩和胞浆深橙色的退变状态。夏-莱结晶大小不一，l呈淡橙色，l横切面呈六角形，l纵切面则呈角锥形或纺锤形。分布于退变的嗜酸性粒细胞簇之间，l多靠近较大的簇。Gomori染色(六胺银染色)可见大量真菌菌丝，l或单个或成簇状分布。窦粘膜仅表现水肿或增生，l但无真菌侵犯。

诊断主要依据：i①多见于青年人，l常有特应性体质或哮喘病史，l伴多发性息肉或手术史；②变应原皮试或血清学检查证实为Ⅰ型变态反应；③典型鼻窦CT或MRI；④典型组织病理学；⑤Gomori染色(六胺银染色)可见病变组织中有真菌菌丝，l但鼻窦粘膜和骨质中无真菌侵犯，l或真菌培养结果阳性。

FRS最终诊断是依据组织病理学检查。证实真菌仅存在于窦内病变组织者为真菌球，l证实真菌侵犯鼻窦粘膜、i骨质者为侵袭型。由于常规HE染色法检出率低(60％左右)，l建议采用Gomori染色(六胺银染色)，l其检出率在95％以上。

【治疗】1首选手术治疗，l配合抗真菌等药物治疗和其他治疗。

1.手术治疗11非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎行窦内病变清除术，l建立鼻窦宽敞的通气和引流，l保留鼻窦粘膜和骨壁。侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎则应行鼻窦清创术，l除彻底清除鼻腔和鼻窦内病变组织外，l并根据病变范围广泛切除受累的鼻窦粘膜和骨壁。手术方式可根据病变范围选择传统术式或鼻内镜手术。目前临床病例多适合鼻内镜手术。

2.药物治疗11真菌球术后不需配合抗真菌药物治疗。变应性真菌性鼻-鼻窦炎术后必须用糖皮质激素控制病情，l目前多采用口服强的松或鼻内用人工合成长效糖皮质激素喷雾。侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎术后必须用抗真菌药物，l较常用的是伊曲康唑(itraconazole)和两性霉素B(amphotericin1B)，l其它如克霉唑、i制霉菌素及5-氟胞嘧啶等。伊曲康唑对曲霉菌敏感，l副作用小。两性霉素B为广谱杀真菌药物，l对隐球菌属、i组织胞浆菌属、i芽生菌属、i副球孢子菌属、i球孢子菌属、i曲霉菌属、i毛霉菌属和一些念珠菌属等均敏感，l对急性侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎者尤能获得良好的控制，l但副作用较大。

3.其他治疗11变应性真菌性鼻-鼻窦炎术后术腔内抗真菌药物冲洗的意义尚不明确。侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎术后常应用抗真菌药物灌洗术腔。一些学者建议对后期慢性和急性侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎给予间断吸氧，l在治疗期间应停用抗生素和免疫抑制剂，l并注意改善全身状况。

真菌球经手术后多数可获得治愈，l变应性真菌性鼻窦炎(或非IgE介导的嗜酸性粒细胞性炎症合并真菌感染)较难治疗。急性侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎死亡率在90％以上。