喉癌(carcinoma1of1the1larynx)是头颈部常见的恶性肿瘤，l据北美及欧洲流行病学研究显示其发病率为7.0～16.2/10万人。我国部分省市的发病率约为1.5～3.4/10万人。1983～1992年我国13个省市部分医院恶性肿瘤就诊患者中，l喉癌占头颈肿瘤的13.9％，l占全身恶性肿瘤的2.1％。喉癌的发生有种族和地区的差异，l在20世纪80年代中期通过对160个地区的人口调查得知，l全世界喉癌发病率最高的国家为西班牙、i法国、i意大利和波兰。我国华北和东北地区的发病率远高于江南各省。近年来喉癌的发病率有明显增加的趋势。喉癌男性较女性多见，l约为7～10：i1，l以40～60岁最多。喉部恶性肿瘤中96％～98％为鳞状细胞癌，l其他如腺癌，l基底细胞癌，l低分化癌，l淋巴肉瘤和恶性淋巴瘤等较少见。

【病因】

喉癌的病因至今仍不十分明了，l与以下因素有关，l常为多种致癌因素协同作用的结果。

1.吸烟　据统计约95％的喉癌患者有长期吸烟史，l而且开始吸烟年龄越早、i持续时间越长、i数量越大、i吸粗制烟越多、i吸入程度越深和不戒烟者的发病率越高。一般估计，l吸烟者患喉癌的危险度是非吸烟者的3～39倍。烟草燃烧后产生的苯丙芘可使呼吸道粘膜充血、i水肿，l上皮增生和鳞状上皮化生，l纤毛运动停止或迟缓，l有致癌性。

2.饮酒　临床观察和流行病学调查结果均显示慢性酒精摄入与喉癌发生有一定相关性。饮酒患喉癌的危险度是非饮酒者的1.5～4.4倍。而且吸烟和饮酒在致癌的协同作用已被一些学者所证实。

3.病毒感染　成年型喉乳头状瘤是由人乳头状瘤病毒(HPV)引起的病毒源性肿瘤，l目前认为是喉癌的癌前病变。尤其是高危型(HPV-16/18)与喉癌的发生关系比较密切。

4.环境因素　多种环境因素可能与喉癌发生有关，l其中包括各种有机化合物(多环芳香烃，l亚硝胺)，l化学烟雾(氯乙烯，l甲醛)，l生产性粉尘和废气(二氧化硫，l石棉，l重金属粉尘)和烷基化物(芥子气)等。目前石棉和芥子气的致癌作用基本肯定。

5.放射线　长期接触镭、i铀、i氡等放射性同位素可引起恶性肿瘤。有报道在少数病人头颈部放疗可诱导喉癌、i纤维肉瘤和腺癌等恶性肿瘤。

6.性激素11喉癌的发病率男性明显高于女性。研究表明喉癌患者体内雄激素水平相对较高，l而雌激素则降低。

7.微量元素缺乏11体内某些微量元素，l如Zn、iSe等缺乏可引起酶的结构和功能发生改变，l影响细胞的分裂和增殖，l导致基因突变。

【病理】1原发性喉恶性肿瘤中鳞状细胞癌约占98％。喉鳞癌早期病变仅局限于上皮层，l基底膜完整。癌突破上皮基底膜可在固有层内形成浸润癌巢。喉癌可发生于喉内所有区域，l但以声门区癌(glottic1carcinoma)最为多见，l约占60％；声门上区癌(supraglottic1carcinoma)次之，l约占30％；声门下区癌(subglottic1carcinoma)极为少见。但在我国北方某些地区则以声门上区癌为主。

喉癌的大体形态可分为：i

1.溃疡浸润型11癌组织稍向粘膜面突起，l表面可见向深层浸润的凹陷溃疡，l边界多不整齐，l界线不清；

2.菜花型11肿瘤主要外突生长，l呈菜花状，l边界清楚，l一般不形成溃疡(图3-10-1)；

图3-10-111喉癌大体标本

3.结节型或包块型11肿瘤表面为不规则隆起或球形隆起，l多有较完整的被膜，l边界较清楚，l很少形成溃疡；

4.混合型11兼有溃疡和菜花型的外观，l表面凹凸不平，l常有较深的溃疡。

【喉癌的扩散转移】1喉癌的扩散转移与其原发部位、i分化程度及肿瘤的大小等关系密切，l其途径有：i

1.直接扩散11喉癌常向粘膜下浸润扩散。位于会厌的声门上型喉癌可向前侵犯会厌前间隙、i会厌谷、i舌根。杓会厌襞部癌可向外扩散至梨状窝、i喉咽侧壁。声门型喉癌易向前侵及前连合及对侧声带；亦可向前破坏甲状软骨，l使喉体膨大，l并侵犯颈前软组织。声门下型喉癌向下蔓延至气管，l向前外可穿破环甲膜至颈前肌层，l向两侧侵及甲状腺；向后累及食管前壁。

2.淋巴转移　发生颈淋巴结转移的早晚与肿瘤的原发部位、i肿瘤的分化程度以及患者对肿瘤的免疫力有密切关系。一般来讲，l肿瘤分化越差，l患者免疫力越低，l则颈淋巴结转移越早。肿瘤所在部位淋巴管越丰富，l颈淋巴结转移率越高。声门上型喉癌多数分化程度较低，l声门上区淋巴管丰富，l因而易早期发生颈淋巴结转移。声门型喉癌因分化程度多数较高，l声门区淋巴管稀少而早期很少发生转移。转移的部位多见于颈深淋巴结上群，l然后再沿颈内静脉转移至颈深淋巴结下群。声门下型喉癌多转移至喉前及气管旁淋巴结。

3.血行转移11少数晚期患者可随血液循环转移至肺、i肝、i骨、i肾、i脑垂体等。

【喉癌的TNM分类】1根据肿瘤的生长范围和扩散的程度，l按国际抗癌协会(UICC)TNM分类标准(2002)方案如下：i

1.声门上区：i

(1)舌骨上会厌(包括会厌尖，l舌面，l喉面)

(2)杓会厌襞，l喉面

(3)杓状软骨

(4)舌骨下部会厌

(5)室带

2.声门区：i

(1)声带11(2)前联合11(3)后联合

3.声门下区：i

原发肿瘤(T)

Tx　　原发肿瘤不能估计

To1111无原发肿瘤证据

Tis111原位癌

声门上型

T₁1111肿瘤限于声门上一个亚区，l声带活动正常

T₂1111肿瘤侵犯声门上一个亚区以上、i侵犯声门或侵犯声门上区以外(如舌根粘膜、i会厌谷、i梨状窝内壁粘膜)，l无喉固定

T₃1111肿瘤限于喉内，l声带固定，l和/或下列部位受侵：i环后区、i会厌前间隙、i声门旁间隙、i和/或伴有甲状软骨局灶破坏(如：i内板)

T_4a1111肿瘤侵透甲状软骨板和/或侵及喉外组织(如：i气管、i颈部软组织、i带状肌、i甲状腺、i食管等)

T_4b1111肿瘤侵及椎前间隙，l包裹颈总动脉，l或侵及纵隔结构。

声门型

T₁11111肿瘤侵犯声带(可以侵及前联合或后联合)，l声带活动正常

T1a111肿瘤限于一侧声带

T1b111肿瘤侵犯两侧声带

T₂11111肿瘤侵犯声门上或声门下，l和/或声带活动受限

T₃11111肿瘤局限于喉内，l声带固定和/或侵犯声门旁间隙，l和/或伴有甲状软骨局灶破坏(如：i内板)

T_4a11111肿瘤侵透甲状软骨板或侵及喉外组织(如：i气管、i包括舌外肌在内的颈部软组织、i带状肌、i甲状腺、i食管)

T_4b11111肿瘤侵及椎前间隙，l侵及结构，l或包裹颈总动脉

声门下型

T₁11111肿瘤限于声门下

T₂11111肿瘤侵及声带，l声带活动正常或受限

T₃11111肿瘤限于喉内，l声带固定

T_4a11111肿瘤侵透环状软骨或甲状软骨板，l和/或侵及喉外组织（如：i气管、i包括舌外肌在内的颈部软组织、i带状肌、i甲状腺、i食管)

T_4b11　1肿瘤侵及椎前间隙，l侵及结构，l或包裹颈总动脉

0期111111111Tis1111111111N₀111111111M₀

Ⅰ期11111111T₁11111111111N₀111111111M₀

Ⅱ期11111111T₂11111111111N₀111111111M₀

Ⅲ期11111111T₃11111111111N₀111111111M₀

T₁，lT₂，lT₃1111111N₁111111111M₀

Ⅳ_A期111111T_4a111111111N₀，lN₁1111111M₀

T₁，lT₂，lT₃，lT_4a1111N₂11111111M₀

Ⅳ_B期111111任何T111111111N₃111111111M₀

T_4b1111111111任何N1111111M₀

Ⅳ_C期1111任何T111111111任何N11111111M₁

【临床表现】

1.声门上癌(包括边缘区)11大多原发于会厌喉面根部。早期，l甚至肿瘤已发展到相当程度，l常仅有轻微的或非特异性的症状，l如痒感、i异物感、i吞咽不适感等而不引起患者的注意。声门上癌分化差、i发展快，l故肿瘤常在出现颈淋巴结转移时才引起警觉。咽喉痛常于肿瘤向深层浸润或出现较深溃疡时才出现。声嘶为肿瘤侵犯杓状软骨、i声门旁间隙或累及喉返神经所致。呼吸困难、i咽下困难、i咳嗽、i痰中带血或咳血等常为声门上癌的晚期症状。原发于会厌喉面或喉室的肿瘤，l由于位置隐蔽，l间接喉镜检查常不易发现，l纤维喉镜仔细检查可早期发现病变。

2.声门癌11早期症状为声音改变。初起为发音易倦或声嘶，l无其他不适，l常未受重视，l多误以为“感冒”、i“喉炎”，l特别是以往常有慢性喉炎者。因此，l凡40岁以上，l声嘶超过2周，l经发声休息和一般治疗不改善者，l必须仔细作喉镜检查。随着肿瘤增大，l声嘶逐渐加重，l可出现发声粗哑，l甚至失声。呼吸困难是声门癌的另一常见症状，l常为声带运动受限或固定，l加上肿瘤组织堵塞声门所致。肿瘤组织表面糜烂可出现痰中带血。晚期，l肿瘤向声门上区或声门下区发展，l除严重声嘶或失声外，l尚可出现放射性耳痛、i呼吸困难、i咽下困难、i频繁咳嗽、i咳痰困难及口臭等症状。最后，l可因大出血，l吸入性肺炎或恶病质而死亡。

3.声门下癌11即位于声带平面以下，l环状软骨下缘以上部位的癌肿。声门下型喉癌少见，l因位置隐蔽，l早期症状不明显，l不易在常规喉镜检查中发现。当肿瘤发展到相当程度时，l可出现刺激性咳嗽、i声嘶、i咯血和呼吸困难等。

4.跨声门癌11是指原发于喉室的癌肿，l跨越两个解剖区域即声门上区及声门区，l癌组织在粘膜下浸润扩展，l以广泛浸润声门旁间隙为特征。该型癌肿尚有争议，lUICC组织亦尚未确认。由于肿瘤深在而隐蔽，l早期症状不明显，l当出现声嘶时，l常已先有声带固定，l而喉镜检查仍未能窥见肿瘤。其后随癌肿向声门旁间隙扩展，l浸润和破坏甲状软骨时，l可引起咽喉痛，l并可于患侧摸到甲状软骨隆起。

【检查】1应用间接喉镜、i硬管喉镜、i直接喉镜或纤维喉镜等仔细检查喉的各个部分。特别应注意会厌喉面、i前连合、i喉室及声门下区等比较隐蔽的部位。可见喉部有菜花样、i结节样或溃疡性新生物(图3-10-2)。应注意观察声带运动是否受限或固定。还要仔细触摸会厌前间隙是否饱满，l颈部有无肿大的淋巴结，l喉体是否增大，l颈前软组织和甲状腺有无肿块。

图3-10-211声带瘤

【诊断及鉴别诊断】1凡年龄超过40岁，l有声嘶或咽喉部不适、i异物感者均应用喉镜仔细检查以免漏诊。对可疑病变，l应在间接喉镜、i直接喉镜或纤维喉镜下进行活检，l确定诊断。喉部X线侧位片、i断层摄片、i喉部CT及MRI等检查有助于了解肿瘤的浸润范围。喉癌应与下列疾病相鉴别：i

1.喉结核11主要症状为喉痛和声嘶。喉镜检查见喉粘膜苍白水肿、i伴多个浅表溃疡，l病变多位于喉的后部。也可表现为会厌、i杓会厌襞广泛性水肿和浅表溃疡。胸部X线检查，l部分有进行性肺结核。痰的结核杆菌检查有助于鉴别诊断。但近年临床上发现不少喉结核者肺部检查为阴性。因此确诊仍依赖于活检。

2.喉乳头状瘤11主要表现为声嘶，l肿瘤可单发或多发，l乳头状，l淡红色或灰白色，l肉眼较难与喉癌鉴别，l须依靠活检确诊。

3.喉淀粉样变11系由于慢性炎症、i血液和淋巴循环障碍、i新陈代谢紊乱而引起的喉组织的淀粉样变。主要表现为声嘶。检查可见声带、i喉室或声门下区有暗红色肿块，l表面光滑。病理检查易于鉴别。

4.喉梅毒11有声嘶，l喉痛轻。喉镜检查病变多见于喉前部，l粘膜红肿，l常有隆起之梅毒结节和深溃疡，l愈合后瘢痕收缩粘连，l致喉畸形。血清学检查及喉部活检可确诊。

【治疗】1和其他恶性肿瘤一样，l喉癌的治疗手段包括手术、i放疗、i化疗及免疫治疗等，l目前多主张以手术为主的综合治疗。

1.手术治疗11为治疗喉癌的主要手段。其原则是在彻底切除肿瘤的前提下，l尽可能保留或重建喉的功能，l以提高病人的生存质量。喉癌的手术包括喉全切除术和各种喉部分切除术。近几十年来，l随着喉外科的发展和临床经验的积累，l喉部分切除术逐渐广泛地被采用。喉部分切除术的术式很多，l不同术式的选择主要根据肿瘤的部位、i范围以及患者的全身状况等因素而定。

喉癌常有颈淋巴结转移，l为此颈淋巴结清扫是喉癌手术的重要组成部分。特别是声门上型喉癌，l颈淋巴结转移率高达55％，lN₀病例的隐匿性转移率为38％。故除了对临床上触及颈淋巴结肿大的病例应行颈淋巴结清扫术外，l对N₀的声门上型喉癌，l应行分区性颈淋巴结清扫术(selectiveneck1dissection)。

2.放射治疗

(1)单纯放疗：i主要适用于：i①早期声带癌，l向前未侵及前连合，l向后未侵及声带突，l声带活动良好；②位于会厌游离缘，l比较局限的声门上型癌；③全身差，l不宜手术者；④晚期肿瘤，l不宜手术治疗的各期病例，l可采用姑息性放疗。

(2)术前放疗：i对病变范围较广，l波及喉咽且分化程度较差的肿瘤，l常采用放疗加手术的方式。术前放疗的目的是使肿瘤缩小，l癌细胞活力受到抑制，l更有利于彻底手术切除。

(3)术后放疗：i①原发肿瘤已侵至喉外或颈部软组织；②多个颈淋巴结转移或肿瘤已侵透淋巴结包膜；③手术切缘十分接近瘤缘(小于5mm)或病理证实切缘有肿瘤残留者可采用术后放疗。

3.化学治疗11喉癌中98％左右为鳞状细胞癌，l常对化疗不太敏感，l虽然近年来化疗有一定的进展，l但在喉癌的治疗中仍不能作为首选治疗方法。

4.生物治疗11近十几年来，l随着分子生物学、i细胞生物学、i肿瘤免疫学及遗传工程的发展，l使肿瘤生物治疗将可能成为肿瘤治疗的第四种方式。生物治疗主要包括：i生物反应调节和基因治疗。